1 Enfermedad Paget Vulvar tratada con Imiquimod tópico al 5%Lapuente Ocamica O.; Sanchez Refoyo F.; Mendizabal Urizar JL; Gonzalez Calvino J; Gorostiaga Ayastuy J . Hospital Universitario de Alava

2 CASO CLÍNICO Mujer 65 años EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA:Motivo de consulta: VULVA: lesiones dérmicas extensas en todas sus formas clínicas: eritema, ulceración superficial, leucoplasia etc que ocupa ambos labios, introito y zona periné-anal con una longitud máxima de 11cm. VAGINA Y CÉRVIX: normal. No adenopatías inguinales. Enviada por ginecólogo privado con diagnóstico de Enfermedad de Paget Vulvar. Molestias y prurito vulvar desde hace 2 años que no ha respondido a ttos locales con Diprogenta, Blastoestimulina y Clovate. Antecedentes personales: AMQ sin interés. Programa de colón hace 1 año Antecedentes Ginecológicos Menopausia 52 años G2A0P2 Citt normal 11/2015 MX PDPCM en Enero 2016

4 ENFERMEDAD DE PAGET VULVARAdenocarcinoma intraepitelial poco frecuente cuyo origen es controvertido. HISTORIA 1874 1889 1901 EPM (Paget et al) EPEM (Crocker et al) EPV (Dubreuilh et al.) CLASIFICACIÓN Wilkinson et al (2001) Epidermis Se trata de un ADC intraepitelial poco frecuente que se caracteriza por la presencia de células de Paget en la epidermis (intraepidermicas. Son células de amplio citoplasma claro y núcleo con nucleolo prominente. La Enfermedad de Paget Mamaria fue descrita por primera vez en 1874 por James Paget quien describió 15 casos de mujeres con ulceración crónica en la areola y pezón mamario, las cuales desarrollaron Ca de mama a los 2 años . Pero fue Crocker, en 1889, el rimero en describir esta enfermedad fuera de la mama en la región escrotal. En 1901 se describe por primera vez en la vulva. Origen es controvertido En cuanto a la clasificación: La literatura actualmente disponible emplea la clasificación de Wilkinson donde dividen la EPV en cutánea o primaria (Tipo 1) y no-cutánea o secundaria (tipo 2 y ·). Es decir, tenemos entre la EPV cutánea la tipo 1 A, no invasiva, tipo 1B invasiva (la células de paget infiltran la dermis) y la tipo 3 donde la EPV es una manifestación de un ADC vulvar subyacente ( por diseminación de las células de paget a la epidermis). Las secundarias tenemos la tipo 2 donde la EPV se origina de un ADC rectal o anal y la tipo 3 donde se origina de una neoplasia urogenital. Se trata de una neoplasia poco frecuente que afecta a 0.7 por personas año. Principalmente afecta a mujeres postmenopáusicas sanas. Y se asocia a invasión en 16-19% de los casos y a un ADC vulvar subyacente en 4-17% de los casos. Entre los pacientes diagnosticados de EPV se ha descrito mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor primario, especialmente durante el 1º año desde el diagnostico. Por lo que se asocia en un 11-54% de los casos a tumores en la mama, vagina… Incidencia 0.7 por personas año Mujeres caucásicas postmenopáusicas Se asocia a invasión en 16-19% de los casos y a ADC vulvar en 4-17% Neoplasias asociadas 11-54%: mama, vagina, cérvix, útero, ovario, hígado, vesícula biliar. Células Paget EPIDEMIOLOGIA *Delport ES. Extramammary Paget Disease of the vulva: an annotated review of the current literature. Australas J Dermatol (1), 9-21. *Van der Linden M. Paget disease of the vulva. Crit Rev Oncol Hematol May;101:60-74

6 ENFERMEDAD DE PAGET VULVAREjerce su acción mediante una fuerte RESPUESTA INMUNE ANTI-TUMORAL a través de a activación de toll-like- receptor-7/8. IMIQUIMOD TÓPICO AL 5% Imiquimod ha sido ampliamente empleado para el tto de verrugas genitales. EL empleo de imiquimod para el tto de EPV no invaisvo se describió por primera vez en Ejerce su acción mediante una fuerte respuesta inmune anti-tumoral a través de la activaciónde toll-like-reptor-7/8, que se expresan en los monocitos y en las células dentríticas. Estas a su vez, liberan multiples citquinas que activaran los linfocitos T CD8. En una reciente revisión sistemática de 2015 que recoge 24 artículos y 63 casos de EPV tratados con imiquimod, podemos observar diferentes regimenes: desde 1-2x/sem a 5-7x/sem y la duración de tratamiento varía también ampliamente desde <2meses a >6meses. En esta revisión podemos observar que se asocia a un73% de respuesta completa, definido como ausencia de EPV al realizar biopsias post-tratamiento o completa remisión de los síntomas y ausencia de lesión visible. En cuanto a la tasa de rcurrencia n 35 de los 46 casos con RC, se realizó seguimiemto durante 12 meses donde se observó 1 caso de recurrencia. En los restantes 11 casos, donde no se describe seguimiento, se identificaron 2 casos de recurrencia. Por tanto un total de 3 casos o 6.5% de recurrencia. *Machida H. Effects of imiquimod on vulvar Paget's disease: a systematic review of literature. Gynecol Oncol Oct;139(1):

7 ENFERMEDAD DE PAGET VULVARIMIQUIMOD TÓPICO AL 5% Recomiendan: Régimen: 3-4x/semana Duración: 6 meses Por otro lado, parece que la respuesta al tto con imiquimod es tiempo dependiente. De forma que la tasa de RC acumulada a los 2,4 y 6 meses es de 9.8%, 31.1% y 71.6% respectivamente. Y no se han observado diferencias significativas en cuanto a tasa de RC acumulada entre distintos regímenes. Esto se debe a que con regímenes como de 5-7x/sem se observa mayor necesidad de reduccion de dosis debido a los efectos secunadios del imiquimod. *Machida H. Effects of imiquimod on vulvar Paget's disease: a systematic review of literature. Gynecol Oncol Oct;139(1):

8 ENFERMEDAD DE PAGET VULVARCONCLUSIONES Imiquimod tópico al 5% es un arma terapéutica a considerar en los pacientes que presentan Enfermedad de Paget Vulvar no invasiva, sobre todo en: Lesiones de gran tamaño. Pacientes de alto riesgo quirúrgico. Recurrencias o tras múltiples resecciones quirúrgicas