1 Enfermedad del Segmento Femoro-Popliteo Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

2 Claudicación en los MIs: la forma mas común de EAP Prevalencia clínica: en menores de 60 años: 1.8% entre 60 y 70 años: 3.7% en mayores de 70 años: 5.2% Múltiples segmentos: 20% de pacientes con claudicación

3 Claudicación: cinco veces mas frecuente en diabéticos La mayoría de pacientes, diabéticos o no: asintomáticos Prevalencia basada en pruebas NO invasivas: en menores de 60 años: 2.5% (1.8%) entre 60 y 70 años: 13% (3.7%) entre 70 y 74 años: 16% (5.2%) en mayores de 75 años: 22%

4 El 50% de los pacientes con EAP: compromiso AFS Si la AFS está permeable con un solo vaso infrapoplíteo: Rara la claudicación Existe pulso Si la AFS está ocluida y los vasos infrapoplíteos existen: Raro la presencia de pulso Existe claudicación

5 “Para eventos cardiovasculares severos o muerte, el riesgo relativo se aumenta en 10.2%, por cada 0.1 punto que se disminuya el Índice Tobillo Brazo” (Arch Intern Med. 2003; 163, 884)

6 Problemas con la arteria femoral superficial: Es larga, con alta resistencia y bajo flujo Es larga, con alta resistencia y bajo flujo Impacto de los flujos de entrada y salida Impacto de los flujos de entrada y salida Se ocluye mas que estenosarse Se ocluye mas que estenosarse Presente enfermedad difusa Presente enfermedad difusa Gran capacidad de retroceso elástico Gran capacidad de retroceso elástico Mucha calcificación Mucha calcificación

7 extensión contracción compresión torsión flexión

8 Cómo se tratan los pacientes? Isquemia crítica: tratamiento agresivo muerte por eventos cardiovasculares: A los 6 meses: 9% A los 6 meses: 9% Al año: 21% Al año: 21% A los dos años: 31.6% A los dos años: 31.6%

9 Cómo tratar los pacientes? Claudicación: 75% de los pacientes mejoran en 6 meses Abandono del cigarrillo Abandono del cigarrillo Ejercicio monitorizado Ejercicio monitorizado Corrección de FR Corrección de FR 25% de los pacientes se deterioran 10% amputados en cinco años 10% amputados en cinco años

10 Objetivos de las Nuevas Terapias Mejorar la calidad de vida: 1.Aumentar la distancia caminada 2.Disminuir la isquemia crítica

11 Disminuir la reestenosis Disminuir el retroceso elástico Aumentar la permeabilidad a largo plazo

12 Manejo Farmacológico 80´s y 90´s con gran auge80´s y 90´s con gran auge Solo dos agentes aprobadosSolo dos agentes aprobados Pentoxifilina y CilostazolPentoxifilina y Cilostazol

13 PentoxifilinaPentoxifilina –Aprobado en 1984 –Incrementa la elasticidad de los globulos rojos –Disminución de la viscocidad –Varios estudios comparativos

14 A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication*1 *1 David L. Dawson MD, a, Bruce S. Cutler MDb, William R. Hiatt MDc, Robert W. HobsonII MDd, John D. Martin MDe, Enoch B. Bortey PhDf, William P. Forbes, PharmDf and D. Eugene StrandnessJr. MDg abcdef g abcdef g Am J Med 109:523-530, 2000 Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta- analysis of randomized controlled trials S. C. Hood, D. Moher and G. G. Barber Health Analysis and Modelling Group, Social and Economic Studies Division, Statistics Canada, Ottawa, Ont. Can Med Assoc J 155:1053-1059, 1996

15 Cilostazol Aprobado para uso en 1999Aprobado para uso en 1999 Incremento de la fosfodiesterasa tipo 3Incremento de la fosfodiesterasa tipo 3 VasodilataciónVasodilatación Efecto antiplaquetarioEfecto antiplaquetario Modificación de las lipoproteinas plasmáticasModificación de las lipoproteinas plasmáticas

16 Mejoría del 50% en la distancia caminadaMejoría del 50% en la distancia caminada Efecto dosis respuestaEfecto dosis respuesta –100 mg BID Cefalea, palpitaciones y diarreaCefalea, palpitaciones y diarrea –15% de abandono de la medicación Muerte súbita en falla cardiacaMuerte súbita en falla cardiaca Meta-analysis of results from eight randomized, placebo-controlled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication*1*1 Paul D. Thompson MD,, a, Richard Zimet PhD, MPHb, William P. Forbes PharmDb and Peter Zhang PhDb ab Am J Cardiol 90:1314-1319, 2002

17 Otros medicamentos NaftidrofurylNaftidrofuryl –Antagonista de la serotonina (europeos) BlufomedilBlufomedil –Reduce la vasoconstricción alfa CarnitinaCarnitina ProstaglandinasProstaglandinas Factor de crecimiento endotelialFactor de crecimiento endotelial L-argininaL-arginina

18 Angioplastia 4600 angioplastias Permeabilidad a 5 años del 67% Radiology 1989;170:921-940

19 A confidence profile analysis of the results of femoropopliteal percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of lower- extremity ischemia Raphael Adar a, Gregory C. Critchfield a and David M. Eddy a Raphael Adar aGregory C. Critchfield aDavid M. Eddy a Raphael Adar aGregory C. Critchfield aDavid M. Eddy a Revisión de doce trabajos sobre ATP femoropopliteaRevisión de doce trabajos sobre ATP femoropoplitea Permeabilidad a cinco años del 60%Permeabilidad a cinco años del 60% J Vasc Surgery 1989;10:57-67

20 Angioplastia Permeabilidad a 5 años con buenos vasos infrapo: 53% Permeabilidad a 5 años con malos vasos infrapo: 31% Radiology 1992;183:767-771

21 Intervencionismo en AFS ocluidasIntervencionismo en AFS ocluidas Permeabilidad a 5 años con buenos vasos infrapo: 36%Permeabilidad a 5 años con buenos vasos infrapo: 36% Permeabilidad a 5 años con malos vasos infrapo: 16%Permeabilidad a 5 años con malos vasos infrapo: 16% Circulation 1991;83:141-147

22 Manejo Quirúrgico IndicacionesIndicaciones –Claudicación –Isquemia Crítica de extremidad El consenso de la TRANS ATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS (TASC)ha definido diferente tipos de lesiones a nivel Fémoro Poplíteo, que ha servido como base para la selección de tratamientos específicos (cirugía o tratamiento endovascular) según el tipo de lesión.El consenso de la TRANS ATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS (TASC)ha definido diferente tipos de lesiones a nivel Fémoro Poplíteo, que ha servido como base para la selección de tratamientos específicos (cirugía o tratamiento endovascular) según el tipo de lesión.

23 Clasificación TASC TASC Tipo A: Lesiones Fémoro Poplíteas –1.- Estenosis única < 3 cm (unilateral / bilateral) TASC Tipo B: Lesiones Fémoro Poplíteas –2.- Estenosis única 3 – 10 cm de longitud, no involucrando la arteria Poplítea distal* 3.- Estenosis muy calcificadas de más de 3 cm de longitud 4.- Lesiones múltiples, cada una menor de 3 cm (estenosis u oclusiones) 5.- Ú nica o múltiples lesiones en ausencia de buen runoff Tibial para mejorar el inflow para realizar posteriormente by pass distal. TASC Tipo C: Lesiones Fémoro Poplíteas –6.- Estenosis única u oclusiones más largas a 5 cm * 7.- Estenosis múltiples u oclusiones, entre 3 – 5 cm, con o sin importantes calcificaciones TASC Tipo D –8.- Obstrucción total de arteria Femoral Común, Superficial, Poplítea o de la trifurcación Infrapatelar

24 Aterectomia Atractivo: endarterectomía endovascular -----47% Dorros ** 37%63% Katzen * 2 años 1 año % de permeabilidad *JVIR 1992; 3:39-40 **Cath Cardiovasc Diag 1991;22:79-84

25 Aterectomia Pequeñas series demuestran buenos resultados en : Estenosis de las anastomosis postquirúgicas 79% de permeabilidad a dos años (JVIR 1999;22 (Supp 2): S 145) Estenosis debidas a válvulas en los injertos Complicaciones??

26 Aterectomia Rotacional Thorpe et al. Percutaneus Revascularization Techniques (Thieme Med Pub Inc, NY,1993; pag 187-203) 49 lesiones infrainguinales 24 arteriotomías 48% requirieron ATP éxito técnico del 73% 17% de complicaciones sin seguimiento angiográfico

27 Aterectomia Rotacional Éxito técnico del 92% Permeabilidad a dos años del 12% (Ann Vasc Surgery 1992;6,272-280) Éxito técnico del 89% Hemoglobinuria en 65% Espasmo arterial en el 12% Perforación arterial en el 8% Cirugía urgente en el 3% (AHA Scientific Sessions. 1990 )

28 Laser 47%34ATP 39%34Laser Permeables 12 meses # pacientes JVIR 1991;2:485-488 CLINICAL TRIAL Follow-up of conventional angioplasty versus laser thermal angioplasty for total femoropopliteal artery occlusions: results of a randomized trial AM Belli, DC Cumberland, AE Procter and CL Welsh Department of Radiology, Northern General Hospital, Sheffield, England AM Belli, DC Cumberland, AE Procter and CL Welsh Department of Radiology, Northern General Hospital, Sheffield, England.

29 Laser 66%81%32ATP 61%84%32Laser Permeables 12 meses Éxito técnico # pacientes Radiology 1992; 184: 363-367

30 Stents Femoropopliteal stent placement: long-term results MR Sapoval, AL Long, AC Raynaud, BM Beyssen, JN Fiessinger and JC Gaux Department of Cardiovascular Radiology, Hopital Broussais, Paris, France. Radiology 1992;184:833-839 Treatment of femoropopliteal stenoses by means of self- expandable endoprostheses: midterm results HP Rousseau, CR Raillat, FG Joffre, CJ Knight and MC Ginestet Department of Radiology, Centre Hospitalier Regional de Toulouse, C.H.U. Toulouse Rangueil, France. Radiology 1989;172:961-964

31 Arterial stent placement with use of the Wallstent: midterm results of clinical experience CL Zollikofer, F Antonucci, M Pfyffer, F Redha, E Salomonowitz, G Stuckmann, I Largiader and A Marty Department of Radiology, Kantonsspital Winterthur, Switzerland. Radiology 1991;179:449-456 Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2-4-year follow-up M Henry, M Amor, G Ethevenot, I Henry, C Amicabile, R Beron, B Mentre, M Allaoui and N Touchot Cardiology and Interventional Surgery Unit, Polyclinique D'Essey, Essey Les Nancy, France. Radiology 1995;197:167-174

32 Early outcome and intermediate follow-up of vascular stents in the femoral and popliteal arteries without long-term anticoagulation Geoffrey H. White aGeoffrey H. White a, Stephen C. C. Liew a, Richard C. Waugh a, Michael S. Stephen a, John P. Harris a, Jenifer Kidd a, Toos Sachinwalla a, Weiyun Yu a and James May aStephen C. C. Liew aRichard C. Waugh aMichael S. Stephen a John P. Harris aJenifer Kidd aToos Sachinwalla aWeiyun Yu aJames May a J Vasc Surg 1995;21:270-279 Femoropopliteal artery stent placement: evaluation of long-term success EP Strecker, IB Boos and D Gottmann Department of Radiology, Diakonissen Hospital, Karlsruhe, Germany. Radiology 1997;205(2):375-393

33 Stents 58%67%7.3%98%585Stent 24 m 12 m Compl Ext téc Ptes (JVIR 1995;6:843-849) (Endovasc Surg 1995;2(2):150-160) (Semin Vasc Surg 1997;10(1):8-16)

34 Stents 57%61%69%79%78Atp 48%56%87%98%77Palmaz 24 m 12 m 6 m Ext tc Ptes JVIR 2001;12:935-941

35 Stents 65%72%84%70ATP 65%77%94%71Palmaz 24 m12 m Ext tec # ptes JVIR 2001;12:23-31

36 Stents nitinol 83%8.4%88.4%ATP 85.9%1.5%98.3Intracoil 9 mComplicExt tec (J Invas Cardiol 2004; 16(A):12-14)

37 Crioplastia (Angioplastia a -10°C) Dilatación mas enfriamiento, con alteración de las fibras de elastina y disminución del retroceso elástico. Éxito técnico del 94% Éxito técnico del 94% Requirió stent en el 8% de las lesiones Requirió stent en el 8% de las lesiones ITB inicial el 0.64 ITB inicial el 0.64 ITB a los 3 meses de 0.92 ITB a los 3 meses de 0.92 Angio a los 14 meses: 83% permeabilidad Angio a los 14 meses: 83% permeabilidad No se compara con ATP No se compara con ATP Cryoplasty for Femoropopliteal Arterial Disease: Late Angiographic Results of Initial Human Experience Mario Fava, MD, Soledad Loyola, MD, Antonios Polydorou, MD, Prodromos Papapavlou, MD, Adamandia Polydorou, MD, Oscar Mendiz, MD and James D. Joye, DO

38 Stents Cubiertos 114 lesiones Éxito técnico 100% Trombosis inicial 4% Oclusión a 1 año. 20% Permeable a 6m: 90% Permeable a 12m: 79% Radiology 2000;217 Éxito tecnico 94% Permeable a 3m:61% Permeable a 9m. 49% Oclusión a 1m: 22% Oclusión a 9m: 49% JVIR 2001;12

39 Stents Liberadores De Droga

40 ns2222 # stents ns100%100% Éxito téc ns58.8%53.6%Oclusión 0.00246.7%100%Calcio ns 88.6 mm 82.9 mm Long ls PControlSirolimus Stents Liberadores De Droga J Vasc Interv Radiol 2005; 16:331–338

41 SIROCCO 6 meses 0.22717.6%(n=3)0.0%Restenosis(stent) 0.10323.5%(n=4)0.0%Restenosis(lesión) 1.0005.9%(n=1)0.0%Oclusiones ValorPControl N = 17 Sirolimus N = 16

42 Stents Liberadores De Droga DESTINY Trial Drug Eluting StenT IN sfa-fp arterY Primer trabajo aprobado por la FDA Stent ZILVER PTX (paclitaxel) 60 pacientes Universidad de Standford Julio 28, 2004

43 A pesar de todos los datos ………... La mayoría de los pacientes se mejoran solos. Es un indicador de riesgo cardiovascular. Angioplastia sigue por ahora llevando la delantera. El éxito depende de los vasos infrapopliteos