1 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

2 GENERALIDADES SEGÚN ENDES 2000 LA HIE REPRESENTA 12% COMO CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA LA PREECLAMPSIA ES CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD MATERNA TRATAMIENTO EN LA PRACTICA ES INADECUADO,FALTA DE IDENTIFICACION O TRATAMIENTO INADECUADO

3 HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE LA GESTACIONPREVALENCIA Ocurre hipertensión en mas del 5 % de todos los embarazos (10 % en los U.S.A.). 10 % 90 % Garovic VD.Hypertension in pregnancy: Diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75(10):

4 Nombres y codigos PREECLAMPSIA 014.9 ECLAMPSIA 015.9HIPERTENSION TRANSITORIA 013 HIPERTENSION CRONICA 016 HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA 011

5 HIPERTENSION DURANTE LA GESTACION CLASIFICACION1. HIPERTENSION INDUCIDA PÒR EL EMBARAZO:PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA 2.HIPERTENSION CRONICA DE CUALQUIER CAUSA,PERO INDEPENDIENTE DE LA GESTACION 3.PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HIPERTENSION CRONICA 4. HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA

6 DEFINICION HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACIONHIPERTENSION MAS PROTEINURIA DESPUES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION

7 PREECLAMPSIA LEVE PA MAYOR O IGUAL QUE 140/90 MMHGPROTEINURIA CUALITATIVA DESDE TRAZS A 1+

8 PREECLAMPSIA SEVERA ES LA PRESENCIA DE PREECLAMPSIA Y UNA O MAS DE LO SGTE CEFALEA, ESCOTOMAS, REFLEJOS AUMENTADOS PA > O = 160/110 PROTEINURIA CUALITATIVA 2 A 3+ COMPROMISO DE ORGANOS: OLIGURIA, AUMENTO DE CREATININA, EDEMA PULMONAR, DISFUNCION HEPATICA, ASCITIS, TRASTORNOS DE LA COAGULACION

9 ECLAMPSIA CRISIS DE CONVULSIONES GENERALIZADAS QUE APARECE BRUSCAMENTE EN UNA PREECLAMPSIA

10 SINDROME HELLP COMPLICACION DE LA PREECLAMPSIA ANEMIA HEMOLITICAAUMENTO DE TGO MAYOR DE 70 UI o LDH > 600 UI PLAQUETOPENIA

11 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZOAUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA EN 30 mmHG O MAYOR AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA EN 15 mmHG O MAYOR PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR O IGUAL DE 140 mmHG PRESION ARTERIAL DIASTOLICA DE 90 mmHG O SUPERIOR

12 Tal siento que, tras de la muerte de mi madre, En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar. José Santos Chocano Elegía hogareña

13 ETIOLOGIA PREECLAMPSIAPreeclampsia es un desorden multisistémico idiopático específico de la gestación y el puerperio humano Clinica Obstetric and Gynecology, vol 45, number 2, June 2002

14 PREECLAMPSIA : ETIOLOGIAIsquemia Placentaria - Incremento de la Deportación del Trofoblasto. Lipoproteinas de Muy Baja Densidad versus Toxicidad - Actividad Preventiva. Adaptación Inmune Inadecuada. Causa Genética. American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 179 • Number 5 • November 1998

15 Fisiopatología .Susceptibilidad genética o mal adaptación inmunológica materna placentación anormal . Perfusión placental disminuida isquemia disfunción endotelial manifestaciones clínicas . Tensión oxidativa y respuesta inflamatoria quizá debido a citokinas que originan de la placenta anormalmente implantada y perfundida Isler CM, Martin JN Jr. Preeclampsia: pathophysiology and practice considerations for the consulting nephrologist. Semin Nephrol 2002; 22:

16 Disfunción Endotelial

17

18 FACTORES ASOCIADOS ANTECEDENTES DE HTA EN MADRES O ABUELASANTECEDENTE DE HTA EN EMBARAZO ANTERIOR EDAD MENOR DE 20 Y MAYOR DE 35 AÑOS RAZA NEGRA PIL EMBARAZO MULTIPLE ACTUAL OBESIDAD HTA CRONICA DIABETES POBREZA EXTREMA

19 FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE HIEFACTOR RR NULIPARIDAD 3:1 EDAD > DE 40 AÑOS 3:1 HISTORIA FAMILIAR HIE 5:1 HTA PREEXISTENTE 10:1 ENF RENAL CRONICA 20:1 SIND ANTIFOSFOLIPIDICO 10:1 DIABETES MELLITUS 2:1

20 FACTOR RR GENE ANGIOTENSINOGENO T235 HOMOCIGOTE :1 HETEROCIGOTE 4:1 RAZA AFRICANA AMERICA 1.5:1 EDAD MUY JOVEN(<20A) 1.2:1 POCO CPN(<5) :1

21 FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS TIPOS.Vinculados con el compañero Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescente Exposición limitada a espermatozoides, inseminación por donador, donación de oocitos. Sexo oral (disminución del riesgo). Pareja que fue el progenitor en un embarazo con preeclampsia en otra mujer

22 PREECLAMPSIA-CUADRO CLINICOA. LEVE AUMENTO DE PAS MAYOR DE 140 o PAD MAYOR DE 90 MMHG PROTEINURIA MAYOR DE 0.3 A 5 GR/24H O CUALITA 1+ B. SEVERA AUMENTO DE PAS > DE 160 ò PAD MAYOR DE 110 mmHg PROTEINURIA > DE 2GR/24HRS(2+ o 3+ PROTEINAS EN EXAMEN CUALITATIVO DE ORINA) AUMENTO EN LOS NIVELES DE CREATININA TROMBOCITOPENIA AUMENTO DE ACTIVIDAD DE ENZIMAS HEPATICAS CEFALEA PERSISTENTE,U OTROS DISTURBIOS CEREBRALES O VISUALES,DOLOR EPIGASTRICO PERSISTENTE

23 OLIGURIA MENOR DE 500 ML/ 24 H EDEMA PULMONAR ASCITIS TRASTORNO DE COAGULACION, OLIGOHIDRAMNIOS RCIU C. ECLAMPSIA CONVULSIONES GENERALIZADAS

24 HIPERTENSION CRONICA PRESION ARTERIAL > ò = 140/90 ANTES DEL EMBARAZO A ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION HTA QUE CONTINUA MUCHO TIEMPO DESPÙES DEL Parto HASTA 12 SEMANAS POSTPARTO HTA diagnosticada en primer trimestre y no se resuelve en postparto es clasificada como HTA cronica

25 HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDARESPONSABLE DEL 15 AL 30 % DE LA HIE PRONOSTICO MALO PARA LA MADRE Y FETO AUMENTO DE MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA INTRACEREBRAL DIAGNOSTICO DIFICIL SU FIRME SOSPECHA OBLIGA A TERMINAR LA GESTACION

26 HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIAHIPERTENSION ARTERIAL EN FASE TARDIA DE LA GESTACION(DURANTE LA LABOR DE PARTO O EN 24 HORAS POSTPARTO),SIN PROTEINURIA O EVIDENCIA DE DAÑO DE ORGANO BLANCO PRESION ARTERIAL SE NORMALIZA EN LOS PRIMEROS 10 DIAS DEL PUERPERIO NO EVIDENCIA DE PREECLAMPSIA

27 DIAGNOSTICO 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

28 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PREECLAMPSIA ECLAMPSIAHIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO ENFERMEDAD RENAL AGUDA O CRONICA PURPURA TROMBOCITOPENICA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO SINDROME UREMICO HEMOLITICO EMERGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTIROIDISMO MENINGITIS SHOCK SEPTICO ACV ISQUEMICO O HEMORRAGICO LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

29 EXAMENES AUXILIARES HEMOGRAMA COMPLETO GPO Y FACTOR RHPROTEINURIA CUALITATIVA EXAMEN DE ORINA COMPLETO PERFIL DE COAGULACION FUNCION HEPATICA G U C PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS

30 PREECLAMPSIA SIGNOS Y SINTOMASALTERACIONES VISUALES(ESCOTOMAS,VISION BORROSA) CEFALEA CONFUSION,APREHENSION DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO ò CSD NAUSEA Y VOMITOS

31 SIGNOS GANANCIA RAPIDA DE PESO(mayor de 2 kilos por semana) AUMENTO DE VOLUMEN DE MANOS Y CARA POR EDEMA DISMINUCION DEL FLUJO URINARIO

32 PREECLAMPSIA-LABORATORIONOS SIRVE PARA DISTINGUIR LA PREECLAMPSIA,HTA CRONICA O TRANSITORIA DETERMINA LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD HEMOGRAMA,GRUPO,RH,HEMOG HEMATOCRITO:HEMOCONCENTRACION > 35% RCTO DE PLAQUETAS: < DE 150,000/mm3(SEVERIDAD)

33 TGO(> DE 41 ui/L) TGP(>30 ui/L)CREATININA( >DE 0.8 MG/dl PROTEINURIA ORINA 24 HORAS(MAYOR ò = DE 5GR SEVERIDAD) DEPURACION DE CREATININA ACIDO URICO(MAYOR DE 5 MG/dl) GLICEMIA ELECTROLITOS SERICOS PERFIL DE COAGULACION:tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinogeno) Estudio de lamina periferica: signos de hemolisis

34 EXAMENES AUXILIARES DE IMAGENESSON PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ECOGRAFIA OBSTETRICA PERFIL BIOFISICO FLUJOMETRIA DOPPLER

35 PREECLAMPSIA COMPLICACIONES AGUDASSíndrome HELLP Rotura hepática Edema pulmonar Insuficiencia renal CID Emergencia hipertensiva Encefalopatía hipertensiva y ceguera cortical Clinical Obstetrics and Gynecology, vol, 45, number 1, March 2002

36 SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Interrupción EmbarazoTRATAMIENTO Interrupción Embarazo

37 SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZOManejo expectante en gestaciones pretérmino Interrupción del embarazo individualizada

38 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

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40 MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAFONP(I-1) EVALUAR PA SI ESTA ELEVADA COORDINAR CON A FONBY REFERIR CON VIA SEGURA A FONE FONP(I-2,I-3) SI HAY HTA INICIAR TTO COMUNICAR Y REFERIR EN CASO DE PREECLAMPSIA SEVERA O ECLAMPSIA

41 COLOCAR VIA ENDOVENOSA SEGURA Y DILUIR 10 GR DE SO4 DE MAG(5 AMPOLLAS AL 20%) EN UN LITRO DE CLNA PASAR 400CC A CHORRO Y MANTENER A 30 GOTAS POR MINUTO HASTA LLEGAR A FONE COLOCAR SONDA Y DIURESIS HORARIA METILDOPA 1 GR VO C/12 H SI PAS O PAD AUMENTA EL 30 mmHg ADMINISTARR NIFEDIPINO 10 mg VO PRIMERA DOSIS Y LUEGO CADA 4 HORAS MANTENER PAD EN 90 O 100 mmHg

42 FONB(I-4) PREECLAMPSIA LEVE CONTROL MATERNOPA, PESO, PROTEINURIA Y DIURESIS EXAMENES DE LABORATORIO: PERFIL RENAL, PERFIL DE COAGULACION, PERFIL HEPATICO B. CONTROL FETAL AUTOCONTROL MATERNO DE MOV FETALES DIARIOS TNS CADA 48 HORAS ECOGRAFIA CON PBF SEMANAL

43 C. CONSIDERAR HOSPITALIZACIONSI NO SE PUEDE CONTROLAR EN SU DOMICILIO SI VIVE LEJOS, CONSIDERAR LA CASA DE ESPERA D. CONTROL EN HOSPITALIZACION CFV Y OBSTETRICAS CADA 4 HORAS EN HOJA PARTE PESO Y PROTEIN. CUALITATIVA DIARIA AUTOCONTROL DE MOV FETALES TNS CADA 48 HORAS ECOGRAFIA MAS PBF SI SE DIAGNOSTICA PE SEVERA: INICIAR TTO Y COMUNICAR Y REFERIR A FONE

44 PRECLAMPSIA SEVERA INICIAR TTO, COMUNICAR Y REFERIR A FONECOLOCAR DOS VIAS ENDOVENOSAS UNA CON CLNA Y OTRA CON SO4 DE Mg (MONITOREO DE FR, ROT Y DIURESIS, TENER A LA MANO ANTIDOTO GLUCONATO DE CALCIO AL 10% EV DILUIDO EN 20 CC METILDOPA 1GR VO C/ 12 HORAS SONDA FOLEY , DIURESIS HORARIA OXIGENO A 3 LT / MIN CF MATERNAS

45 CONTROLES OBSTETRICOS: LATIDOS FETALES, DUSI HAY AUMENTO DE PA USAR NIDEFIPINO EN ECLAMPSIA REALIZAR LO ANTERIOR ADEMAS DE ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA AEREA VIA ENDOVENOSA SEGURA COMUNICAR Y REFERIR A FONE

46 FONE EN PREECLAMPSIA LEVE CONTINUAR TTO INICIAL EN FONBTOMAR NUEVOS EXAMENES AUXILIARES EVALUAR EG Y CONDICIONES MATERNAS PARA TERMINAR EMBARAZO POR LA MEJOR VIA

47 PREECLAMPSIA SEVERA -CONTUNAT TTO INICIADO EN FONB - METILDOPA 1 GR VO CADA 12 HORAS USAR SI ES NECARIO NIFEDIPINO DIURESIS HORARIA OXIGENO CFV CONTROLES OBSTETRICOS SI EG ES > DE 37 SEMANAS TERMINAR GESTACION SI HAY DAÑODE ORGANO BLANCO PARTO POR CESAREA

48 - CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LO QUE SE VA A REALIZAR Y SUS COMPLICACIONESECLAMPSIA HOSPITALIZACION EN UCI DLI ASEGURAR VIA PERMEABLE CONTROL DE VENTILACION ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA EV MONITORIZACION HEMODINAMICA ESTRICTA: DIURESIS Y PVC VALORAR POSIBLES ALTERACIONES:

49 FUNCION HEPATICA, RENAL, PERFIL DE COAGULACION, DESCARTAR HELLPMEDIDAS MEDICAMENTOSA TTO DE CONVULSIONES TTO ANTIHIPERTENSIVO CONTROLADA CONVULSIONES VALORAR CONDICIONES MATERNAS Y FETALES PARA CULMINAR GESTACION

50 ESTABILIZACION DE LA PACIENTEFLUIDOTERAPIA CORRECION DE OLIGURIA CONTROL DE FACTORES DE COAGULACION PVC OXIGENOTERAPIA LA VIA ELECTIVA ES LA VAGINAL SI LAS CONDICIONES LA PERMITEN

51 GRACIAS POR SU ATENCION