1 EMBARAZO

2 EMBARAZO A partir del momento en que el óvulo es fecundado por un espermatozoide, comienzan a producirse, en el cuerpo de la mujer, una serie de cambios físicos y psíquicos importantes destinados a adaptarse a la nueva situación, y que continuarán durante los nueve meses siguientes.

3 DEFINICIÓN MEDICA: Es el estado fisiológico de la mujer comprendido desde el momento de la concepción hasta la expulsión del producto de concepción. (Vargas Alvarado) JURÍDICA: Lapso entre la concepción y el parto o aborto. (Diccionario Jurídico)

4 FECUNDACIÓN: Es la unión del espermatozoide con el óvulo, formándose el huevo.En unión del tercio medio y distal de la trompa de falopio.

5 La capacidad de una fecundación normal depende de:Adecuada estructura genital. Apropiada estimulación hormonal de los genitales. Integridad funcional de las áreas del SNC. Un ambiente psicológico que prepare la respuesta sexual.

6 EMBAZO INICIA CUANDO TERMINA LA IMPLANTACION IMPLANTACION = NIDACIONEl proceso que comienza cuando se adhiere el blastocisto a la pared posterior del fondo Utero 5-6to día despues de la fecundación Organización Mundial de la Salud (OMS) Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2007

7 CIGOTO O HUEVO: 0-4ss. EMBRION: 5 – 8 ss. FETO: >= 9ss.

8 Formula obstetrica Ga P b c d e G = gravidez P = paridada = Número total de embarazos P = paridad b = RN a término c = RN prematuros d = abortos e = Hijos vivos actualmente

9 EDAD GESTACIONAL Fecha de Ultima Regla Altura Uterina AU (cm) x 2/7

10 FECHA PROBABLE DE PARTORegla de Wahl Regla de Naegele Regla de Pinard

11 DIAGNOSTICO DE EMBARAZOExisten diferentes métodos: Método Clínico: De Presunción De Probabilidad De Certeza Por Imágenes Por Laboratorio.

12 1. METODO CLINICO SIGNOS Y SINTOMAS DE PRESUNCIÓN:Modificaciones pigmentarias: "Cloasma gravídico" "Línea Bruna" o línea obscura del abdomen. Cambio en las mamas: Crecimiento mamario Hiperpigmentación de la areola del pezón Aumento de peso Aumento de la temperatura basal corporal Pararexias o Antojos Nauseas, Vómitos, Ptialismo e Intolerancia Gástrica Polaquiuria Amenorrea

13 SIGNOS DE PROBABILIDAD: Amenorrea Signos Mamarios:Red venosa mamaria: congestión venosa mamaria Secreción de calostro. Presencia de Tubérculos de Montgomery Signos Uterinos: Forma del cuerpo uterino: piriforme 12ss esférico 16ss ovoideo Signo de Von Fernwald: reblandecimiento en área de implantación. Signo de Ladin: Reblandecimiento de cara anterior de útero. Signo de Mc Donald: Reblandecimiento en flexura de cuello y cuerpo uterino. Amenorrea primaria y secundaria Fisiologica: antes de la pubertad, durante el embarazo, lactancia, desp de menopausia

14 Aumento del volumen del útero:. Crece a razón de 4 cm por mesAumento del volumen del útero: Crece a razón de 4 cm por mes. >6-8ss: Maniobra bimanual >12ss: Palpación abdominal Extrapélvico a partir de las 12 ss.

15

16 Signo de Noble-Budin: Positivo 12ss fondo de saco ocupado.

17 Signos de Hegar: Hegar I: Reblandecimiento del istmo uterino Hegar II: Reblandecimiento del cuerpo uterino

18 Signos vulvovaginales: Signo de Chadwick Signo del peloteo positivo: 2da mitad del embarazo Delimitación del feto: 2da mitad del embarazo Movimientos fetales: referidos por la madre Primigrávidas: 22ss Multiparas: 18ss Contracciones de Braxton Hicks: 28ss. Palpables indoloras Pruebas de laboratorio positivas para embarazo: puede haber falsos positivos.

19 Latidos cardíacos fetales:SIGNOS DE CERTEZA: Latidos cardíacos fetales: Auscultación: 12-16ss (pinard) Ultrasonografía: 12ss (detector doppler) Ecocardiograma: 8ss Movimiento fetales: Clínicamente: 20ss Ecografía: 8ss Identificación del feto: ecografía Saco gestacional: 5-6ss Palpación fetal: cuando se palpa partes fetales, especialmente la cabeza. Soplo placentario: es producido por el paso de la sangre a través de la placenta y especialmente del cordón placentario.

20 DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESEcografía: Diagnostica embarazo Sexo del feto, después del cuarto mes de embarazo. Edad gestacional.

21 ALTURA UTERINA Utero 12 ss intrapelvico 16 ss en la mitad20 – 21 ss a cicatriz umbilical 28 ss en la mitad 38-40 ss apofisis

22 EVALUACION DEL FETO ACTITUD O HÁBITO FETAL: Flexión universalSITUACIÓN FETAL: Relación entre el eje longitudinal del ovoide fetal y eje longitudinal de la madre. S. Longitudinal S. Transversa S. Oblicua

23 FETO PRESENTACION FETAL: indica que parte del feto se ofrece al estrecho superior Cefálica Podálica Hombro POSICIÓN FETAL: relación entre una parte del ovoide y uno de los flancos maternos Derecha Izquierda

24 MANIOBRAS DE LEOPOLD Primera Maniobra Segunda Maniobra Fondo uterinoSituación y presentación Segunda Maniobra Flancos maternos Posición y actitud fetal

25 MANIOBRAS DE LEOPOLD Tercera Maniobra Cuarta Maniobra PresentaciónAltura de presentación Grado de deflexión Cuarta Maniobra Igual que anterior Polo encajado

26 hCG LH FSH TSH Tanta similitud entre las glicoproteínas hace necesario la utilización de anticuerpos muy específicos para evitar falsos positivos en las pruebas de laboratorio.

27 RATA DE AUMENTO 7 14 17 20 20.000 – 290.000 mUI 400 mUISe debe conocer que hay gran variabilidad individual, el margen de concentración de la HCG es grande. Sin embargo en el día 14 de la gestación, que viene a ser el primer día de la falla menstrual está en niveles mucho mayores de 25. Por lo tanto esta sensibildad es suficiente y se vitan falso positivos con sensibilidades mayores (10 o 15mUI) 30 mUI 15 mUI 7 14 17 20 7 a 10 semanas 15 a 40 semanas

28 INDICACIONES CLÍNICASCualitativa Cuantitativa

29 Cualitativa: INDICACIONES CLÍNICAS Diagnóstico precoz de embarazo.El saco embrionario es detectable por ecografía después de la semana 4 cuando la HCG es mayor de 1000 mUI/mL en todas la embarazadas normales. Mas sensible que la ecografía.

30 Valor Predictivo Negativo: Mayor del 95% Si la repetimos en 72 horas ¿ES CONFIABLE LA PRUEBA CUALITATIVA? Valor Predictivo Negativo: Mayor del 95% Si la repetimos en 72 horas Mayor del 99% Si sigue la amenorrea es mejor buscar otras causas diferentes a embarazo.

31 Cuantitativa: Embarazo ectópico Amenaza de aborto Enfermedad maternaINDICACIONES CLÍNICAS Cuantitativa: Embarazo ectópico Amenaza de aborto Enfermedad materna HCG entre y mUI con eco que reporta ausencia de saco gestacional es embarazo ectópico en un 905 de los casos. En las otras dos las determinaciones seriadas de HCG muestran una disminución o un aplanamiento en la rata de aumento. Nos sirve para tomar determinaciones inmediatas en cardiópatas o diabéticas por ejemplo.

32 Enfermedad trofoblástica. Predicción síndrome de Down.INDICACIONES CLÍNICAS CUANTITATIVA Cuantitativa: Aborto Enfermedad trofoblástica. Predicción síndrome de Down. Aborto descenso inmediato pero no total. E trofoblástica Mola hidatidiforme persistente o invasora local. Coriocarcinoma, Tumor del lecho placentario. S. Down Triple marcador: Bajan alfa feto y estriol y sube la HGG. Neo no trofoblástica sube pero puede ser poco no es un marcador tumoral para estas El coriocarcinoma puede estar en cualquier sitio de la llínea media como el cerébro y si es productor de HCG. Neoplasias no trofoblásticas © Departamento Médico PROLAB S.A

33 Parto normal Dos semanasINDICACIONES CLÍNICAS CUANTITATIVA Regresión de la β-hCG Días Promedio Aborto espontáneo 9 – Aborto Inducido – Cirugía ectópico – Parto normal Dos semanas © Departamento Médico PROLAB S.A

34 Buen método inmunológicoLA PRUEBA IDEAL Cualitativa Suero Buen método inmunológico Reactivo de calidad Procedimiento definido Entrenamiento QC estricto Técnica apropiada

35 No toda β-hGC positiva significa que habrá un nacimiento Pero es evidencia de Embarazo Hasta que se demuestre lo contrario

36 RML GINECO OBSTETRICO Nº 0000ADOLESCENTE ACUDE CON SU PADRE PARA RECONOCIMIENTO MEDICO LEGAL GINECOBSTETRICO. REFIERE SUCESOS SEXUALES EN EL AÑO 2007 DESDE JULIO A DICIEMBRE CON PERSONA CONOCIDA. REFIERE QUE DESPUES DE ESE PERIODO DEL AÑO 2007, EN FEBRERO DEL 2008 TIENE RELACIONES CON UN AMIGO JOSEPH. REFIERE ADEMAS QUE EL 03 DE MARZO DEL 2008 TIENE UNA SOLA RELACION SEXUAL CON SU ENAMORADO BRYAN. PRODUCTO DE ESOS SUCESOS SEXUALES SALE GESTANDO, PERO NO SABE EXACTAMENTE DE QUIEN ESTA GESTANDO.

37 MENARQUIA: 11 AÑOS. RC: DIAS POR 6X7 DIAS. FUR: DICIEMBRE DEL 2007. MAC: NO USAN FURSC: CON SU ENAMORADO BRYAN. FURSCN: REFIERE CON LA PRIMERA PERSONA EN EL AÑO 2007. G1, P0000.

38 EXAMEN GINECOLOGICO: MAMAS: GRANDES HIPERPIGMENTACION ALVEOLAR, NO SECRECIONES. GENITALES EXTERNOS: DE ACUERDO A EDAD. VAGINA: CON ABUNDANTE LEUCORREA AMARILLENTA. CÉRVIX: ERITROPLASIA PERIORIFICIAL, CERRADO. UTERO: AUMENTADO DE TAMAÑO. ANEXOS: NO PALPABLES. FONDO DE SACO: LIBRES.

39 CONCLUSIONES: PARA PODER PRONUNCIARNOS A CERCA DE LA EDAD GESTACIONA SE REQUIERE: 1.- ECOGRAFIA PELVICA ACTUALIZADA. 2.- DOSAJE CUANTITATIVO DE BETA - HCG.

40 RML GINECO-OBSTETRICO Nº ZZZZZMENARQUIA: 16 AÑOS. RC: 03/30 DÍAS, REGULAR. FUR: 15/02/08 X 03 DÍAS, NORMAL. IRS: 19 AÑOS. MAC: NO USA. G3 P G3: ACTUAL, MOTIVO DE LA PRESENTE INVESTIGACIÓN. EDAD APROXIMADA: 29 AÑOS.

41 AL EXAMEN CLÍNICO PREFERENCIAL:PIEL Y ANEXOS: PRESENTA 02 SIGNOS DE PUNTURA, CON EQUÍMOSIS ADYACENTE, UBICADOS EN LA REGIÓN DE LA FLEXIÓN ANTERIOR DEL CODO IZQUIERDO. MAMAS: TURGENTES, AUMENTADAS DE VOLUMEN, CON HIPERPIGMENTACIÓN AREOLAR E HIPERTROFIA DE TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY, SECRETANTES A LA PRESIÓN DIGITAL. APARATO DIGESTIVO: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOGASTRIO, RHA PRESENTES.

42 AL EXAMEN GINECOLÓGICO:EN POSICIÓN GINECOLÓGICA: GE Y BUS: CON "SANGRADO VIVO" EN POCA CANTIDAD. PRESENTA CARÚNCULAS MIRTIFORMES Y CICATRIZ DE EPISIORRAFÍA MEDIO LATERAL DERECHA, ANTIGUA. PRESENTA SIGNOS DE PARTO VAGINAL ANTIGUO. AL TACTO VAGINAL: VAGINA: CORTA, AMPLIA, ELÁSTICA. CÉRVIX: POSTERIOR, CORTO, DE CONSISTENCIA DISMINUÍDA, ORIFICIO CERVICAL EXTERNO TRANSVERSAL, PERMEABLE 1/2 PULPEJO DE DEDO, DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN. ÚTERO: ANTERVERSOFLEXO, LIGERAMENTE AUMENTADO DE TAMAÑO, DE MÁS O MENOS 8 CMTS. DE DM, DE CONSISTENCIA DISMINUÍDA, DOLOROSO A LA PALPACIÓN BIMANUAL. FONDOS DE SACO: LIBRES. ANEXOS: DOLOROSOS.

43 AL EXAMEN DE INTEGRIDAD FÍSICA:A LA ESPECULOSCOPÍA VAGINAL: VAGINA: CORTA, AMPLIA, ELÁSTICA, CON "SANGRADO VIVO EN POCA CANTIDAD". CÉRVIX: POSTERIOR, CORTO, ORIFICIO CERVICAL EXTERNO TRANSVERSAL, DE MÁS O MENOS 1.2 CMTS. DE LONGITUD, ENTREABIERTO, CON PRESENCIA DE SANGRADO ROJO VIVO, NO SE APRECIAN SIGNOS DE PINZAMIENTO. AL EXAMEN DE INTEGRIDAD FÍSICA: NO PRESENTA HUELLAS DE LESIONES TRAUMÁTICAS RECIENTES.

44 CONCLUSIONES: EDAD APROXIMADA: 29 AÑOS.PRESENTA SIGNOS DE PARTO VAGINAL ANTIGUO. NO PRESENTA HUELLAS DE LESIONES TRAUMÁTICAS RECIENTES. GINECOLÓGICAMENTE PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE "ABORTO INCOMPLETO" DE CAUSA A DETERMINAR. PARA PODER PRONUNCIARNOS AL RESPECTO, REQUERIMOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA DE LA PACIENTE, DEL NOSOCOMIO EN EL QUE SERÁ ATENDIDA.

45 RML GINECO-OBSTETRICO Nº YYYYYLA PERSONA CANSAYA QUISPE MARY LUZ IDENTIFICADA CON DNI Nº , ACUDE PARA EL EXAMEN DE ESTADO DE GESTACION. REFIERE MALTRATO POR CONVIVIENTE, EN VARIAS OPORTUNIDADES. MENARQUIA: 15 AÑOS REGIMEN CATAMENIAL: 4DIAS/ REGULAR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: PRIMERA RELACION SEXUAL: NOVIEMBRE DEL 2007 METODO ANTICONCEPTIVO: NIEGA FORMULA GESTACIONAL: G1P0000

46 EXAMEN GINECO - OBSTETRICO:CLOASMA GRAVIDICO MAMAS: HIPERPIGMENTACION BILATERAL DE PEZONES, PRESENCIA DE TUBERCULOS DE MONTGOMERY, ESCASA SECRECION BLANQUECINA A LA DIGITOPRESION ABDOMEN: LINEA BRUNA INFRAUMBILICAL, SE PALPA UTERO A 2CM POR DEBAJO DE LA CICATRIZ UMBILICAL.

47 EXAMEN DE INTEGRIDAD SEXUAL:EN POSICIÓN GINECOLOGICA: - HIMEN: PRESENTA DESGARRO INCOMPLETO ANTIGUO A HORAS III, Y DESGARRO COMPLETO ANTIGUO CON DESGASTE DE "HORAS VI" A "HORAS VIII", ANTIGUOS. PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACION ANTIGUA. AL TACTO VAGINAL: -GENITALES EXTERNOS Y BUS: HIPERPIGMENTADOS -VAGINA AMPLIA ELASTICA, PROFUNDA. -CERVIX: POSTERIOR, DISMINUIDO DE CONSISTENCIA, ORIFICIO CERVICAL EXTERNO BLANDO CERRADO. -UTERO: AUMENTADO DE TAMAÑO Y DE CONSISTENCIA, DE 14 CM A LA MANIOBRA BIMANUAL DE SUPERFICIE REGULAR, NO DOLOROSO. -FONDOS DE SACO: OCUPADO POR CRECIMIENTO UTERINO, ANEXOS DE CARACTERES NORMALES.

48 EN POSICION GENUPECTORAL: -ANO: HIPOTONICO, BORRAMIENTO DE PLIEGUES PERIANALES, CICATRIZ HIPERCROMICA LINEAL ANCHA HORAS VI. PRESENTA SIGNOS DE COITO CONTRANATURA ANTIGUO EXAMEN DE INTEGRIDAD FISICA: EQUIMOSIS VIOLACEA DE 3X3CM EN RODILLA IZQUIERDA. OCASIONADO POR AGENTE CONTUNDENTE DURO.

49 CONCLUSIONES: 1.- PRESENTA SIGNOS DE DESFLORACION ANTIGUA2.- PRESENTA SIGNOS DE COITO CONTRANATURA ANTIGUO 3.- GESTACION ACTIVA DE 20,6 SEMANAS POR FUR Y 19 SEMANAS POR ALTURA UTERINA. 4.- NO PRESENTA HUELLAS DE LESIONES TRAUMATICAS RECIENTES. 5.- NO REQUIERE INCAPACIDAD MEDICO-LEGAL