1 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y DESHIDRATACION Samuel Elmer Lujan Namay Asistente de Pediatría en HRDT Mg. En Gestión de los servicios de la salud

2 INTRODUCCION OMS y UNICEF :Dos mil millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año Más de 5.000 niños mueren cada día (1440 min.)

3 DEFINICION Diarrea aguda :Aumento en el número de deposiciones y/o una disminución en su consistencia, de instauración rápida. D. aguda si es menor de 2 semanas. D. prolongada si dura más de 14 días.

4 An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155 Deshidratación : Estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y solutos. La causa más común en niños es la diarrea.

5 La causa más frecuente es la infección gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o inflamación de la mucosa gástrica e intestinal. Debido a ello el término diarrea aguda es prácticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa.

6 FISIOPATOLOGIA Se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorción, eliminándose de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción

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12 Rev. Gastroenterol. Perú; 2012; 32-1: 11-15 ROTAVIRUS : Tipo inmunológico y detectan solamente rotavirus del grupo A. Las técnicas utilizadas son EIA (Enzyme inmunoassay) en su forma convencional (placa o tubo) EIA de membrana o “fl ow trhough”, aglutinación con látex e inmunocromatografía Perú :Prueba rápida de inmunocromatografía para rotavirus Grupo A, en el que se realizó a todos la prueba de leucocitos fecales solamente y el Grupo B, en el que se realizó a todos, tanto la prueba de leucocitos fecales como una prueba rápida de inmunocromatografía para rotavirus

13 BACTERIANA El antibiótico de elección depende de la prevalencia del germen causal. Predominan Salmonella spp y Campylobacter spp, seguidos de Shigella.(Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP ).

14 Shigella Más común en pre escolares y niños mayores que en lactantes. Fiebre alta, tenesmo, convulsiones

15 Campylobacter Las tasas más elevadas de aislamiento se encuentran en los niños menores de 2 años. Zoonosis cuyo reservorio es la microbiota intestinal de las aves de corral. El tratamiento con antimicrobianos sólo está recomendado a los casos graves y/o prolongados.

16 Giardia Duodeno Deposiciones blandas Distensión abdominal Flatos, heces grasosas y fétidas

17 Escherichia Coli Escherichia coli coloniza el intestino del hombre pocas horas después del nacimiento y se considera de flora normal Seis grupos de E. coli productora de diarrea: enterotoxigénica (ETEC), enterohemorrágica (EHEC), enteroinvasiva (EIEC), enteropatógena (EPEC), enteroagregativa (EAEC) y de adherencia difusa (DAEC). Identificar tradicionalmente con base en sus características bioquímicas o serológicas La determinación del antígeno somático y flagelar (O:H) indica el serotipo

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19 Escherichia Coli La serotipificación de E. coli requiere de gran número de antisueros. Pocos laboratorios la realizan, se prefiere identificar las cepas mediante sus factores de virulencia empleando ensayos in vitro como por ejemplo ensayos de adherencia en células Hep-2 y ensayos de toxigenicidad en células.

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21 Salud pública de México / vol.44, no.5, septiembre-octubre de 2002

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23 CLASIFICACION

24 An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155 Valorar tres aspectos: 1) Grado o severidad de la deshidratación. 2) Tipo de deshidratación 3) Complicaciones concomitantes. 4) Planear la forma de rehidratación.

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26 Dato más relevante respecto a la ausencia de deshidratación es una diuresis normal. Signos clínicos independientemente asociados a deshidratación: pérdida de turgencia cutánea, respiración anormal, relleno capilar lento, mucosa oral seca, ausencia de lágrimas y alteración neurológica. Cuando se toman en conjunto, la presencia de 2 de los 4 últimos predice un déficit del 5% con una sensibilidad y especificidad del 79% y 87% respectivamente. Criterios de severidad: Llenado capilar prolongado, el signo del pliegue positivo, hipotensión arterial, las alteraciones del patrón respiratorio y del estado de conciencia. (B)

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28 An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155 Osmolaridad = 2(Na+ en mEq/L) + (BUN= NUS en mg/dl)/2.8 + (glucosa en mg/dL)/18.

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31 An Med (Mex) 2011; 56 (3): 146-155 OMS reducida en osmolaridad, la cual se ha asociado a menor vómito, menor gasto fecal y menor necesidad de hidratación intravenosa. En la mucosa del íleon la glucosa estimula el transporte de sodio. Estudios sobre la reducción de la osmolaridad en las soluciones de SRO (osmolaridad 210-268 mOsm/l, sodio 50-75 mEq/l), la cantidad de deposiciones disminuyó cerca de un 20% y el vómito, cerca de un 30%.

32 LABORATORIO El diagnóstico virológico de rutina sólo se hace en búsqueda de rotavirus y adenovirus. Se comercializan estuches de detección de los antígenos virales (directamente en heces después de extracción) por anticuerpos monoclonales

33 Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 216-223 LABORATORIO : Virus y los entero patógenos enterotoxigenicos suelen inducir una respuesta inflamatoria mínima Infecciones por bacterias enteroinvasivas, la respuesta inflamatoria intestinal que involucra activación y quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares, suele ser mas intensa y puede expresarse en la presencia de deposiciones con moco y sangre, además de abundantes leucocitos en las heces o la presencia de lactoferrina fecal.

34 Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277 En los pacientes con DAI, el uso rutinario del examen de heces no esta recomendado. (B)

35 Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277 La investigación microbiológica en heces para el diagnostico etiológico esta indicado en las siguientes condiciones (D) : Si hay sangre y/o moco en las heces, si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bacteriemia), si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal Si hay incertidumbre en el diagnostico etiológico de DAI Si se sospecha de brote de DAI (en guarderías y salas de hospitalización) Si el niño es inmunocomprometido Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días.

36 Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 216-223

37 La prueba de leucocitos fecales no es un indicador confiable de etiologia bacteriana inflamatoria E. coli diarreagenica se asocian con una respuesta inflamatoria moderadamente positiva. Coprocultivo no es viable, por ser una prueba con muy pobre rendimiento y por tanto con muy pobre costo-efectividad. Las cepas patógenas de E. coli no se detectan en el coprocultivo típico.

38 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Neumonía Otitis media Infección urinaria Sepsis bacteriana Meningitis Pólipos rectales APLV

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40 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP Respecto a la técnica, se aconseja la administración del líquido de forma fraccionada en pequeñas cantidades cada 2-3 minutos, para una mejor tolerancia

41 Plan C Deshidratación grave o estado de choque. La OMS y la Academia Americana de Pediatría (APP) recomiendan la administración de solución Ringer lactato o solución fisiológica en dosis de 20 mL/kg de peso hasta que el pulso, la perfusión y el estado de conciencia regresen a la normalidad. Ambas terapias recomiendan cambiar a la hidratación oral en cuanto el paciente lo permita, calculando el déficit de líquidos persistente. En pacientes con problemas cardiacos o recién nacidos, se recomiendan bolos de 10 mL/kg

42 TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION Iniciar la terapia de rehidratación oral en pacientes con DAI y al menos dos signos clínicos de deshidratación. (A) Hidratar por VO o por sonda nasogástrica (gastroclisis). (A) Hidratación endovenosa en pacientes pediátricos con DAI y deshidratación que presentan (B): Deshidratación severa/Deshidratación severa con Shock, deshidratacion moderada e incapacidad de ser hidratado por via enteral (via oral o sonda nasogástrica) por vómitos persistentes o flujo de deposiciones “alto” (10mL/k/h), co-morbilidades asociadas a tracto gastrointestinal (Intestino Corto, ostomias del intestino anterior), íleo metabólico.

43 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP Hay evidencia suficiente de las ventajas de la rehidratación oral frente a la intravenosa No se observa diferencia en la duración de la diarrea, ganancia ponderal o incidencia de hiper o hiponatremia Si una reducción significativa de la estancia hospitalaria con la rehidratación oral, así como una menor incidencia de efectos adversos graves.

44 ANTIMICROBIANOS Las causas comunes de diarrea invasiva son: Shigella, Campylobacter y Salmonella. El antibiotico de eleccion depende de la prevalencia del germen causal. Basarse en los patrones de sensibilidad de las cepas de los patógenos presentes en la localidad/región. Se recomienda su uso rutinario en el tratamiento de los casos severos (clínicamente reconocibles) de: — Cólera, shigellosis, fiebre tifoidea y paratifoidea — La presentación disentérica de la campilobacteriosis y la salmonelosis no tifoidea cuando provocan diarrea persistente, inmunocomprometidos. — Amebiasis intestinal invasiva. — Giardiasis sintomática (anorexia y adelgazamiento, diarrea persistente, estancamiento del crecimiento).

45 ANTIBIOTICOS NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE, PARA INDICARDE MANERA RUTINARIA, ANTIBIOTICOS EN LA DAI POR Salmonella. (A) pues en diarrea no severa por Salmonella pueden favorecer la aparición de estados de portador sanos. [1+]

46 Por tanto, las pruebas Positivas fueron categorizadas como positivo leve (+) si había de 11-20 leucocitos por campo, positivo moderado (++) si había de 21-100, y positivo intenso (+++) si había mas de 100.

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48 Rev. Gastroenterol. Perú; 2012; 32-1: 11-15 Es posible reducir significativamente el uso de antibióticos, si se cuenta con un diagnóstico rápido y preciso de rotavirus en niños menores de 5 años con diarrea aguda. Esto no excluye la necesidad de desarrollar aproximaciones diagnósticas óptimas que combinen la información epidemiológica, clínica y el uso racional de pruebas de tamizaje como lactoferrina fecal, leucocitos fecales y sangre oculta.

49 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Ciprofloxacina terapia empírica de primera línea en los pacientes con sospecha de diarrea invasiva y además, deterioro del estado general. La azitromicina esta indicada como terapia de segunda línea(B). Shigella : Ciprofloxacina de primera línea para los pacientes con DAI.Alternativas la azitromicina y la cefixima (A). Campylobacter : Eritromicina antibiótico de primera línea (cuando esta indicada) (A). Vibrio Cholerae : Azitromicina de primera línea (A). Salmonella : No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria (A). Escherichia coli entero hemorrágica, es controversial (A).

50 Diarrea aguda sanguinolenta (Disentería) Enfoque terapéutico : Tratamiento de la deshidratación Estudio microscópico de las heces : La demostración de formas invasoras de E. histolytica y Giardia intestinalis vegetativa en un paciente sintomático daría un diagnóstico directo. La presencia de células inflamatorias indicaría una diarrea invasiva y la necesidad de instituir un agente antimicrobiano apropiado.

51 ZINC No está claro su mecanismo de acción, aunque parece que es favoreciendo el efecto inmunológico y la recuperación epitelial. 20 mg diarios de suplementos de zinc durante 10 a 14 días (dar a los menores de seis meses 10 mg diarios) Disminuye su duración, gravedad y la incidencia de la diarrea en los 2-3 meses siguientes. El suplemento con sulfato de zinc

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53 Rev Panam Salud Publica 33(5), 2013

54 PROBIOTICOS Modifica la composición de la flora colónica y actúa contra los agentes enteropatógenos La administración oral de probióticos abrevia aproximadamente en un día la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños. Los mecanismos de acción dependen de la cepa.

55 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2009 Grupo de organismos bacterianos y fúngicos que tendrían efectos beneficiosos en la salud humana cuando colonizan el intestino. Lactobacillus y bífidobacterias, podrían inhibir a los patógenos entéricos mediante la secreción de agentes antibacterianos. Adicionalmente, la competencia por receptores de la mucosa intestinal podría prevenir la adhesión y sobrecrecimiento de bacterias gram negativas aerobias enterotóxicas y virus enteropatogénicos El aumento de la producción de ácidos grasos volátiles y la reducción del pH fecal podrían también jugar un rol crucial en la inhibición de los organismos enterotóxicos.

56 Prevención de la diarrea aguda : La evidencia existente solamente sugiere que Lactobacillus GG, L. casei DN-114 001 y S. boulardii son eficaces en algunas situaciones particulares Diarrea asociada a antibióticos : Existe una fuerte evidencia a favor de la eficacia de S. boulardii o L. rhamnosus GG en adultos o niños que presentan diarrea asociada a la antibióticoterapia. Un estudio indicó que L. casei DN-114 001 es eficaz para evitar la diarrea asociada a antibióticos y la diarrea por C. difficile en pacientes adultos internados.

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58 PREBIOTICOS A imentos no digeribles ni se absorben que contienen sustratos fermentables con efectos beneficiosos sobre la microflora intestinal. Los más utilizados son los oligosacáridos (OS): Galactooligosacáridos (GOS) y los fructooligosacáridos (FOS), y la inulina, que tienen la facultad de aumentar el número total de Bifidobacterias en heces. Los simbióticos se definen como los productos que tienen prebióticos y probióticos.

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60 DIETA La práctica de interrumpir la administración de alimentos durante más de 4 horas es incorrecta. Se recomienda continuar con la alimentación normal en los casos en los que no hay signos de deshidratación, y reintroducirla en cuanto se logre corregir la deshidratación moderada o severa, lo que habitualmente lleva unas 2- 4 horas, empleando TRO o rehidratación intravenosa. Los lactantes alimentados a pecho y niños deben seguir recibiendo alimentación, inclusive durante la fase de rehidratación

61 ANTIEMETICOS Habitualmente innecesarios en el manejo de la diarrea aguda; algunos de estos agentes que tienen efectos sedantes pueden dificultar la TRO. Nunca de forma rutinaria, siendo necesaria una evaluación en cada caso en particular, sobre todo en niños con vómitos severos (evidencia IIb) (Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14)

62 Rev Mex Pediatr 2013; 80(6); 223-226 Academia Americana de Pediatría hizo una declaración, como consenso de opinión, de no recomendar antieméticos a los niño pequeños con EDA y exhortando a los pediatras a estar al tanto de sus efectos potencialmente secundarios (AAP1996)

63 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP El ondansetron, antagonista de la serotonina, puede ser efectivo en ocasiones disminuyendo los vómitos y limitando la necesidad de ingreso hospitalario.

64 ANTIEMETICOS

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66 ANTIDIARREICOS Los antidiarreicos no confieren ningún beneficio práctico para los niños con diarrea aguda o persistente. Considerar para el manejo de la gastroenteritis el racecadotrilo (inhibidor específico de la encefalinasa que impide la degradación de los opioides endógenos (encefalinas)). Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecretor y reducen así la hipersecreción de agua y electrolitos en la luz intestinal. No se acompaña de un aumento en el tiempo del tránsito intestinal

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68 PREVENCION El lavado de manos disminuye la prevalencia de diarrea en 50% y evita 1 millon de muertes anuales aproximadamente La mejora en la calidad del agua y otras medidas higiénicas, deben ser aconsejados a los padres y cuidadores para evitar la DAI. (A) Vacunación contra el rotavirus esta aconsejada en los lactantes. (A) Recomendar: alimentar con lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida, evitar el uso de biberones Mejorar las practicas de manipulación de los alimentos y desechar las excretas de manera apropiada. (A)

69 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP Estaría indicada una leche sin lactosa en los casos de diarrea prolongada o recidivante en los que en el análisis de heces se detecta un pH menor de 5,5 y/o la presencia de más de un 0,5% de sustancias reductoras. Se deben evitar alimentos con alto contenido en azúcares elementales( ), que pueden empeorar la diarrea por su efecto osmótico. Son mejor tolerados ciertos alimentos como hidratos de carbono complejos (trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras ( ), yogur, frutas y vegetales.

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71 ¡¡GRACIAS!!