1 Emergencias Quirúrgicas Abdominales
2 Abdomen Agudo en la edad Pediátrica Diagnosticar un dolor abdominal pediátrico requiere de vasto conocimiento medico, experiencia, sospecha y hasta cierto punto, es un trabajo detectivesco. Va a ser de gran ayuda que el medico de emergencia desarrolle un diagnostico diferencial basado en la edad del paciente, ya que muchas de las condiciones gastrointestinales tienen unas edades donde mayormente se presentan. De esta manera podrá establecerse un tratamiento efectivo, rápido y adecuado. Se define como abdomen agudo (AA) la situación clínica con síntomas abdominales agudos que sugiere enfermedad que pone en peligro la vida del paciente. Las causas de AA pueden clasificarse según la edad del paciente o en función al cuadro sindrómico al que dan lugar. El diagnostico se basara en una correcta anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias. La apendicitis es la causa más frecuente de AA quirúrgico en la edad pediátrica. Los accidentes son la causa más frecuente de mortalidad entre 1 a 18 años. Los traumatismos abdominales son la segunda causa de muerte por accidentes.
3 ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Según la edad: Recién nacido, lactante, preescolar, escolar y adolescente. En función al cuadro sindromico: Obstructivo, irritativo-infeccioso, traumático y ginecológico agudo.
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5 Orientación diagnostica Aspectos fundamentales de la anamnesis: Valoración del dolor, presencia de fiebre, vómitos y sus características, ritmo intestinal. En niñas menarquia y última regla. Antecedentes patológicos de interés y toma de medicamentos. La exploración debe ser completa: ORL, cardiopulmonar y abdominal, exploración de orificios herniarios y genitales. TACTO RECTAL. Pruebas complementarias Dos tipos: de laboratorio y de imagen. En ambos casos emplearemos unas de rutina y otras específicas orientadas a determinados diagnostico.
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9 PRESENTACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO El primer paso en la evaluación y tratamiento de un paciente con una posible emergencia quirúrgica es la reanimación. La pérdida de líquidos puede ser por sangrado masivo y obstrucción intestinal, mientras que el enorme tercer espacio puede ocurrir a partir de perforación e isquemia. La elección de la reposición de líquidos depende del lugar donde se produce la pérdida, pero al principio de la reanimación debe ser isotónica, utilizando lactato de Ringer o solución salina normal. DIAGNÓSTICO. Una vez iniciada la reanimación los estudios diferenciales diagnósticos pueden comenzar. La edad es un factor clave para determinar el origen del probable problema encontrado. El sangrado se aprecia mediante endoscopía superior o inferior, o radionucleótidos. La posible obstrucción o perforación se evalúa por medio de una placa radiográfica simple. En algunos casos puede ser útil realizar estudios con contraste. Ultrasonido: ayuda en el diagnóstico de algunas enfermedades obstructivas donde puede estar involucrada una masa-intususcepción. Tomografía computarizada: muestra problemas como la invaginación y quistes entéricos que causan obstrucción.
10 CONDICIONES ESPECIFICAS PERFORACIÓN GÁSTRICA NEONATAL Puede ser espontánea, isquémica o traumática. El trauma por sonda es una causa frecuente de perforación iatrogénica, especialmente en prematuros. Otras causas de perforación iatrogénica: barotrauma de la ventilación máscara-bolsa y otras formas de ventilación positiva. Pacientes con fístula traqueoesofágica corren riesgo de perforación. Perforación isquémica: en asfixia al nacer, sepsis o NEC. Perforación espontánea: sin causa obvia, RN sin antecedentes traumáticos o isquémicos; algunos son prematuros, otros simplemente pequeños para la edad gestacional. PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Síntomas iniciales: mala alimentación, letargo y distensión abdominal. El examen abdominal puede mostrar solo un modesto grado de sensibilidad. La radiografía simple de abdomen suele mostrar neumoperitoneo masivo.
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13 TRATAMIENTO Descompresión inmediata del estómago con sonda. Medidas de reanimación y antibióticos. Tratamiento quirúrgico de urgencia. Las perforaciones traumáticas y espontáneas responden bien solamente con la reparación primaria. Las perforaciones isquémicas requieren desbridamiento y resección de los tejidos desvitalizados.
14 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL La ECN es la urgencia vital digestiva más frecuente en el período neonatal. Se caracteriza por diversos grados de necrosis de la mucosa o de la pared intestinal. La incidencia y la tasa de mortalidad aumentan a medida que disminuyen el peso al nacer y la edad gestacional. Ileon distal y colon proximal son los segmentos más afectados. La necrosis progresa a perforación, peritonitis, sepsis y muerte. ETIOPATOGENIA Prematuridad y alimentación enteral con fórmula-únicos factores evidentemente asociados a ECN. 90% son prematuros. 90% han recibido alimentación con fórmula previo a la presentación de la enfermedad. Otros factores implicados: Asfixia perinatal, poliglobulia, PCA, hipotensión arterial, indometacina, bloqueadores de receptores H2, cateterización de vasos umbilicales.
15 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL Aunque ECN es una enfermedad multifactorial que se asocia principalmente a inmadurez intestinal, el concepto de “factores de riesgo” es controvertido. La triada isquemia intestinal (lesión), alimentación enteral (sustrato metabólico) y translocación bacteriana se ha relacionado clásicamente con ECN. Prematuridad es el principal factor de riesgo. Patogenia: Probable interacción entre perdida de integridad de la mucosa secundaria a una serie de factores (isquemia, infección, inflamación) y respuesta individual del huésped (circulatoria, inmunológica, inflamatoria). La necrosis con coagulación es el hallazgo histológico característico. Acción de un microorganismo infeccioso: Se aíslan con frecuencia Escherichia coli, Klebsiella, Clostridium perfringens, Staphylococcus epidermidis y astrovirus, norovirus y rotavirus. Sin embargo en la mayoría de casos no se identifica ningún microorganismo. INCIDENCIA 1-5% de ingresos en las UCIN. Incidencia global: 0.5 -5% de nacidos vivos. 7% en niños con muy bajo peso al nacer.
16 Manifestaciones clínicas Síntomas y signos variados. Comienzo insidioso, o repentino y catastrófico. Suele empezar durante las 2-3 primeras semanas de vida. Incluso a los 3 meses en los neonatos con MBPN. Las primeras manifestaciones pueden ser inespecíficas como letargia y temperatura inestable, o relacionadas con la anatomía patológica GI: distensión abdominal y retención gástrica. 25% de pacientes presenta sangre macroscópica en las heces. Signos inespecíficos hacen sospechar una sepsis. El cuadro clínico oscila desde las formas leves (resultado positivo en la prueba de sangre en heces) hasta graves (perforación intestinal y peritonitis, SIRS, shock y muerte).
17 Diagnóstico Por las manifestaciones clínicas (estadíos de Bell). Las manifestaciones radiológicas: Neumatosis intestinal, gas portal son las más características. Una imagen de asa fija, distensión intestinal por aire, desaparición del aire intestinal, ascitis y edema de pared intestinal son signos frecuentes pero menos específicos. Ningún parámetro de laboratorio es específico. Leucopenia, neutropenia, presencia de formas inmaduras, trombocitopenia, acidosis metabólica e hiponatremia son signos de gravedad.
18 Enterocolitis Necrotizante Neonatal
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20 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL
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22 TRATAMIENTO MÉDICO. 40-50% de casos evolucionarán de manera favorable con tratamiento médico. Medidas de soporte y prevención de nuevas lesiones: Supresión de la alimentación y administración de líquidos endovenosos. Sonda gástrica abierta. Obtención de muestras para cultivos. Tratamiento antibiótico de amplio espectro. Cubrir anaerobios en caso de neumoperitoneo. Prestar atención especial al estado respiratorio, perfil de coagulación y estado acidobásico y electrolítico. Retirar catéteres umbilicales si los hubiere. Ventilación asistida en caso de apnea o si la distensión produce hipoxia e hipercapnea. Hemoderivados. Soporte cardiovascular con líquidos e inotrópicos o ambos. Monitoreo mediante valoraciones físicas frecuentes, radiografías secuenciales, y determinación seriada del perfil hematológico, electrolítico y del equilibrio acidobásico.
23 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DRENAJE PERITONEAL. Laparotomía con resección y anastomosis termino-terminal o colo/enterostomía. INDICACIONES DE CIRUGÍA: Evidencia de perforación en las radiografías (neumoperitoneo). Paracentesis positiva (heces o microorganismos detectados con la tinción Gram). El fracaso del tratamiento médico, la existencia de un asa intestinal fija en las Rx, la aparición de eritema en la pared abdominal, o la palpación de una masa son indicaciones relativas de una laparotomía exploratoria. El momento óptimo para la cirugía es cuando se ha desarrollado la necrosis intestinal, pero antes que se produzcan la perforación y la peritonitis. PRONÓSTICO 20-40% de pacientes que tienen neumatosis intestinal en el momento de Dx no responden al tratamiento médico, y 10-30% de estos fallece. Complicaciones posoperatorias precoces: Infección y dehiscencia de herida, problemas con el estoma (prolapso, necrosis). 10% de pacientes tratados médica o quirúrgicamente desarrolla complicaciones tardías como estenosis intestinal. Síndrome de intestino corto después de resección intestinal masiva 9%.
24 MALROTACIÓN Etiología y fisiopatología a.La malrotación, o anomalía de la rotación y la fijación intestinal normales durante el desarrollo, predispone al lactante a la obstrucción intestinal y a otras urgencias quirúrgicas. b.La obstrucción en el lactante se debe a la compresión de la segunda porción del duodeno por las bandas de Ladd.
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26 MANIFESTACIONES CLÍNICAS a.Dolor abdominal crónico, náuseas y vómitos intermitentes, que indican un vólvulo intermitente o una obstrucción parcial. b.El vólvulo del intestino medio es una de las urgencias más graves en RN o lactantes; un retraso en el diagnostico puede causar la pérdida de todo el intestino medio. c.Se manifiesta por instauración súbita de vómitos biliosos que pueden volverse sanguinolentos (necrosis intestinal). d.Son infrecuentes la distensión y la hipersensibilidad dolorosa del abdomen. e.Datos de laboratorio y radiológicos f.Las radiografías simples pueden mostrar una cavidad abdominal sin gas o dilatación intestinal. g.El transito gastroduodenal permite establecer el diagnóstico definitivo.
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28 TRATAMIENTO En caso de shock o de una indicación clara para la exploración, se difieren los estudios con contraste y se lleva de inmediato al paciente al quirófano para efectuar una laparotomía. Los objetivos de la intervención quirúrgica son: Rotación del intestino en sentido antihorario para reducir el vólvulo. Incisión de las bandas de Ladd (pliegues peritoneales que fijan el colon ascendente al duodeno). Ensanchamiento del mesenterio para disminuir el riesgo de recidiva del vólvulo. Es necesaria la apendicectomía dada la ubicación anómala del apéndice en el hipocondrio izquierdo después de la reducción.
29 ESTENOSIS PILÓRICA HIPERTRÓFICA Es una patología adquirida producto del engrosamiento del músculo pilórico. Incidencia: 0.36-3.96 por 1000 nacidos vivos. Ocurre mayormente en bebes varones primogénitos. 3 – 6 semanas de nacido. Predomina en el sexo masculino 4:1. Manifestaciones: Vomito progresivo, no bilioso postpandrial en proyectil. Deshidratación significativa. Hipoglicemia en casos severos. Alcalosis metabólica hipocloremica e hipokalemica. Ictericia.
30 ESTENOSIS PILORICA Diagnostico: El examen físico suele revelar deshidratación significativa. Reptaciones en epigastrio. Palpación de la oliva pilorica. (97% de precisión). US: si examen fisico es indeterminado. Mide la longitud pilórica >17 mm o un espesor de la capa muscular >4 mm (VPP de 90%). Upper GI series: string sign. Tratamiento: hidratación agresiva, reemplazo de electrolitos, consulta quirúrgica temprana y piloromiotomia
31 Piloromiotomía ( Fredet-Ramsted)
32 HERNIA INGUINAL INCARCERADA Es una hernia que no se reduce de forma espontanea. Es la complicación más frecuente de la hernia inguinal. Frecuente en el primer año de vida. Manifestaciones clínicas: Masa palpable, dolor inguinal. Náuseas, vómitos o diarrea. Distensión abdominal. Signos peritoneales: hipersensibilidad abdominal dolorosa, signo de rebote, defensa. Indispensable distinguir de un hidrocele del cordón espermático.
33 Hernia Incarcerada Laboratorio y Radiología: no contributorios. Tratamiento: Reducción manual Técnica de reducción: sedación y analgesia adecuada, posición Trendelenburg, inmovilización del orificio de la hernia y presión gradual en la masa incarcerada para reducir el edema del cordón y lograr la reducción final.. Reparación quirúrgica de la hernia 24 a 48 horas después. Complicaciones y consideraciones especiales: Intervención quirúrgica de urgencia cuando no se puede reducir la hernia o cuando hay datos de obstrucción intestinal persistente o de intestino no viable después de la reducción. Infarto hemorrágico del testículo. Las hernias incarceradas de las niñas siempre son hernias por deslizamiento que contienen el ovario y la trompa de Falopio.
34 Intusucepción Invaginación longitudinal del intestino sobre si mismo cerca de la válvula ileocecal, secundaria a un punto desencadenante (p.ej. Pólipo, placa de Peyer, divertículo). Incidencia es mayor entre los 3 meses a 3 años con un pico de 6 a 18 meses. Manifestaciones: Triada típica: Dolor abdominal tipo cólico ( que alterna con períodos de letargo), masa abdominal “en forma de salchicha” y deposiciones de aspecto de mermelada de grosella. El tacto rectal bimanual es el mejor método para la palpación de la masa.
35 Intusucepción Diagnóstico: Datos clínicos. Radiografía simple de abdomen. Enema con contraste hidrosoluble o neumático para confirmar el diagnóstico y tratar el problema. US: Imagen de “lesión en diana” en el plano transversal y “seudoriñón” en el plano longitudinal. Tratamiento: Los enemas con aire o bario son utilizados como primera línea de tratamiento. En niños que no se ha logrado reducción radiográfica o que presentan acidosis profunda pueden tener isquemia intestinal y se justifica proceder con la exploración quirúrgica.
36 Intusucepción
37 ADHERENCIAS Definiciones y patogénesis La causa más común de obstrucción intestinal en niños mayores es por cirugía previa. Estas son bandas fibrosas de tejido cicatricial que pueden bloquear las asas intestinales adyacentes por compresión, o puede servir como un punto de anclaje anormal que causa la tracción o torsión intestinal. Manifestaciones clínicas Síntomas y signos que corresponden a obstrucción intestinal. Diagnóstico Las radiografías simples son muy evidentes, con asas intestinales dilatadas y niveles de aire líquido por encima de la obstrucción. TRATAMIENTO Algunas adherencias solo causan obstrucción intestinal parcial y las medidas conservadoras pueden ser suficientes. Descompresión con sonda, líquidos intravenosos y el reposo intestinal pueden resolver la situación. Los signos o síntomas como letargo y acidosis pueden indicar isquemia y la intervención quirúrgica se hace urgente.
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39 APENDICITIS Inflamación del apéndice que suele ser secundaria a obstrucción de la luz apendicular. Si no se diagnostica evoluciona rápidamente a perforación y peritonitis. La incidencia pico está entre 10 y 12 años. Puede ser visto en niños < 2 anos. La razón de perforación es alta debido a la dificultad de hacer el diagnostico. Manifestaciones: Dolor periumbilical con radiación al cuadrante inferior derecho. Fiebre y sensación de malestar. Vómito y anorexia. La temperatura puede estar normal. Hipersensibilidad dolorosa en un punto constante y delimitado ( Punto de McBurney ). Otros signo físicos son: Signo de Blumberg, signo de Rovsing, signo del psoas, signo del obturador, signo de Alario.
40 APENDICITIS Datos de laboratorio y radiológicos: Hemograma completo: leucocitosis con desviación izquierda. Puede ser normal. Radiografía: puede observarse un fecalito calcificado. US: apéndice tubular no comprimible mayor de 6 mm. TC: apéndice aumentado de tamaño y estrías por infiltración de la grasa adyacente. Tratamiento: Hidratación. Antibióticos: protección contra anaerobios y gramnegativos. Quirúrgico: Apendicectomía abierta o laparoscópica.
41 DIVERTÍCULO DE MECKEL Anomalía mas frecuente del tubo digestivo causada por la falta de regresión del conducto onfalomesenterico. Regla de los 2: Incidencia del 2%. Hay 2 tipos de mucosa heterotópica (gástrica y pancreática). Se sitúa a 2 pies (66 cm) de la válvula ileocecal. Suele presentarse hacia los 2 años de edad. Manifestaciones: Hemorragia digestiva baja indolora. Obstrucción intestinal. Diverticulitis. El diagnóstico se establece mediante radiografía lateral con contraste, ecografía umbilical o gammagrafía con Tc-99m. E tratamiento de elección es la resección quirúrgica del divertículo de Meckel sintomático.