1 ENDOCARDITIS POR GORDONIAPor JOAQUÍN GRANADOS ORTEGA MIR DE MICROBIOLOGÍA HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN

2 GORDONIA: NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN1971: Tsukamura propone Gordona como nuevo género formado por bacterias coryneformes aisladas de esputos de pacientes con patologías pulmonares y del suelo. Género distinguible de las micobacterias de rápido crecimiento por su ligera AAR y la ausencia de arilsulfatasa. Distinguible del género Nocardia por carecer de micelios y su habilidad para reducir nitratos.

3 GORDONIA: NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN1977: Goodfellow y Alderson eliminó este taxón y lo transfirió al género Rhodococcus, junto al Mycobacterium rhodochrous y el “rhodochrous complex”. Heterogenicidades género Rhodococcus: Rhodococcus: ác.micólicos con C y [MK-8(H2)] 3 especies ex-Gordona (G.bronchialis, G.rubripertincta, G.terrae): ác.micólicos con C y [MK-9(H2)]

4 GORDONIA: NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓNAnálisis 16S rRNA confirma la reinstauración del género Gordona dentro del orden Actynomicetales: Gordona brochialis, Gordona rubripertincta y Gordona terrae. Gordona sputi (ex Rhodococcus sputi) Gordona amarae (ex Nocardia amarae) Gordona aichiensis (ex Rhodococcus aichiensis)

5 GORDONIA: NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN1997: Gordona → Gordonia (21 especies) Orden Actynomicetales Suborden Corynebacterinae Familia Corynebactericeae Género Corynebacterium Género Turicella Familia Dietziaceae Género Dietzia Familia Mycobacteriaceae Género Mycobacterium

6 GORDONIA: NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN1997: Gordona → Gordonia (21 especies) Orden Actynomicetales Suborden Corynebacterinae Familia Nocardiaceae Género Nocardia Género Rhodococcus Familia Tsukamurallaceae Género Tsukamurella Familia Williamsiaceae Género Williamsia Familia Gordoniaceae Género Gordonia Género Skermania

7 GORDONIA: NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN

8 GORDONIA: CARACTERÍSTICAS GENERALESAerobios estrictos Gram +, catalasa + Cocobacilos encadenados, delgados Débilmente AAR Ausencia aril-sulfatasa: dif. micobacterias rápido crecimiento Ausencia hifas aéreas y ausencia crecimiento en medios con lisozima: dif. Nocardia

9 GORDONIA: CARACTERÍSTICAS GENERALESHPLC: permite diferenciar de géneros Dietzia, Corynebacterium, Rhodococcus y Tskamurella. Isopreno : única fuente de C y energía. Formadora de biopelícula: Presencia de ác. micólicos Producción de biosurfactantes Degradación de goma y caucho

10 GORDONIA: CARACTERÍSTICAS GENERALESUbicuos en media ambiente: agua y suelo Aislamientos: Tierra Raíces Pozos petrolíferos Tierra contaminada por hidrocarburos Aguas pesadas procedentes de reactores Humanos enfermos

11 GORDONIA: CARACTERÍSTICAS GENERALESGénero emergente de gran importancia en biotecnología medioambiental y como patógeno humano. Degradación xenobióticos, contaminantes medioambientales, biodegradante polímeros naturales, transformación o síntesis componentes uso industrial. Patógeno humano oportunista. Características fenotípicas Gordonia transferibles genéticamente entre Gordonia sp. y de E.coli a Gordonia.

12 GORDONIA: IDENTIFICACIÓNReto para laboratorios microbiología clínica: NO sistemas de identificación Gordonia sp. RapID CB Plus: identifica como Corynebacterium pseudodiphtheriticum. API Coryne: G. bronchialis identificada como Rhodococcus sp. Identificación género: HPLC

13 GORDONIA: IDENTIFICACIÓNIdentificación especie: 16S rRNA: No secuencias standar para especies raras 100% similitud no da seguridad Hibridación DNA-DNA: confirmación si Similitud DNA-DNA ≥ 70% ΔTm ≤ 5% entre cepa muestra y cepa tipo

14 Casos comunicados de infecciones del aparato circulatorio por especies de Gordonia.

15 Antecedentes patológicos:BACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS CAUSADA POR Gordonia sp. EN UN PACIENTE CON CATÉTER VENOSO CENTRAL Lesens O, et al (Estrasburgo-Francia), Emerging Infectious Disease 2000; 6:382-5. Primer caso endocarditis por Gordonia sp, genéticamente relacionada con G.sputi, pero con bioquímica atípica, en ♀ de 31a, con catéter venoso central. Antecedentes patológicos: Esplenectomía 9a edad Hemoglobinopatía heterocigótica: -talasemia y patología hemoglobina E Múltiples transfusiones sanguíneas Hepatitis C, cirrosis, hemocromatosis tratada en casa mediante CVC sc Complicaciones: diabetes, i.suprarrenal, neuropatía periférica.

16 BACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS CAUSADA POR Gordonia spBACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS CAUSADA POR Gordonia sp. EN UN PACIENTE CON CATÉTER VENOSO CENTRAL Lesens O, et al (Estrasburgo-Francia), Emerging Infectious Disease 2000; 6:382-5. Episodio 1 (Sep 1997): Bacteriemia por S.aureus asociada absceso renal y cutáneo Ecocardio TE: no signos EC Tto: fosfomicina IV, cefotaxima, netilmicina seguido de cipro y oxacilina 8 semanas. CVC sc cambiado tras 6 semanas tto. Afebril hasta dic 1998.

17 Episodio 2 (Dic 1998): Fiebre 39ºC y escalofríosBACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS CAUSADA POR Gordonia sp. EN UN PACIENTE CON CATÉTER VENOSO CENTRAL Lesens O, et al (Estrasburgo-Francia), Emerging Infectious Disease 2000; 6:382-5. Episodio 2 (Dic 1998): Fiebre 39ºC y escalofríos Murmullo sistólico mitral nuevo CVC sc sin signos infecciosos Laboratorio: Leucos VSG: 67 mm/h PCR: <5mg/L Ecocardio TT: vegetación valvular mitral 10x5mm 3 hemocultivos positivos bacteria coryneforme, GP, sin ramificaciones, colonias secas, elevadas, naranja asalmonado, sin hifas aéreas. Débilmente AAR. Primeramente identificada como Rhodococcus sp.

18 BACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS CAUSADA POR Gordonia spBACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS CAUSADA POR Gordonia sp. EN UN PACIENTE CON CATÉTER VENOSO CENTRAL Lesens O, et al (Estrasburgo-Francia), Emerging Infectious Disease 2000; 6:382-5. Episodio 2 (Dic 1998): ATB disco-placa: S: Peni G, Amox, Cefotaxima, Ceftriaxona, Imipenem, Gentamicina, Netilmicina, Ciprofloxacino, Vancomicina, Eritromicina. R: Fosfomicina, Ceftacidima, Cotrimoxazol, Estreptomicina. E-test (CMI): Peni G (0.047), Amox (0.064), Ceftriaxona (0.25) Tto: 1 semana: amox IV 3gr 4/d, netilmicina IV 150mg 2/d 3 semanas: amox IV 2 semanas domicilio: ceftriaxona 2gr No se retira CVC 1 año después ausencia infección Gordonia sp., ecocardio con ins.mitral sin vegetaciones.

19 BACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS CAUSADA POR Gordonia spBACTERIEMIA Y ENDOCARDITIS CAUSADA POR Gordonia sp. EN UN PACIENTE CON CATÉTER VENOSO CENTRAL Lesens O, et al (Estrasburgo-Francia), Emerging Infectious Disease 2000; 6:382-5. IDENTIFICACIÓN: Análisis ésteres ác.micólicos HPLC: Gordonia sp. con picos similares a los de G.sputi. Bioquímica: Hidrólisis ureasa y esculina (+) Hidrólisis xantina, adenina, tirosina, hipoxantina (-) Cultivos aerobios con carbohidratos: G.bronchialis Producción ácido: trehalosa No producción ácido: L-ramnosa, D-manitol 16S rRNA: Coincide con G.sputi Hibridación DNA-DNA: 55% similitud con G.sputi 28% similitud con otras Gordonia sp. Taxonómicamente cercana a G.sputi, pero no podemos adscribirla con seguridad a ninguna Gordonia sp. en concreto.

20 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: ENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA POR Gordonia polyisoprenivorans Verma P, et al (Chicago-EE.UU.) J. Clin. Microbiol. 44: Primer caso endocarditis por Gordonia polyisoprenivorans, en ♂ de 78a, relacionada con catéter venoso central. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Múltiples episodios hemorragias gastrointestinales 2as s.Rendu-Osler-Weber y s.mielodisplásico con pancitopenia. Agosto 2002: se implanta catéter Hickman vena yugular dcha por frecuentes transfusiones sanguíneas.

21 ENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA POR Gordonia polyisoprenivorans Verma P, et al (Chicago-EE.UU.) J. Clin. Microbiol. 44: EPISODIO 1 (12-sep-2003): Ingreso para reparar hernia inguinal incarcerada. Hb 6.6 g/dl. Melena Endoscopia: sin evidencia HDA Soplo sugestivo estenosis aórtica, confirmada por eco TT No se evidencian vegetaciones Se transfunde y se repara la hernia 2 días tras cirugía: Pico febril 38.9ºC durante transfusión, resuelto sin ATB Hemocultivos: 3 de 4 frascos con BGP identificados como Corynebacterium pseudodiphtheriticum. Alta 19-sep-2003

22 21-oct-2003: se traslada a nuestro hospitalENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA POR Gordonia polyisoprenivorans Verma P, et al (Chicago-EE.UU.) J. Clin. Microbiol. 44: EPISODIO 2 (15-oct-2003): Ingreso en otro hospital por anemia recurrente y hemorragia gastrointestinal. Endoscopia: lesiones angiodisplásicas que fueron cauterizadas. Dolor torácico y bloqueo cardíaco de 3r grado. Eco TT: vegetaciones válvula aórtica y mitral. Hemocultivos: 6 frascos con BGP Corynebacterium sp. Tto: vancomicina y levofloxacino. Se implanta MP temporal 21-oct-2003: se traslada a nuestro hospital Examen físico: afebril, taquicardia, no distress, murmullo sistólico en ápex, sin signos periféricos EI, catéter Hickman sin signos infecciosos. Laboratorio: leucos 2.900

23 ENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA POR Gordonia polyisoprenivorans Verma P, et al (Chicago-EE.UU.) J. Clin. Microbiol. 44: Tto: ampicilina IV 3gr/6h y gentamicina IV 60mg/12h Eco TT: vegetación móvil multilobulada 25mm válvula aórtica y vegetación pediculada móvil válvula mitral. Se cambia catéter Hickman por CVC por vía periférica. 1 día después recambio valvular aórtico y desbridamiento vegetación mitral. AP: endocarditis aguda v.aórtica con fibrosis y calcificaciones. Sin microorganismos. Muestras v.áortica y mitral para Microbiología: Gram: – V.aórtica: leucos, hematíes, BGP en cadenas V.mitral: leucos, hematíes, no microorganismos Hemocultivos día admisión: 1 de 6 con BGP en cadenas Cambio tto: imipenem-cilastina IV 500mg/8h y amikacina IV 500mg/8h Hemocultivos 4 semanas tras cirugía: 4 negativos Complicaciones: encefalopatía 6 semanas tras cirugía: exitus.

24 ENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA POR Gordonia polyisoprenivorans Verma P, et al (Chicago-EE.UU.) J. Clin. Microbiol. 44: IDENTIFICACIÓN: Hemocultivos y muestras v.aórtica recogidos en nuestro hospital dan colonias BGP similares a anteriores episodios: BGP en cadenas Agar sangre cordero 35ºC CO2: 24h: colonias pequeñas y secas. 3 días: colonias mucosas 7 días: colonias amarillo-anaranjadas Catalasa (+), oxidasa (-), sin crecimiento en anaerobiosis RapID CB Plus system: C.pseudodiphtheriticum, 97% Kinyoun modificada: bacilos débilmente acidorresistentes.

25 Actinomycete Reference Laboratory CDC: confirma G.polyisoprenivorans.ENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA POR Gordonia polyisoprenivorans Verma P, et al (Chicago-EE.UU.) J. Clin. Microbiol. 44: IDENTIFICACIÓN: Actinomycete Reference Laboratory CDC: confirma G.polyisoprenivorans. Se examinó: Hifas aéreas AAR Características bioquímicas: no hay marcadores fenotípicos que distingan G.polyisop. de Gordonia sp. Técnicas moleculares: Se compararon 1445 pb con secuencia genética 16S rRNA de G.polyisoprenivorans ATCC BAA-14T. 1444 pb similares. Posiciones 156, 160, 167, 170, 426 y 1405 contenían pb cambiados. Hibridación DNA-DNA: 80% similitud y 1% divergencia entre muestra y G.polyisoprenivorans ATCC BAA-14T.

26 ENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA POR Gordonia polyisoprenivorans Verma P, et al (Chicago-EE.UU.) J. Clin. Microbiol. 44: CMI mediante criterios CLSI para Nocardia sp. y otros Actinomycetos. Amikacina ≤0.025 μg/ml S Ampicilina ≤0.5 μg/ml * Ceftriaxona ≤1 μg/ml Claritromicina 16 μg/ml R Minociclina 2 μg/ml I Sulfametoxazol Cotrimoxazol 0.5/9.5 μg/ml Imipenem 0.5 μg/ml Amoxi-clavulánico ≤0.5/0.25 μg/ml Ciprofloxacino ≤0.06 μg/ml Linezolid Vancomicina 1 μg/ml * No hay criterios disponibles

27 ENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA POR Gordonia polyisoprenivorans Verma P, et al (Chicago-EE.UU.) J. Clin. Microbiol. 44: CONCLUSIONES: Primer caso de endocarditis y segundo de infección humana por G. polyisoprenivorans. >50% hemocultivos positivos para el mismo microorganismo que creció en vegetación: Cr. Duke Segundo caso de EI por Gordonia sp: Ambos casos con problemas médicos que precisaron implantación CVC sc.

28 ENDOCARDITIS POR Gordonia sp. EN EL HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓNTercer caso endocarditis por Gordonia sp, en ♀ de 67a, con marcapasos permanente. EPISODIO 1: Ingreso 3-feb-2000: 22-ene-2000: episodio pérdida brusca conciencia. ECG: bloqueo AV 1º grado, BCRDHH, HBA. 10-feb-2000: Cloxacilina 500mg/8h Implantación MCP 14-feb-2000: alta

29 ENDOCARDITIS POR Gordonia sp. EN EL HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓNEPISODIO 2: Ingreso 12-nov-2001 Desde MCP, episodios intermitentes 4-5d fiebre y escalofríos. Ecocardio: Vegetación v.tricúspide móvil, ins.tricuspídea, PSAP. Tto: Augmentine 875/125 vo 1/8h ≥ 2 semanas en caso de presentar fiebre. 26-nov-2001: alta

30 ENDOCARDITIS POR Gordonia sp. EN EL HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓNEPISODIO 3: Ingreso 3-dic-2001: nuevo episodio febril Ecocardio: vegetación sobre cable MCP Ingreso para valorar recambio cable MCP. Tto: Augmentine 875/125. 5-dic-2001: se suspende ATB 10-dic-2001: 3 hemocultivos (17-dic)→ 2 Ø, 1 Sta sp. 13-dic-2001: 3 hemocultivos → 1 Ø (19-dic), 2 Rhodococcus equi (26-dic). 12-dic-2001: neumonía LID por RX → ¿cultivos? 14-dic-2001: genta 180mg/8h iv, clox 2g/6h iv

31 ENDOCARDITIS POR Gordonia sp. EN EL HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓNEPISODIO 3: 18-dic-2001: ajuste genta 180mg/12h iv 20-dic-2001: se recibe informe posible BGP en hemocultivo. 22-dic-2001: Informe tfno micro: R.equi, habitualmente S a macrólidos. Estable, no se modifica tto. 27-dic-2001: se suspende gentamicina. 31-dic-2001: Hemocultivo + ¿? (no nos consta) Tto: gentamicina 180mg/12h 8-ene-2002: se suspende gentamicina. 22-ene-2002: alta

32 ENDOCARDITIS POR Gordonia sp. EN EL HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓNEPISODIO 4: Ingreso 4-jun-2002: episodio febril 5-jun-2002: 3 hemocultivos → 4 frascos Corynebacterium sp (17-jun-2002): Cipro (S), Eritro (R), Imipenem (S), Levofl (S), Q/D (S), Teico (S), Vanco (S), Genta 500 (S). 11-jun-2002: Ecocardio TE: Vegetación aurícula. 13-jun-2002: 3 hemocultivos (19-jun-2002)→ 2 Corynebacterium sp, 1 Sta sp . 18-jun-2002: Implanta catéter venoso para medicación Tto: gentamicina 80mg/8h iv, vancomicina 750mg/12h iv 1-jul-2002: 3 hemocultivos → Ø (8-jul) Traslado a Valencia para IQ.

33 Muchas Gracias Joaquín Granados OrtegaM.I.R. de Microbiología y Parasitología Hospital General de Castellón