1 Enfermedad Ano-Rectal BenignaDr Jorge Gutiérrez Arias Especialista Cirugía General y Medicina de Emergencias Servicio de Cirugía General Hospiral México

2 Enfermedad Anorectal Benigna

3 Enfermedad Anorectal BenignaAnatomía Margen anal Línea dentada Mucosa rectal (epitelio glandular) Anodermo (epitelio escamoso modificado) Esfínter Interno: - inervado por S.N.A. - tono muscular de reposo y el control involuntario Esfínter externo: - inervado por fibras somáticas - genera la contracción voluntaria - clave en la continencia anal

4 Enfermedad Anorectal BenignaAnatomía Areas alrededor del ano y el recto - perianal - isquioanal - supraelevador - interesfintérico (intermuscular)

5 Enfermedad Anorectal Benigna

6 Hemorroides Almohadillas anales (hemorroidales):- ubicadas sobre la línea dentada - sinusoides y tejido conectivos alrededor del canal anal - parte de la anatomía normal Típicamente en 3 ubicaciones: - anterior derecha - posterior derecha - lateral izquierda Almohadillas secundarias Rol en el mecanismo de continencia fecal -Se ingurgitan durante la Valsava, por lo que completan la oclusión anal durante el

7 Hemorroides Internas: proximales a la línea dentadaExternas: distales a la línea dentada pliegues redundantes de piel perianal usualmente asintomáticas a menos que se trombosen

8 Hemorroides Internas Externas

9 Hemorroides Hemorroides Internas Principales síntomas - Sangrado no doloroso - Protrusión - Dolor muy infrecuente!!! Etiología: - esfuerzo crónico durante la defecación - Con el tiempo se producen la inflamación, el sangrado y el prolapso

10 Hemorroides Hemorroides Internas: ClasificaciónGrado 1: no hay prolapso Grado 2: se prolapsan y se reducen espontáneamente Grado 3: se prolapsan y requieren de reducción manual Grado 4: hemorroides no reducibles

11 Hemorroides Hemorroides Internas Historia - Sangrado - Protrusión- Estreñimiento crónico!!?? Examen Físico - Inspección visual: prolapso sangrado - Anoscopía: mucosa rectal redundante proximal a línea dentada

12 Hemorroides Hemorroides Internas TratamientoDepende del grado de las hemorroides Tres categorías de tratamiento Dieta y modificación de estilo de vida Procedimientos no operatorios Hemorroidectomía quirúrgica

13 Hemorroides Hemorroides Internas TratamientoDieta y modificación estilo de vida Hemorroides grado 1, 2 y mayoría grado 3 Dieta alta en fibra Suplemento de fibra Aumentar ingesta de agua Baños de asiento (efecto antinflamatorio y relaja el esfínter anal ) Cremas y supositorios antihemorroidales

14 Hemorroides Ligadura con banda elástica Hemorroides InternasTratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio) Ligadura con banda elástica 60 a 70% de éxito en hemorroides grado 1 o 2 Complicaciones: - Sangrado - Dolor - Trombosis - Sepsis perianal (dificultad para la micción)

15 Tratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio) Hemorroides

16 Hemorroides Tratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio)

17 Coagulación InfrarojaHemorroides Internas Tratamiento Procedimientos no operatorios (de consultorio) Coagulación Infraroja Radiación infraroja que se aplica en la porción más alta de los paquetes hemorroidales Provoca coagulación de proteínas tisulares y evapora el agua de las células La extensión del tejido que se necrosa depende de la duración e intensidad de la aplicación Efectiva para hemorroides grado 1 y 2 pequeñas

18 Coagulación InfrarojaHemorroides Internas Coagulación Infraroja

19 Escleroterapia Hemorroides Internas TratamientoProcedimientos no operatorios (de consultorio) Escleroterapia Inyección de agente esclerosante en el ápex de la hemorroide Altera la circulación y provocando fibrosis tisular Menos popular

20 Hemorroides Hemorroidectomía Hemorroides Internas TratamientoProcedimientos quirúrgicos Hemorroidectomía Remoción Fijación Procedimientos: Milligan-Morgan Fergusson Hemorroidectomía con engrapadora PPH del tejido hemorroidal redundante

21 Hemorroides Internas Hemorroidectomía

22 Hemorroides Internas Hemorroidectomía

23 Hemorroides Hemorroides Externas Historia- Asintomáticas, excepto que estén trombosadas

24 Hemorroides Hemorroides Externas Trombosissecundaria a estreñimiento, esfuerzo físico o a ?? Inicio súbito de dolor constante, agudo, severo Masa perianal de color púrpura Hemorroides

25 Hemorroides Hemorroides Externas Trombosis Tratamiento- Depende de los síntomas - En las primeras 72 horas se recomienda la cirugía - Dolor disminuye luego de 72 horas - Excisión de la hemorroide es la cirugía recomendada - Incisión y drenaje no es el procedimiento de elección

26 Fisura Anal Fisura Anal Fisuras Agudas:Desgarros del anodermo justo distales a la línea dentada Pueden ser: Agudas, o Crónicas Fisuras Agudas: Causadas por fuerzas mecánicas 90% son en la línea media posterior en mujeres Casi el 100% en la línea media posterior en hombres

27 Fisura Anal

28 Fisura Anal Síntomas DOLOR !!! (dolor lancinante)Sangrado escaso, rojo rutilante luego de cada defecación; puede ser en el papel Asociada a espasmo anal que persiste por varias horas después de la defecación

29 Fisura Anal Fisura Anal Examen FísicoTener en cuenta el dolor anal extremo Apertura en el anodermo en la línea media posterior distal a la línea dentada Fisura Anal Crónica: - Papila anal hipertrófica - Fisura anal - Hemorroide sentinela - exposición de fibras musculares

30 Fisura Anal Fisura Anal Aguda Tratamiento Historia de 4 a 6 semanasManejo no operatorio: - Suplemento de fibra - Ablandadores de heces - Ingesta de agua - Baños de asiento - Cremas antihemorroidales

31 Fisura Anal Fisura Anal Crónica TratamientoHistoria > semanas Menor respuesta a tratamiento no operatorio Procedimiento quirúrgico de elección: esfinterotomía lateral Curación en al menos 95% casos Complicaciones: - Incontinencia a gases 0 – 18% - Ensuciamiento 0 – 7% - Incontinencia fecal 0 – 0.17% Fisura Anal

32 Fisura Anal Fisura Anal Crónica Tratamientos AlternativosNitroglicerina tópica (relajación neurogénica del esfínter interno) Nifedipina –gel o unguento- Reduce la demanda de O2 Disminuye la contracción muscular mecánica Diltiazem tópico Toxina Botulínica Elimina espasmo y contracción del esfínter

33 Absceso Perianal Fisiopatología Origen criptogénicoInician como infeción de glándulas anales que drenan en la línea dentada Obstrucción del conducto de drenaje de la glándula por heces o tejido traumatizado provocando infección secundaria Evaluación Clínica Dolor Fiebre Toxicidad sistémica

34 Absceso

35 Absceso Perianal Se categorizan según su ubicación: PerianalesIsquioanales Supraelevadores Interesfintéricos Perianales los más frecuentes Perianales + Isquioanales = 90% Absceso Perianal

36 Absceso Perianal Evaluación ClínicaArea perianal o perineal con cambios inflamatorios, fluctuante! En abscesos interesfintéricos o supraelevadores pueden no existir manifestaciones externas, pero la fluctación será palpable al tacto rectal sobre el canal anal Tratamiento Drenaje adecuado

37 Fístula Perianal Evaluación ClínicaComunicación anormal entre el canal anal y la piel anal Suelen originarse de un absceso perianal Luego del drenaje de un absceso: 1 Absceso sana espontáneamente 2 Absceso sana y recurre en el futuro 3 Absceso sana pero se establece una fístula con drenaje crónico

38 Fístula Perianal Manifestación ClínicaSalida crónica de secreción serosanguinolenta o seropurulenta luego del drenaje de un absceso Mínimo dolor Si fístula se cierra se forma un absceso Examen Físico Apertura en la piel perianal de pocos mm de diámetro, con induración alrededor El trayecto suele ser palpable

39 Fístula Perianal Fistula in Ano

40 Ley de Goodsall Fístula Perianal

41 Fístula Perianal Clasificación

42 Fístula Perianal TratamientoFístulas crónicas son de manejo quirúrgico Fistulotomía: apertura del trayecto fistuloso y se deja para cierre por segunda intención Fistulectomía: resección del trayecto fistuloso Fistulotomía con setón: apertura parcial del trayecto y colocación de setón alrededor del músculo

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