1 ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDOBioq. Ma. Soledad Caldirola Bioq. Ma. Eugenia Rodríguez

2 ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDOEs la destrucción de los hematíes fetales producida por aloanticuerpos de la madre que atraviesan la placenta. Estos Ac’s reaccionan con un antígeno de origen paterno presente sobre los hematíes del feto y ausente de los eritrocitos maternos.

3 Causas de SensibilizaciónTransfusiones fetomaternas Anteparto En el parto Procesos Patológicos Aborto Embarazo ectópico Traumatismo abdominal Desprendimiento de Placenta Procedimientos Obstétricos Biopsia vellocidades coriales Amniocentesis Trasfusión de sangre incompatible (Raro)

4 Clasificación de las Anemias Hemolíticas Inmunes“Medicina Interna”-Farreras/Rozman- Sección 14 – Ed.13*

5 Autoanticuerpos: Ac contra Ag’s propiosAloanticuerpos: reconocen Ag’s que no pertenecen al individuo Naturales o Espontáneos Adquiridos o Inmunes

6 Tipos de Anticuerpos Anticuerpos Naturales: Regulares:-Presentes constantemente en todos los individuos que NO poseen el Ag correspondiente ej. aglutininas anti-A y anti-B tipo IgM (ppal) Irregulares: - los que no pertenecen al Sist. ABO -no presentes de manera constante (título muy bajo) ej. aglutininas anti-Lewis

7 Como respuesta a estímulo antigénicoAnticuerpos Adquiridos: Como respuesta a estímulo antigénico Transfusión Embarazo ej. Ag’s D, E y c, Kell tipo IgG ATRAVIESAN PLACENTA

8 Mecanismo de HemólisisIgM Aglutinan a los hematies Lisis por activación del complemento HEMÓLISIS INTRAVASCULAR IgG No provocan aglutinación -Se fijan a membrana del glóbulo rojo HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR

9 Fijación del ComplementoBioquímica de los Ac´s IgG1 IgG2 IgG3 IgA IgM IgE Fijación del Complemento ++ + +++ - Pasaje Placentario Afinidad del FcγR

10 Membrana del Glóbulo Rojo“Biological and Clinical aspects of ABO blood group system” Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation –Vol.55 (2008)

11 Grupos EritrocitariosSistema Antígenos Hemólisis ABO A,B,AB,O SI Rh D,C,c,E,e MNSs M,N,S,s Lewis Le(a),Le(b) Muy Raro Lutheran Lu(a),Lu(b) Raro Kell K,k,Kp Duffy Fy(a),Fy(b) Kidd Jk(a),Jk(b)

12 Sistema ABO 1900 - Karl Landsteiner 1902 – K. Landsteiner y A. StürliAglutinación 3 grupos A B 1902 – K. Landsteiner y A. Stürli Descifran un 4 grupo : AB Premio Nobel en 1930

13 SISTEMA ABO El más importante de los Sist. sanguíneosCromosoma 9 : 7 exones locus ABO : Genes A y B DIFERENTES GLUCOSILTRANSFERASAS Herencia CODOMINANTE

14 Biosíntesis de los Ag’s ABO“Biological and Clinical aspects of ABO blood group system” Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation –Vol.55 (2008)

15 “Grupos Sanguíneos A,B,0 y su frecuencia”MARTÍNEZ I. Código Glicano. Hypatia - Revista de Divulgación Científico

16 Anticuerpos naturales regularesHipótesis Ambiental: BACTERIAS Ag’s similares que se exponen desde el nacimiento Intestino, alimentos, polvo ambiental Aparecen entre el 4º y 6º mes de vida No exclusivos del GR SUERO, SALIVA, SEMEN, ORINA, LECHE Y LÍQUIDO AMNIÓTICO

17 FRECUENCIA MUNDIAL GRUPOS SANGUÍNEOS3 % 9 % 47 % 41 %

18 Frecuencia de Grupos Sanguíneos en el Hosp. De NiñosNºTotal de Donantes- Año 2008: 4691 A B AB

19 SISTEMA Rh 1940 : Landsteiner y Wiener Cromosoma 1: 2 genes RHD → DRHCE → C, c, E, e Aprox. 45 Ag’s: D, c, E, e, C (90% de la clínica) Herencia AUTOSOMICA DOMINANTE Proteínas de transporte y estructural

20 Sistema Kell 1946 Coombs y col. descubren el Ac’s Anti-KUbicado en el cromosoma 7 Incidencia del 9% en población caucásica Ag Kell se encuentran en una glicoproteína de mb. Pertenece a la flia. endopeptidasas fijadores de Zn Posee más de 30 Ag’s: K, k, Kpa, Kpb, Jsa y Jsb Alto poder inmunogénico ppal: Kell (K)

21 EHRN Incompatibilidad ABO Incompatibilidad Kell Incompatibilidad Rh

22 EH por Incompatibilidad ABOMadre grupo “0” y feto grupo “A” o “B” Es la más frecuente de las EH Se debe a Ac’s Naturales (Anti-A y/o Anti B) No depende de una isoinmunización previa Puede afectarse al primer embarazo Generalmente moderada

23 EH por Incompatibilidad ABOAc’s Naturales son principalmente IgM Poca cantidad de IgG atraviesa placenta GR incompatibles barridos rápidamente Poco contacto con SI materno Baja Inmunización materna Poco desarrollo de Ag’s A y B al nacer Ag’s A y B NO son exclusivos del GR

24 EH por Incompatibilidad RhMadre factor “Rh -” y feto “Rh +” Madre se sensibiliza en la primer gesta Rh+ Segunda gesta: pasaje transplacentario de IgG anti Rh+ Es la más severa Ag’s Rh son exclusivos del GR

25 EH por Incompatibilidad Otros Sistemas: KellMadre factor “Kell -” y feto “Kell +” Gran cantidad de Ag’s en el GR fetal (10ma sem.) Ac’s anti-Kell son principalmente IgG Son capaces de causar una profunda anemia en el feto debido a la inhibición de la eritropoyesis por sobre la hemólisis eritrocitaria

26 Fisiopatología de EHRN

27 Inmunoglobulina G anti Rh (D) humanaPrevención Inmunoglobulina G anti Rh (D) humana Desde 1960: sensibilización : 14 % al 1-2% La mujer NO debe estar sensibilizada Dentro de las 72 hs del nacimiento o procedimiento Administración: IM o EV Dosis según Hemorragia Feto Materna

28 Mecanismo de Acción – IgG anti D

29 Tratamiento Según sea Leve, Moderada o Severa: LuminoterapiaTerapia Farmacológica: - Fenobarbital : inductor enzimático - Mesoporfirina : inhibe el catabol. del Hemo Exanguineotransfusión Transfusión postnatal Transfusión Intrauterina Interrupción anticipada del embarazo

30 LUMINOTERAPIA La LMT disminuye las concentraciones séricas de la bilirrubina indirecta Es una reacción de fotooxidación y fotoisomerización Los productos resultantes de estas reacciones son solubles Se excretan en la orina o en la bilis.

31 ExanguineotransfusiónElimina la Bb circulante y de los tejidos Extrae Ac’s maternos Eliminación de productos tóxicos derivados de la hemólisis Extrae GR con PCD + Se puede normalizar el Hto en RN anémicos Reemplazo por Hb adulta con < afinidad por el O2 GR desplasmatizados, irradiados y filtrados, ABO compatible

32 - PRUEBA DE COOMBS Y PCD PCI Bebé MadrePCD se realiza sobre los hematíes del bebé PCI se realiza con el suero de la madre

33 PCD (Prueba de Coombs Directa) PCI (Prueba de Coombs indirecta)

34 MEDICINA TRANSFUSIONAL (HNRG)NEONATAL PEDIATRICA < de 4 meses > de 4 meses Fase Globular Tipificación ABO y Rh PAD (Coombs Directa) Elución de Ac’s Fase Sérica: DAI frente a panel globular comercial (suero de la madre ó del RN) Fase Globular Tipificación ABO y Rh Fase Sérica: DAI frente a panel globular comercial HABILITA A TRANSFUNDIR h/4 meses sin repetir

35 Placas de Gel para PCD Grupo: 0 Rh +

36 EHRN por incompatibilidad RhHistoria previa de inmunización ? Embarazada Grupo, Rh y DAI Rh + Rh - Grupo y Rh del padre Coombs Ind Coombs Ind – Control Habitual Coombs Ind + DAI Manejo según Ac identificado + ♀ sensibilizada Control * c/ 21 días - ♀ no sensibilizada IgG anti D Rh - Control habitual Rh +

37 CASO CLINICO Paciente masculino derivado del Htal.LujánF.N: 27/06/2008 (NT) Peso al nacer: gr Talla: 49 cm Ictericia desde el 2do. ddv 29/06/8 30/06/08 08/07/08 11/07/08 13/07/08 HB g/dl - 7,7 HTO % 28,0 22,6 25,0 Reti % 7,5 BT mg/dl 16,00 20,36 11,0 13,15 14,20 BD mg/dl 0,09 0,83 Comienza LMT por 7 días Derivación al HNRG

38 Caso Clínico (cont.) Al ingreso a nuestro Hospital:Peso: 3,390 Kg Talla: 50 cm Piel: Patológica – Ictericia hasta raíz de los muslos Mucosas: Patológicas - Ictericia Antec de la madre: N° de gestas: 2 N° de cesáreas: 2 Serología de rutina: (-) Negativa Grupo y Factor: 0 Rh +

39 Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Esq, acan14/07/08 21/07/08 6/08/08 7/08/08 HB g/dl 7,1 8,3 7,9 HTO % 21,3 24,0 23,3 33 HCM 34,5 31,2 - VCM 103 90,7 Reti % 7,5 (3,2) 2,6 Obs Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Esq, acan Pol BT mg/dl 12,20 BD mg/dl 0,79 LDH U/L 545 TGRD Irrad. 30 ml Ac.Fólico-Vit.ADC TGRD Irrad. 30 ml Alta p/control Alta Definitiva

40 Diagnósticos diferencialesAnemia Hemolítica por: Reticulocitos, Bilirrubina formas de hemólisis en el frotis Otras : Membranopatías DG6PD, PK Hemoglobinopatía Infecciosas Incompat. Grupo (-) Incompat. Factor (?) - D : No - Resto (?) - PDC +

41 Laboratorio de Hemoterapia e InmunohematologíaProtocolo Inmunohematologico del Paciente: Grupo Sanguineo: 0 Rh + (POSITIVO) Genotipo más probable: CDe/cDE Se realiza la elución por PDC + El eluado muestra la presencia de Alo-Ac Irregular perteneciente al sistema de grupo sanguíneo Rh-Hr, de especificiad Anti-c, y posible presencia de Anti-E

42

43 Laboratorio de Hemoterapia e InmunohematologíaMadre: Grupo y factor: 0 Rh + (POSITIVO) Genotipo: DCe/DCe Inversa: anti A anti B + Anticuerpos Irregulares: anti-c + anti-E +

44 Laboratorio de Hemoterapia e InmunohematologíaPaciente: O + genotipo CDe/cDE Madre: O + genotipo CDe/CDe La madre está sensibilizada para los Ag que estan presentes en el GR del RN: c E

45 Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Esq, acan14/07/08 21/07/08 6/08/08 7/08/08 HB g/dl 7,1 8,3 7,9 HTO % 21,3 24,0 23,3 33 HCM 34,5 31,2 - VCM 103 90,7 Reti % 7,5 (3,2) 2,6 Obs Po,Hcr,Ac, Dacrio, Ebl, Esq, acan Pol BT 12,20 BD 0,79 LDH 545 TGRD Irrad. 30 ml Ac.Fólico-Vit.ADC TGRD Irrad. 30 ml Alta p/control Alta Definitiva

46 Conclusiones Seguimiento Inmunohematológico a toda mujer embarazadaSuministrar inmunoprofilaxis a toda mujer Rh negativo Manejo multidisciplinario: Obstetra, Neonatólogo y Médico Inmunohematólogo

47 Agradecimientos: Al servicio de Hemoterapia del HNRG Dr. Oscar Canle Dr. Daniel Díaz Dra. Victoria Milano

48 Muchas Gracias…..

49 Prevalencia de Hemorragia Feto-MaternaMomento del Embarazo Mujeres Sensibilizadas Primer Trimestre 3 % Segundo Trimestre 12 % Tercer Trimestre 45 % Post-Parto 64 % Momento no detectado 76 % “Hematología Neonatal”-Hugo Donato y col.- (SAP)-Cap.5- Pág.91- Ed.2007

50 Progresión céfalo -caudal de la IctericiaZona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Parodi y col. Revista Cátedra de Medicina. N° 151 – 2005