1 Enfermedad pélvica inflamatoriaGueorgui López Márquez Vianey Ordoñez Labastida Christian Rodríguez Cabrera

2 Definición Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con prácticas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis.

3 Definición

4

5 Subclínica Asintomática Grave

6 Procedimiento ginecológicoEtiología EIP Obstétrico Endometritis Postparto Postcesárea Ginceológico ETS Gonococo Chlamydia Procedimiento ginecológico Cirugía DIU LUI Biopsia endometrio

7 Factores de riesgo Estado socio-económico bajo Edad menor de 25 añosAlcoholismo Tabaquismo Cocaína

8 Factores de riesgo obstétricosCesárea

9 Factores de riesgo obstétricosAborto provocado Trabajo de parto prolongado Ruptura prematura de membranas

10 Factores de riesgo ginecológicosPrácticas sexuales de riesgo 33% a los 20 años

11 Factores de riesgo ginecológicosEnfermedades de transmisión sexual 10-17% gonococo baja no tratada EPI 50%gonococo asintomáticas

12 Factores de riesgo obstétricosUso de anticonceptivos

13 Determinantes de riesgoTamaño de inoculo bacteriano Número de organismos infestantes Virulencia Susceptibilidad del anfitrión

14 Infección polimicrobianaPatógenos Flora n0rmal

15 Agentes etiológicos Patógenos Flora genital Gardnerella vaginalisCitomegalovirus Staphylococcus Herpes simple Estreptococos Chlamydia trachomatis Enterococcus Mycoplasam genitalium Mycoplasma Escherichia coli Ureaplasma Neisseria gonorrhaeae Lactobacillus Bacteroides Haemophilus influenzae Peptostreptococcus Clostridium

16 Útero, anexos, tejido celular y peritoneoFisiopatología Útero, anexos, tejido celular y peritoneo %

17 Diseminación por órganos adyacentesETS Diseminación por órganos adyacentes Diseminación hematógena por focos distantes Transuterina Instrumentación, DIU, flujo menstrual retrogrado.

18 Respuesta inflamatoriaEdema Pus Cavidad pélvica y abdominal Peritonitis Ovario Absceso tubo-ovarico 7 al 16% en pacientes con EPI aguda Invasión al epitelio Pinocitosis Fase proliferativa y secretora Ausencia de moco en menstruación. Reflujo menstrual Adhiere a mucosa tubarica Fagocitan y transportan Tóxico para célula ciliada Lipopolisacaridos bacterianos

19 Flora normal invade secundariamenteIntroducción a epitelio Multiplicación lenta Menor respuesta inflamatoria Interiorización protege contra defensa Signos clínicos sutiles Flora normal invade secundariamente Lesión perivascular y linfática Áreas laterales Parametritis y exosalpingitis

20 Manifestaciones clínicasSx febril Escalofríos, fiebre, astenia, anorexia Dolor en hemiabdomen inferior; unilateral bilateral, difuso; duración e intensidad variable Leucorrea purulenta, metrorragias, polaquiuria, disuria, náuseas, vómito, diarrea, constipación Dolor en una o ambas fosas ilíacas Aumento de temperatura, signo de Fraenkel, dolor al palpar y mover útero y anexos Gonocóccica vs chlamydia o mycoplasma

21 Grado I (leve) no complicada Grado II (moderada) complicadaEscala de Monif Grado I (leve) no complicada Sin masa anexial ni datos de abdomen agudo, ni irritación peritoneal. Grado II (moderada) complicada Masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios. Con o sin signos de irritación peritoneal. Grado III (Grave) Diseminada a estructuras extrapélvicas. Absceso roto, pelvi-peritonitis, datos de respuesta sistémica.

22 Pruebas inespecíficas de EPILeucocitosis en secreción vaginal Aumento de velocidad de eritrosedimentación Elevación de proteina C reactiva Determinar N. g o C. t por cultivo, anticuerpos o NAT

23 Pruebas especificas de EPIBiopsia de endometrio con evidencia histológica de endometritis USG transvaginal: inflamación de trompas. Con o sin liquido libre en cavidad Laparoscopia

24 Diagnostico diferencialApendicitis aguda Endometriosis Embarazo ectópico Cuerpo lúteo hemorrágico Adherencias pélvicas Quiste benigno de ovario

25 Infertilidad por factor tubo peritonealSecuelas Secuelas Porcentaje Infertilidad por factor tubo peritoneal 20-30% EPI crónica 20-25% Dolor pélvico crónico 5-15% Embarazo ectópico 7% Trastorno del ciclo 3%

26 Infección crónica residualTRATAMIENTO Objetivo terapéutico: Prevención. Infertilidad EE Infección crónica residual Salpingitis aguda: 85%

27 TRATAMIENTO Sin formación de abscesos Aislamiento del germenTx. empírico Susceptibilidad antimicrobiana NO un solo agente

28 TRATAMIENTO Controversia Hospitalización Estudios AmbulatorioCompañeros sexuales Oral/Parenteral

29 CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓNDatos observacionales/ Preocupaciones teóricas Enfermedad severa (N,V,F,Q) Emergencias quirúrgicas No respuesta antimicrobiana oral Incapacidad de seguir/tolerar régimen Absceso tubo-ovárico VIH Otra enfermedad

30 I II TRATAMIENTO ORAL Chlamydia y Gonococo MetronidazolOfloxacina 400mg c/12 Levofloxacina 500 mg c/24 durante 14 días Metronidazol 500 mg c/12 hrs durante 14 días II Ceftriaxona 250 mg IM dosis única ó Cefoxitin 2g IM Probenecid Cefotaxina + Doxiciclina 100 mg c/ 12 horas durante 14 días Chlamydia y Gonococo Metronidazol

31 TRATAMIENTO

32 TRATAMIENTO PACIENTE HOSPITALIZADACefotetan 2g IV c/ 12 hrs Cefoxitin 2g IV + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs 24 hrs. Mejoría. Doxiciclina 14 días* Absceso pélvico Clindamicina 900 mg IV c/ 8 horas Gentamicina DI 2mg/kg IM ó IV. Mantenimiento: 1.5 mg/kg c/8 horas Clindamicina 450 mg c/6 hrs durante 14 días Penicilina procaínica/ Amoxicilina/ Doxiciclina + Clindamicina o Metronidazol

33 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOAbdomen agudo Choque séptico Bacteremia persistente Falla tx conservador Indicaciones Compromiso anexial bilateral/ >8cm Fiebre persistente Absceso roto Peritonitis persistente Íleo persistente Tumoración creciente Anormalidades laboratorio Sin deseo de fertilidad futura

34 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOLa preservación de órganos reproductores no garantiza fertilidad futura.

35 Antibióticos inadecuadosEPI CRÓNICA Inicio tardío Antibióticos inadecuados Dosis insuficientes EPI subaguda EPI crónica Neurectomía presacra