1 en el niño. Uso de probióticosNuevas evidencias en el manejo clínico de la diarrea aguda en el niño. Uso de probióticos En la siguiente charla vamos a revisar los aspectos más relevantes del manejo clínico de la diarrea aguda y analizaremos la utilidad de los probióticos como tratamiento de la misma, tomando como referencia la Guía Española para el manejo de esta patología publicada en el año 2010 y promovida por la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, así como otras Guías recientes que pueden ser de utilidad en nuestro entorno, como la Europea.

2 Diarrea aguda o Gastroenteritis agudaInflamación de la mucosa gástrica e intestinal Disminución de la consistencia de las deposiciones (blandas o líquidas) y/o incremento en la frecuencia de las evacuaciones (habitualmente > 3 en 24 horas) con o sin fiebre y vómitos En general la diarrea es una inflamación gastrointestinal aguda (gastroenteritis aguda o GEA) producida en la mayoría de los casos por un microorganismo infeccioso. Se manifiesta por un cuadro agudo de diarrea (disminución de la consistencia de las deposiciones y/o aumento en su número), con o sin signos y síntomas acompañantes como náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. Para su diagnóstico es más importante la consistencia que el número de las deposiciones a pesar de que, en general, la definición más utilizada ha sido la relacionada con el número de las mismas. Se trata de un un proceso autolimitado que suele durar menos de 7 días y nunca más de 14 días. 2

3 Pérdida de la capacidad absortiva del colonEvacuación diaria de heces Capacidad máxima de absorción del colon (g) DIARREA En realidad podemos definirla como aquella situación en que el intestino y especialmente el colon, pierde la capacidad para absorber la mayoría de liquido producido/secretado en el intestino. NORMAL Carga colónica de agua 3

4 Diarrea aguda: epidemiologíaSigue siendo un problema en pediatría En Europa Niños < 3 años  de 0,5 a 1,9 episodios diarrea/año En España 1 de cada 4 niños  Asistencia hospitalaria por GEA casos / año 1 de cada niños  Ingreso hospitalario por GEA ingresos: 8,5 mill € / año La diarrea aguda sigue siendo un problema importante sobre todo en pediatría. En Europa se calcula que los niños de menos de 3 años, sufren entre 0,5-1,9 episodios de diarrea al año. En España 1 de cada 4 niños necesita asistencia hospitalaria por diarrea y 1 de cada ingreso hospitalario. Teniendo en cuenta las características de los pacientes a los que más afecta, los niños, es preciso un tratamiento adecuado para evitar complicaciones. Hay que efectuar un abordaje adecuado para evitar complicaciones An Pediatr (Barc) 2008

5 Principales patógenos según la edadEtiología Causa infecciosa (80%) Causa no infecciosa (20%) Viral 60% : Rotavirus, Adenovirus Bacteriana 30% : Salmonella, Campylobacter Principales patógenos según la edad <1 año 1-4 años > 5 años Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Campylobacter Yersinia En España, los principales agentes etiológicos en niños menores de 5 años son los virus; el más importante es rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. Rotavirus es también la primera causa de gastroenteritis de origen nosocomial. Entre las bacterias, Campylobacter jejuni es en la actualidad el enteropatógeno más frecuente, seguido por Salmonella spp. Los parásitos (Giardia Lamblia, Cryptosporidium parvum) constituyen una causa infrecuente de diarrea en niños sanos. En un estudio clínico realizado en Valencia, basado en una población de asistencia primaria, la incidencia global de gastroenteritis aguda en niños menores de 5 años durante un año fue de 138/1.000, y la de rotavirus fue de 15/1.000 en niños menores de 5 años. En los menores de un año, la incidencia de gastroenteritis por rotavirus fue de 31/ Las tasa de incidencia de diarrea en pacientes pediátricos es consistentemente mayor en los niños con edades comprendidas entre 6 y 11 meses y entre 12 y 23 meses que en cualquier otro grupo de edad. La GEA ocurre con más frecuencia entre octubre y mayo, con un pico de incidencia entre enero y marzo. La mayoría de los casos se deben a infecciones víricas, con el rotavirus y norovirus como los agentes más comunes El pico de incidencia de rotavirus se sitúa entre enero y marzo. Los parásitos son una causa poco frecuente de diarrea aguda en niños sanos. Los parásitos que con más frecuencia causan diarrea en los niños inmunodeprimidos o en los niños de los países en vías de desarrollo son Cryptosporidium y Giardia, y la diarrea tiende a ser crónica en ambos casos. Guarino A., et al. Journal of Pediatric gastroenterology and Nutrition, 2008; 46: S81-S184 Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010

6 Valoración clínica Bacteriana VíricaEl diagnóstico de la GEA es clínico Algunos síntomas y/o características pueden sugerir la etiología vírica o bacteriana: La valoración más infalible para determinar la gravedad e instaurar el tratamiento más específico es el grado de deshidratación. La complicación principal y casi exclusiva es la deshidratación. Bacteriana Vírica Fiebre elevada (> 40ºC) Sangre en heces Dolor abdominal Verano Vómitos Sintomatología respiratoria Invierno La mayoría de las GEA pediátricas son autolimitadas y su diagnóstico es clínico, basándose en el aumento del número de deposiciones, su consistencia disminuida, pudiendo contener sangre y moco. Algunos síntomas y/o características pueden sugerir una mayor probabilidad de etiología vírica o bacteriana. Así, la aparición del cuadro en época estival, la presencia de fiebre elevada, sangre en heces, dolor abdominal intenso o manifestaciones neurológicas sugieren una etiología bacteriana mientras que la presencia de vómitos intensos o de sintomatología respiratoria apuntan hacia una mayor probabilidad de etiología vírica. La complicación más importante es la deshidratación aguda (especialmente en el lactante), por lo tanto, esta situación clínica o el riesgo de desarrollarla debe ser el principal objetivo a la hora de valorar clínicamente a un paciente con esta patología. Guarino A., et al. Journal of Pediatric gastroenterology and Nutrition, 2008; 46: S81-S184 Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010

7 Complicaciones: deshidrataciónUna valoración imprecisa del grado de deshidratación puede producir un retraso en la administración de un tratamiento urgente o favorecer el exceso de tratamiento. Valoración clínica del estado de deshidratación del niño Elasticidad cutánea Relleno capilar > 2 seg Estado general Ausencia de lágrimas Respiración alterada Mucosas secas Ojos hundidos Pulso alterado Taquicardia (>150 latidos/min) Diuresis disminuida Mejores signos clínicos para evaluar la deshidratación Deshidratación mínima o ausente (pérdida de peso < 3%) 3 hallazgos Deshidratación leve o moderada (pérdida de peso 3-9 %) 3-6 hallazgos Deshidratación grave (pérdida de peso > 9%) > 6 hallazgos Como se ha comentado en la diapositiva anterior, la complicación más importante de la diarrea aguda, y prácticamente exclusiva es la deshidratación. Las pruebas clínicas para la deshidratación son imprecisas pero su valoración es de vital importancia. Por ello es importante tener en cuenta que los tres mejores signos individuales de la exploración para la valoración de la deshidratación son: la prolongación del relleno capilar, la turgencia anormal de la piel y la respiración anormal. Según la intensidad, la deshidratación puede clasificarse en mínima o ausente (pérdidas de peso < 3%), leve o moderada (pérdida de peso de 3-9%) o grave (pérdida de peso > 9%). Guarino A., et al. Journal of Pediatric gastroenterology and Nutrition, 2008; 46: S81-S184 Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010 Gorelick MH., et al. Pediatrics, 1997; 99 (5): E6

8 Identificar al niño deshidratado

9 Identificar al niño deshidratado

11 Identificar al niño deshidratado

12 Preguntas que nos hacemos:Tratamiento Preguntas que nos hacemos: ¿Debemos rehidratar? Rehidratación ¿Qué importancia tiene la deshidratación? Alimentación ¿Debemos interrumpirla? ¿Cuándo debemos reiniciarla? 3. Hospitalización ¿Cuándo debemos indicarla? En el tratamiento de la diarrea aguda existen algunas cuestiones que resultan de capital importancia para un manejo clínico adecuado como, la importancia de la rehidratación oral, la alimentación, la necesidad o no de uso de medicamentos y en que casos una diarrea aguda puede requerir hospitalización. A lo largo de esta presentación intentaremos dar respuesta a estas preguntas. 4. Medicamentos ¿Es preciso tratamientos farmacológicos? ¿Son útiles los probióticos?

13 Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010Tratamiento Para dar respuesta a estas cuestiones y obtener un consenso en el manejo clínico de la GEA en el niño: Guía de Práctica Clínica: Gastroenteritis aguda en la infancia SEGNHP/SEIP, 2010. Para dar respuesta a estas cuestiones y obtener un consenso en el manejo clínico de la GEA en España, en el año 2010, la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGNHP) y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (SEIP) han publicado una guía sobre el manejo clínico de la GEA en el niño. El objetivo principal de esta publicación ha sido unificar criterios a nivel nacional en las recomendaciones terapéuticas de la GEA, otorgando grados de recomendación en función de la evidencia científica disponible. Este documento nos va a servir de guía práctica a lo largo de toda la presentación. Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010

14 La Rehidratación oral es la Piedra Angular del tratamientoExcepto si: Recomendaciones para el ingreso hospitalario y rehidratación IV: Deshidratación grave (Pérdida de peso > 9%) Vómitos incoercibles o biliosos Grandes pérdidas fecales (> 10 ml/kg/h) Cuadros clínicos potencialmente quirúrgicos Fracaso previo de la rehidratación oral Niños de riesgo (<3m, inmunodeprimidos, etc) Afectación hemodinámica Alteraciones neurológicas Tanto la Guía Europea como la Española coinciden en que la rehidratación oral es la clave del tratamiento y debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. De todos modos existen algunas situaciones clínicas de mayor gravedad en las que se recomienda el ingreso hospitalario y la rehidratación intravenosa (IV) como son: Las deshidrataciones graves, en las que la pérdida de peso es superior al 9% o existe alteración hemodinámica o neurológica. Ante la presencia de vómitos incoercibles o biliosos que impidan la rehidratación oral. Ante pérdidas fecales importantes Ante la sospecha de cuadros clínicos en los que exista la sospecha de tratamiento potencialmente quirúrgico. Cuando la rehidratación oral no haya sido efectiva. Guarino A., et al. Journal of Pediatric gastroenterology and Nutrition, 2008; 46: S81-S184 Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010 14

15 Rehidratación oral y alimentaciónRitmo de administración: Sin signos de deshidratación evidente 10 ml/kg por deposición líquida o vómito (reposición pérdidas mantenidas) Signos deshidratación Leve (pérdida de peso < 3%)  ml/kg durante 4 h + pérdida Moderada (pérdida de peso 3-9%)  ml/kg durante 4 h + pérdidas (reposición déficit + pérdidas mantenidas) Alimentación: Niños no deshidratados La alimentación debe ser la habitual en niños con GEA no deshidratados. Signos deshidratación En niños deshidratados la alimentación debe reiniciarse antes de las 6 h tras el inicio de la rehidratación. La rehidratación oral tendrá ritmos de administración distintos según sea la situación clínica del paciente. La diapositiva superior recoge las recomendaciones. Tal y como señala la Guía GEA Española diferentes estudios indican que la alimentación habitual de los niños con GEA debe mantenerse en el caso que el niño no esté deshidratado. Si los estuviera, debe reiniciarse la alimentación no más allá de las 6 horas tras el inicio de la rehidratación. Guarino A., et al. Journal of Pediatric gastroenterology and Nutrition, 2008; 46: S81-S184 Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010 15

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17 Decidir el tipo de rehidratación

18 Soluciones de rehidratación oralNa (mEq/l) K Cl Base Glucosa (nmol/l) Osmolaridad (mOsm/l) OMS (2002) 75 20 65 10 245 ESPGHAN (1992) 60 74-111 BioralSuero® 38 14 80,5 212 Sueroral ® 90 80 111 311 S. Hiposódico ® 50 40 232 Citorsal ® 30 35 278 420 Coca-cola ® 3-6 1 13 43 433 Aquarius ® 5-10 1-9 - 50-100g/l 62 317 Gatorade ® 23 3 255 280 Zumo de manzana 2 690 638 Nutr. Clin. Diet. Hosp. 2009; 29(2) / Guía ABE 2008 En el siguiente cuadro podemos ver una comparación de las composiciones de diferentes soluciones disponibles en el mercado para rehidratación oral en relación a las soluciones stándard recomendadas por la ESPGHAN o la OMS. La guía de la SEGNHP-SEIP, recomienda el uso de soluciones hipotónicas (Na: 60 mmol/L, glucosa: mmol/L, 20 mEq/L de cloruro potásico). Asimismo se puede ver la composición de diferentes bebidas comerciales en comparación con estas soluciones. Como se puede observar, estas bebidas aportan mínimas cantidades de sodio y son altamente osmóticas por lo que no se recomienda su uso como sustitutivas de las soluciones stándard de rehidratación oral que cumplen los criterios OMS o ESPGHAN. Acta Ped. Esp. 2002; Vol. 60, n. 4 18

19 INTRODUCCIÓN PRECOZ ALIMENTACIÓNNo deshidratado: no periodo de ayuno. Deshidratado: tras el periodo de rehidratación (4-6 horas). Alimentación adecuada a su edad. Seguir siempre con lactancia materna. No diluir biberones. No aporta ningún beneficio. Fórmulas sin lactosa, hidrolizadas o de soja en contadas ocasiones. Evitar alimentos con alto contenido graso y en azúcares ( zumos, tés, edulcorantes, etc)

20 Tratamiento farmacológicoConclusiones de la Guía de Práctica Clínica: Gastroenteritis aguda en la infancia. SEGNHP/SEIP, 2010. Generalmente no es necesario el tratamiento farmacológico pero algunos probióticos han demostrado reducir la duración e intensidad de los síntomas. Los autores de la Guía de Práctica Clínica: GEA en la infancia 2010, concluyen que generalmente no es necesario el tratamiento farmacológico en el manejo terapéutico de la GEA en el niño, no obstante destacan que algunos probióticos han demostrado reducir la duración e intensidad de la diarrea. Más adelante se tratará este grupo terapéutico con más detalle. Se ha evaluado la utilidad de distintos fármacos (antieméticos, racecadotrilo, loperamida y antiinfecciosos) en la GEA y el nivel de evidencia y grado de recomendación que obtienen todos ellos es de II-B. Por lo tanto no se recomienda su uso sistemático y deben estar reservados para situaciones específicas. Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010

21 Probióticos Microorganismos vivos que cuando se administranen cantidades adecuadas confieren un beneficio a la salud del huésped ¿Qué características debe tener un probiótico para ser eficaz en el tratamiento de la GEA? Resistente a la acidez gástrica y a los ácidos biliares Capacidad de adhesión al moco intestinal o a las células epiteliales humanas Actividad antimicrobiana frente a las potenciales bacterias patógenas. Efecto inmunoestimulante Capacidad de reducir la adhesión de los gérmenes patógenos a la superficie epitelial Actividad digestiva La flora gastrointestinal es un ecosistema complejo que coexiste en equilibrio con el huésped. Cuando este equilibrio se rompe puede aparecer alteraciones clínicas. La flora gastrointestinal juega un papel bien establecido en las enfermedades infecciosas del tracto gastrointestinal. Es por ello que se utilizan microorganismos vivos llamados “probióticos” para mejorar el estado de salud de los individuos afectados de estas patologías. Los probióticos son microorganismos que cuando se administran en cantidades adecuadas ayudan a curar una enfermedad o a prevenirla. Suelen tener efectos beneficiosos como actividad antibacteriana y capacidad inmunoestimulante a través del restablecimiento de la flora intestinal. Según la OMS para que un probiótico sea eficaz en el tratamiento de la GEA debe cumplir las siguientes características: - De ser resistente a la acidez gástrica y a los ácidos biliares - Debe tener capacidad de adhesión al moco intestinal o a las células epiteliales humanas Presentar actividad antimicrobiana frente a las potenciales bacterias patógenas. Efecto inmunoestimulante Capacidad de reducir la adhesión de los gérmenes patógenos a la superficie epitelial Actividad digestiva FAO/WHO. Probiotics in food. Health and nutritional properties and guidelines for evaluation. “FAO Food and Nutrition Paper 85”, 2006, ISBN 21

22 Bacterias Probióticas Levaduras ProbióticasTipos de Probióticos Bacterias Probióticas Levaduras Probióticas Lactobacilli L acidophilus L bulgaricus L casei L paracasei L reuterii L rhamnosus Streptococci S thermophilus Bifidobacteria B lactis B bifidum B infantis B longum B animalis Enterococci E faecium E faecalis Levaduras Saccharomyces boulardii Cuando hablamos de probióticos, hablamos de muchas cepas, aunque podríamos definir que provienen de 2 grandes grupos de microorganismos: las bacterias probióticas y las levaduras probióticas. De bacterias tenemos diferentes familias: Lactobacilli, Streptocuccus, Bifidobacterias… y entre las levaduras la más relevante para uso médico y la única que ha probado su eficacia en estudios aleatorizados y a doble ciego es Saccharomyces boulardii. A pesar de que son muchos los microorganismos que se utilizan como probióticos, es importante tener en cuenta que la eficacia está relacionada con cepas concretas y no con toda la familia de bacterias.

23 ¿Levaduras o bacterias?Principales diferencias entre levaduras y bacterias y sus implicaciones como probióticos BACTERIA LEVADURA CONSECUENCIA Presencia en la flora intestinal humana 99% <1% Condiciones de crecimiento óptimas: pH Temperatura 6.5 – 7.5 10-80 4.5 – 6.5 20-30 Diferentes lugares de acción en el tracto gastroeintestinal Destrucción por los antibióticos Sí No Eficacia en combinación con antibioticoterapia Transmisión de material genético (ej. Resistencia a los antibióticos) Posibilidad de transferencia de genes de resistencia a los antibióticos LPS= lipopolisacáridos; ALT=ácido lipoteicoico; FMP=fosfopeptidomanano; FLM= fosfolipomanano; RTT=Receptor tipo Toll Existen algunas diferencias significativas entre los probióticos bacterias y las levaduras que influyen en la utilización clínica de las mismas. Las bacterias conforman la mayor parte de la flora del tracto intestinal mientras que menos de un 1% de esta flora está formada por levaduras. Las levaduras son buenas candidatas como probióticos porque son capaces de resistir condiciones ambientales muy variables y los probióticos que se utilizan en el tracto digestivo deben ser resistentes tanto al estrés local como a la presencia de enzimas, sales biliares, ácidos orgánicos y a variaciones considerables de PH y temperatura. Otra de las ventajas del uso de levaduras como probióticos frente al uso de bacterias es su resistencia natural a los antibióticos, lo que asegura su eficacia cuando se administran concomitantemente con antibioterapia. Además, por el hecho de ser levaduras no tiene capacidad de transferir material genético a las bacterias, lo que implica la seguridad de que no participan en el proceso de transmisión de resistencias bacterianas a los patógenos intestinales. Recientemente, muchos investigadores han especulado sobre el papel de las bacterias comensales de la flora e incluso de los probióticos como reservorios de genes de resistencia antibiótica. Czerucka D. Aliment Pharmacol Ther, 2007; 26:

24 Historia de los Probióticos1908: Elie Metchnikoff, Premio Nobel de Medicina. Fue el primero en asociar la ingestión de leche fermentada con una mayor longevidad en la población búlgara. 1923: Henry Boulard aísla de la piel del Litchi una levadura, después de observar que los nativos del sudeste asiático tomaban dicha fruta para mejorar los síntomas del cólera. La primera referencia a los probióticos proviene de 1908 en la que Elie Metchnikoff observó en un estudio que la ingestión de leche fermentada en población búlgara se asociaba a una mayor longevidad. En 1923 Henry Boulard observó que los nativos del sudeste asiático tomaban litchi para mejorar los síntomas del cólera. De la piel de esa fruta asiló una levadura a la que se dio su nombre Saccharomyces boulardii.

25 Mecanismo de acción Restablece el funcionamiento delRestablece la funcionalidad intestinal Restaura la flora intestinal Acción antibacteriana Actividad antitoxinica Actividad antiinflamatoria Actividad antisecretora Actividad restauradora enzimática intestinal Efecto restaurador de la flora intestinal Actividad inmunoestimuladora Debido al interés que ha suscitado este probiótico se están efectuando muchas investigaciones a nivel internacional que muestran como sus efectos son amplios y beneficiosos para el tratamiento de la diarrea. El mecanismo de acción de Saccharomyces boulardii podemos focalizarlo en 2 áreas: en la luz intestinal y sobre el epitelio intestinal. Saccharomyces boulardii tiene una actividad antibacteriana directa ya que sintetiza una proteína, componente de su membrana, que disminuye la adhesión de los gérmenes al epitelio intestinal. Además se ha observado que tiene una acción antitoxínica. Saccharomyces boulardii neutraliza las toxinas bacterianas liberadas que atacan el epitelio intestinal protegiéndolo de la agresión. También se ha observado que tiene actividad antiinflamatoria. Produce un factor soluble, una proteína de bajo peso molecular (1 kDa) que actúa en el interior del epitelio de la mucosa intestinal, bloqueando la liberación de las citoquinas inflamatorias. Otra de las acciones que se ha observado que tiene Saccharomyces boulardii es una actividad directa antisecretora. Saccharomyces boulardii produce una proteína que interactúa con la adenilciclasa reduciendo la secreción de cloro y sodio y de agua. Finalmente Saccharomyces boulardii restaura el correcto funcionamiento de la mucosa intestinal, en especial del sistema enzimático del epitelio intestinal (entre ellos la lactasa), favoreciendo el correcto proceso digestivo. Asimismo se ha comprobado que favorece el mantenimiento de la integridad de la barrera epitelial gracias a que actúa impidiendo el efecto rotura sobre las uniones celulares del enterocito. Saccharomyces boulardii tiene también una acción directa inmunoestimuladora. Actúa sobre el epitelio intestinal favoreciendo y estimulando la producción de inmunoglobulinas secretoras como la IgA, que constituye la primera barrera defensiva del intestino. Restablece el funcionamiento del ecosistema intestinal Buts JP. Dig Dis Sci, 2006; 51:

26 Saccharomyces boulardii: levadura liofilizadaSaccharomyces boulardii es una levadura liofilizada y cuyo origen fue descubierto en el lichi en la zona asiática a principios de siglo XX. Aquí podemos ver unas imágenes de Saccharomyces boulardii, mediante fotografía de microscopía electrónica, durante su paso por el intestino delgado, y en el intestino ciego. Fotografías con microscopia electrónica de Saccharomyces Boulardii en el intestino

27 Saccharomyces boulardiieficaz en el tratamiento de la Diarrea Aguda

28 En la diarrea aguda: Reduce su intensidadEfectos de Saccharomyces boulardii en niños con diarrea aguda Número de deposiciones al día p=0.01 p=0.001 Este estudio publicado por Billoo et al en 2006, se efectuó en 100 niños de entre 2 meses y 12 años con diarrea aguda. En él se comprobó como la administración de rehidratación oral y Saccharomyces boulardii reducía la intensidad de la diarrea. A los 3 días el número de deposiciones al día se había reducido en casi un 70% (de 9,5 deposiciones día a 2,8) por un 50% en el grupo que recibió rehidratación oral sola (de 8,8 deposiciones día a 4,4) La diferencia era estadísticamente significativa p= 0.01. A los 6 días de tratamiento, en el grupo que había recibido rehidratación oral y Saccharomyces boulardii el número de deposiciones al día se había reducido hasta 1,6 (reducción del 83%) a diferencia del grupo con rehidratación oral sola que todavía tenía 3,3 deposiciones día de promedio (reducción del 62%) La diferencia era estadísticamente significativa p= Saccharomyces boulardii reduce la intensidad de la diarrea Billoo AG. World J Gastroenterol 2006;12:

29 En la diarrea aguda: Menos días de hospitalizaciónEfectos de Saccharomyces boulardii en niños hospitalizados con diarrea aguda Duración de la diarrea (días) Días de hospitalización p<0.001 p<0.001 En este trabajo se observa como la administración de Saccharomyces boulardii consigue una reducción de la duración de la diarrea en niños hospitalizados. Esta reducción aporta un beneficio adicional sanitario importante y es que el niño puede recibir el alta hospitalaria con antelación, reduciendo en un 25% los días necesarios de hospitalización del niño hasta su curación. De este modo, es importante tener presente que además del beneficio clínico directo sobre el niño y la familia, con la adminisitración de Saccharomyces boulardii es posible obtener antes el alta hospitalaria por lo que aporta como valor añadido un ahorro sanitario importante. Saccharomyces boulardii reduce la duración de los días de hospitalización Kurugöl Z. Acta Paediatr., 2005; 94 (1): 44-47

30 Metaanálisis en la diarrea agudaObjetivo: evaluar la eficacia de S. boulardii en el tratamiento de la diarrea aguda en el niño. Se incluyen 5 ensayos clínicos aleatorizados y controlados Nº de pacientes: 619 (2 meses a 12 años) Con los estudios efectuados con Saccharomyces boulardii se ha llevado a cabo un metaanálisis publicado en el 2007 que ha evaluado su eficacia en la diarrea aguda. El metaanálisis incluye la evaluación de 5 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con un numero global de pacientes de 619, de edades comprendidas entre los 2 meses y los 2 años. El resultado del trabajo muestra la eficacia de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de la diarrea aguda con una reducción significativa de hasta el 25% de la duración de la misma. 25% Saccharomyces boulardii reduce significativamente la duración de la diarrea Szajewska H., et al. Aliment Pharmacol Ther , 2007, 25 (3), 257–264

31 Saccharomyces boulardiieficaz en el tratamiento y la prevención de la Diarrea Asociada a Antibióticos

32 Diarrea asociada a antibióticos en niñosEvaluación de la incidencia de DAA en pacientes pediátricos ambulatorios1 650 niños Edades: desde 1 mes a 15 años El riesgo medio de presentar DAA es del 11% y asciende hasta el 18% en los pacientes < 2 años. Uno de los efectos secundarios más importantes de los antibióticos es la diarrea que se produce como consecuencia de la destrucción no sólo de las bacterias patógenas sino también de las que conforman la flora intestinal. Este estudio evalúa la incidencia de DAA en pacientes pediátricos ambulatorios según el tipo de antibiótico utilizado. El riesgo medio de presentar diarrea entre la población incluida en el estudio es del 11% y asciende hasta el 18% en pacientes menores de 2 años. Este dato tiene una especial relevancia si tenemos en cuenta que justamente esta franja de población es la que mayor riesgo tiene de sufrir una deshidratación asociada a un cuadro de diarrea. En el trabajo destaca la elevada incidencia de diarrea asociada al uso de amoxicilina clavulánico, ya que hasta el 23% de los niños desarrollaron un cuadro de diarrea asociada a la administración de este antibiótico de amplio espectro. . Los lactantes y los niños pequeños presentan un mayor riesgo de deshidratación asociado a la presencia de diarrea2 1. TURCK D., et al. Revue Internationale de Pediatrie 2001; 309: 23-29 2. Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010

33 Diarrea asociada a antibióticoSaccharomyces boulardii en la prevención de diarrea asociada a antibiótico en niños: ensayo doble ciego controlado con placebo -81% RR (95% CI): 0,2 (0,07 – 0,5) NNT: 8 (5-15) En este ensayo clínico realizado a doble ciego y controlado con placebo se puedo observar como los niños que recibieron tratamiento antibiótico (cefalosporinas o Amoxicilina clavulánico) y Saccharomyces boulardii redujeron en un 81% los cuadros diarreicos en comparación con los niños que sólo recibieron el tratamiento antibiótico, sin protección probiótica. En terapia concomitante con antibióticos Saccaharomyces boulardii reduce la incidencia de diarrea asociada a antibióticos en un 81% Szajewska H., et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:

34 Guía Europea ESPGHAN-ESPID, 2008La guía europea deja claro que debido a la gran profusión de lactobacillus existentes y que no todos ellos funcionan igual, ya que depende con precisión del género, para avalar una eficacia, es indispensable disponer de amplia documentación científica del producto. Como no pueden extrapolarse resultados de un probiótico a otro ni entre distintas cepas de probióticos, sólo se reconocen como eficaces 2 probióticos: Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii. Esta eficacia de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de la diarrea aguda, ha hecho que la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y la Sociedad Europea de Infectología Pediátrica, lo hayan incluido como tratamiento probiótico eficaz de la diarrea aguda. Es importante tener presente que sólo Saccharomyces boulardii está comercializado en España como medicamento. Lactobacillus GG no lo está y se encuentra sólo en algunas leches de adaptación. Guarino A., et al. Journal of Pediatrics Gastroenterology and Nutrition, 2008; 46: S81-S184

35 Yale University Workshop 2008Utilidad terapéutica de Saccharomyces boulardii en: Diarrea infecciosa Evidencia A Prevención de la infección Evidencia B Prevención diarrea por Antibióticos Evidencia A Tratamiento diarrea por Clostridium d. Evidencia B Prevención diarrea por Clostridium d. Evidencia B Asimismo una reciente revisión sobre la utilidad de los probióticos en el tratamiento de la diarrea efectuada por la Yale University en 2008 confirma la utilidad terapéutica de Saccharomyces boulardii y el elevado grado de evidencia científica de avala su eficacia. Floch MH., et al. J Clin Gastroenterol; 2008; S104-S108

36 Guía Ibero-Latinoamericana dic. 2009En la reciente Guía de Práctica Clínica Ibero Americana (2009), también se resalta el uso de Saccharomyces boulardii como tratamiento eficaz de la diarrea aguda con el máximo nivel de evidencia y recomendación (IA). Gutierrez CP., et al. An Pediatr., 2009; doi : 1-19

37 Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010GPC GEA en el niño 2010 SEGNHP-SEIP Y finalmente la última guía efectuada en España y avalada por las Sociedades Españolas de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y de Infectología Pediátrica, confirman el máximo grado de evidencia científica y recomendación para el uso de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de la Diarrea Aguda t lo recomiendan como una opción prometedora en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos. Costa J., et al. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP, 2010

38 Concluyendo… La piedra angular del tratamiento en la GEA es la rehidratación oral. Está SÓLO debe realizarse con soluciones de rehidratación oral. No utilizar NUNCA otro tipo de soluciones (zumos, bebidas isotónicas, refrescos, preparaciones caseras, etc) Nunca suspender lactancia materna. No diluir biberones. Alimentación precoz adecuada a la edad del niño. No usar inhibidores del peristaltismo, antibióticos, procinéticos. Valorar ondansetron (servicio de urgencias) y racecadotrilo. Probióticos (Lactobacillus GG, Sacaromyces boulardi ) son útiles en el tratamiento de la GEA y la diarrea asociada a antibioterapia.

39 Muchas gracias por su atención