1 Enfermedad preeclamptica: La gran simuladoraDr Jose Luis Golubicki Jefe de U.T.I HMIRS

2

3 ENFERMEDAD PREECLAMPTICAMas de 2000 años. 120 millones de embarazadas en el mundo mueren enfermedad preeclampticas mueren. Cada 3 minutos muere una mujer embarazada por enf . Preeclamptica. En Argentina el 15 % de las muertes maternas se deben a enf. P.E.

4 DEFINICIONES .Hipertensión gestacional. .Preeclampsia. .Hipertensión Crónica. .Hipertensión Crónica con preeclampsia sobreimpuesta. .Eclampsia. .Síndrome HELLP.

5 FISIOPATOGENIA

6 Preeclampsia en 2 estadiosIsquemia placentaria Disfunción endotelial Eslabón de enlace Estrés oxidativo Facilitado Predisposición genética Inadaptación inmunológica

7 PLACENTA HIPOXICA Y DISFUNCIONAL CIRCULACION MATERNA TROFOBLASTOS RECEPTOR SOLUBLE DE FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL ENDOGLINA ACCION ANTIANGIOGENICA LESION ENDOTELIAL

8 Inadaptación InmunológicaPrimiparidad-Primipaternidad Exposición repetida a semen paterno Linfocitos T-Antígenos-Citoquinas-TNFα-IL 1,2,6 Estrés Oxidativo Disbalance entre sistemas oxidantes y antioxidantes

9 Aspectos Genéticos MAS DE 12 Madres, hijas, hermanas y nietasAlelo Común-Gen de la Preeclampsia Gen del angiotensinógeno-Normales Preeclampsia- Gen del angiotensinógeno varía Alelo común T235 Alelo TNF 1 MAS DE 12

10 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. Hipertensión gestacional . Hipertensión Crónica . Hipertensión Crónica con preeclampsia sobreimpuesta Proteinuria de reciente aparición – Aumento brusco de la proteinuria – Aumento brusco de la T.ART Aumento TGO-TGP – trombocitopenia – Síntomas y signos neurosensoriales. T.ART. ≥ Primaria Leve o Severa Secundaria

11 EPIDEMIOLOGIA Primer embarazo. Antecedentes de preeclampsiaEmbarazos múltiples. Hipertensión crónica. Diabetes pregestacional. Edad materna mayor a 35 años Intervalo intergenesico prolongado. Enfermedad autoinmune. Trombofilias hereditarias o adquiridas. Obesidad mórbida. Raza afroamericana. Breve exposición a semen paterno. Fertilización asistida con semen de donante . Historia fliar de preeclampsia. Factores genéticos

12 Emergencia y urgencia hipertensiva. Emergencia Hipertensiva: Hipertension severa asociada con afeccion de organo blanco – tratamiento inmediato . Urgencia Hipertensiva: Hipertension severa sin compromiso de organo blanco – Tratamiento en forma paulatina (Horas) x via oral. . Hipertension severa: Cifras de TAS > 179 mmhg y de TAD > 109 mmhg . En Gral. Descensos lentos – 20% durante la 1ra Hora

13 Manifestaciones clinicas Compromiso hepatico. Frecuente – Compromiso multisistemico - TGO-TGP sin sintomas clinicos hasta la rotura hepatica y la Insuf. Hepatica con muerte materna .Mat. – Hemorragia periportal o lesiones isquemicas o ambas – Hemorragia periportales pueden extenderse, confluir y formar hematoma subcapsular .Este compromiso es independiente muchas veces de la hipertension y la proteinuria

14 Compromiso renal .Flujo plasmatico renal y la filtracion glomerular . Biopsia renal - cambios celulas endoteliales del capilar glomerular (endoteliosis glomerular) . Rara vez, si se la maneja correctamente, van a la IRA. con requerimiento de hemodialisis – cuando se da se debe a NTA. – AC. Urico x encima de 6mg / dl. . Proteinuria es de tipo no selectiva

15 Compromiso Hematologico. Activacion y agregacion plaquetaria . Trombocitopenia presenta + complicaciones . Anemia hemolitica microangiopatica . CID

16 Compromiso Cardiovascular. Resistencia periferica con volumen intravascular y VM.N o - no hay hipertension pulmonar . E.A.P. : 1 al 2 % - Sibai – P.Severa. 70% en el pos parto . Reduccion P.C.OSM. Y alteracion de la permeabilidad membrana capilar . P.C.OSM. – No gestante – 25 a 27 mmhg . P.C.OSM. – Gestante – 21 mmhg . P.C.OSM. – P.Severa – 14 a 17 mmhg.

17 Compromiso Ocular . Amaurosis 1 al 2% . Compromiso de los vasos retinianos o a isquemia del lobulo temporal – transitoria . Extiende + de 2 dias T.A.C.

18 (1995-2013) + 2300 Preeclampsias -- 226 EclampsiasANTES DE ………. ECLAMPSIA : mas grave y frecuente ????? ( ) Preeclampsias Eclampsias H . G . P 20 Sem. C.C.A S.C.A C.C.I.A C.C.A.D C.C.I.A C.C.A.D TIEMPO TIEMPO

19 LEVE - SEVERA FACTORES DE ADVERSIDAD CLINICOS LABORATORIO

20 FACTORES DE ADVERSIDAD CLINICOSEPIGASTRALGIA TRASTORNOS VISUALES CEFALEA R . C . I – D . P . N . I - Oligoamnios CIANOSIS P.A.S > / = 160 P.A.D > / = 110 OLIGURIA < 400 ml / día. Hiperreflexia. Dolor hipocondrio derecho. Alteración del sensorio.

21 FACTORES DE ADVERSIDAD LABORATORIOPROTEINURIA > = 5 GR DIA. TGO – TGP aumentadas TROMBOCITOPENIA < CREATININA > = 0,8 - 0,9 mg/dl. - Oligoanuria HTO > = 36 % . ACIDO URICO > 5 mg/ dl. HEMOLISIS. FIBRINOGENO DISMINUIDO CID

22 Signos de severidad . T.Art. 160 – 110 mmhg o + . Proteinuria 5 gr. o + orina 24 Hs (2 o 3 + cualitativo) . Enzimas hepáticas elevadas . Creatinina 1,0 mgr. /dl . Plaquetas < 100,000 mm³ . Anemia hemolítica microangiopática (LDH) . Cefalea persistente u otras perturbaciones cerebrales o visuales . Hiperreflexia patelar . Dolor epigástrico persistente

23 HIPERTENSION HELLP PUNTA DE ICEBERG FACTORES DE GRAVEDADCLINICO-LABORATORIO HELLP SCORES DE GRAVEDAD

24 DISFUNCION HEPATICA Se podria considerar al Sme HELLP como la maxima expresion de agresividad multiorganica de preeclampsia severa cuyo impacto en higado es la manifestacion anticipada y de superficie de eventos muchas veces fatales % de mortalidad materna.

25 Hellp. 1982 – Westein – Diagnostico Bioquímico. H: HemolisisEL: Enzimas hepáticas elevadas LP: Plaquetopénia -Westein: Diagnostico precoz – Terapéutica radical- Prevenir mortalidad materno fetal.

26 Hellp. 80-85% - Periodo Prenatal + Frecuente semana 33/34Hellp Puerperal si – 5 días puerperales Sibai: 15% T.ART. Normal Proteinuria ausente 12% Laboratorio Completo Incidencia: 5 al 20% de los estados preeclámpticos

27 Hellp. ¿Por qué desarrollan Hellp? Algunos investigadores piensan que en el grupo hellp habría niveles mas altos de TNF alfa. Primigestas – Multigestas. Recurrencia en embarazos subsecuentes es alta. Sibai: Multiparidad – Raza blanca.

28 Hellp. Disfunción HepáticaLesiones Hepáticas Necrosis periportal y focal Depositos – fibrina – microtrombina – fibrinogeno - sinusoides Distensión capsula hepática Enzimas Hepáticas elevadas Dolor abdominal - CSD

29 UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA HMIRS 16 CASOS TGO-TGP 73 / 160 16 HELLP 5 MUERTES MATERNAS 11 MUERTES FETALES DEMORA DIAGNOSTICA + CONDUCTA INCORRECTA HIGADO PRE-CASCADA DE ADVERSIDAD ENFERMEDAD PROGRESIVA COAGULOPATIA D.O.M

30 ¿ que llamamos enzimas normales?LABORATORIO ¿ que llamamos enzimas normales? HMIRS TGO/TGP 40 ???? 116 EMB.NORMALES TGO/TGP ( 95 % ) DE 70 CONDUCTA AGRESIVA MADURACION PULMONAR DUPLICADO PRECAUCION

31 ENZIMAS ELEVADAS LABORATORIO TGO-TGP ELEVADAS GRAVEDAD EN CURSO PRECOZRAPIDA EVOLUCION DESASTRES MATERNOS DESASTRES FETALES HS Plaquetas bajas 24-36 hs Hemolisis CID 50%

32 H E.L 3 ? L.P SME HELLP ( 1982 )

33 HELLP HELLP COMPLETO INCOMPLETO 372 casos UTI HMIRS INCOMPLETUDESTATICO DINAMICO 372 casos UTI HMIRS

34 FIBRINOGENO FIBRINOGENOCID MAT D . O . M COAGULOPATIA

35 Mucho laboratorio – poca clinicaHellp Eclampsia Hellp Mucha Clinica – poco laboratorio Mucho laboratorio – poca clinica Compromiso sistemico minimo Compromiso sistemico severo

36 ECLAMPSIA NO ES EL MÁS FRECUENTE NI EL MÁS GRAVE.FIN DE GESTACIÓN Y PREPARTO ( 70% ). POSTPARTO ( 30% ). Mucha Clínica – Poco laboratorio CONVULSIONES ( 60 % NORMOTENSIVAS ). ECLAMPSIA PUERPERAL. COMIENZO BRUSCO. EMBARAZO NO CONTROLADO. NO ES EL ESTADIO FINAL DE LA ENF. HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. MORTALIDAD : PREECLAMPSIA –HELLP > ECLAMPSIA. D.O.M > GRAVEDAD. COMPROMISO SISTÉMICO MÍNIMO.

37 ECLAMPSIA EDEMA CEREBRAL CONVULSIÓN ES MARCADOR DE SEVERIDAD. M.A.T.VASCULITIS. EDEMA CEREBRAL ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA AGUDA Y REVERSIBLE.

38 OTROS DIAGNÓSTICOS . ACV - Hemorragia – Hematomas subdurales . Aneurisma – Malformación congénita . Embolia o Trombo arterial . Trombosis venosa cerebral . Encefalopatía hipoxica – Isquémica . Angiomas . Desordenes convulsivos . Tumores Cerebrales . Desordenes metabólicos – Hipoglucemia – Hiponatremia . Trombofilias . Intoxicaciones – Síndrome Post punción dural - Vasculitis

39 ECLAMPSIA 226 CASOS DE ECLAMPSIAH.M.I.R.S 226 CASOS DE ECLAMPSIA CONVULSIONES CON MINIMA O NINGUNA HIPERTENSION. CONVULSIONES CON MINIMA O NINGUNA ALT. DE LABORATORIO. MORTALIDAD MATERNA = 0 % . FACIL RESOLUCION CON SO4MG . INTERRUPCION EMBARAZO.

40 EVALUACION-SEGUIMIENTO CONDUCTASFUNCIÓN HEPÁTICA. FUNCIÓN RENAL. FUNCIÓN HEMATOLÓGICA. COAGULACIÓN. FUNCIÓN NEUROLÓGICA. FUNCIÓN CARDIOVASCULAR. DIOSA TWERST Y SIMBOLO SA PROTECTORA DE LAS EMBARAZADAS Y EL SIMBOLO DE PROTECCION DEL MOMENTO DEL PARTO.

41 PREECLAMPSIA GRAVE MORTALIDAD MATERNAEEUU - EUROPA 1 % ARGENTINA – MEXICO-BRASIL 12 % -17 %

42 EVALUACION-SEGUIMIENTO CONDUCTASDROGAS ANTIHIPERTENSIVAS ¿ CUANDO , QUE DROGA , COMO ? NO AL VERSUS – MENU. CUANDO INICIAR TRATAMIENTO. HTA – EVENTO TARDIO. COMPROMISO DIADA MADRE –HIJO. EVITAR : A.C.V- D.N.P-AUTOREGULACION PERDIDA MEJOR DROGA LA MÁS CONOCIDA POR EL MÉDICO SEGURO Y HABITUADO EN EL MANEJO DE ELLA

43 DROGAS HIPOTENSORAS ALFA METIL DOPA. NIFEDIPINA. HIDRALAZINA.LABETALOL. B-BLOQUEANTES. NITROPRUSIATO. NITROGLICERINA. ENALAPRIL- SOLO EN PUERPERIO. CLONIDINA.

44 Acciones del Sulfato de magnesioPREVENCION Y TRATAMIENTO CONVULSIONES Acciones del Sulfato de magnesio Bloqueador de los NMDA R Activados x asfixia - Flujo CA – Neuronas – Injuria celular. MG bloquea receptores – reduciendo el mecanismo – Protege neuronas de daños – MG – Vasodilatacion – reducción isquemia cerebral – Relajación musculo liso vascular – Reducción edema cerebral – MG a veces – Vasculatura periférica de T.ART – Útero Tono uterino.

45 PREVENCION Y TRATAMIENTO CONVULSIONESSO4MG Suspan-Pritchard-Sibai años de uso Diazepam > 20 mg ( dep resp-apnea-hipotermia-ARM sedacion prolongada.) Fenitoina ( pocas publicaciones) Fenobarbital 1gr e/v – 1hr toxicidad por magnesio 9 a 12 mg / dl : arreflexia patelar. 12 a 15 mg / dl : paralisis muscular. > 15 mg / dl : paro respiratorio. Accion preventiva : excede niveles de magnesemia Efectos adversos : nivel de magnesemia Sin magnesemia : reflejo patelar- diuresis-ritmo respiratorio bomba de infusion-gluconato de calcio.

46 OLIGURIA EXPANSIÓN ¿ SI O NO ? CLARK : 3 TIPOS DE PACIENTESA) PCP d RVS a FV HIPERDINAMICA % . B) PCP N O a RVS N VASOESPASMO - 7% C) PCP a RVS a FV d EAP % QUÉ HACEMOS ???? EXPANSIÓN CONTROLADA CRISTALOIDES POLIGELINA ALBUMINA DIURETICOS

47 Corticoides HELLP 1999 - 2000 PLAQUETAS DISMINUIDAS SANGRADODEXAMETASONA 10 mg c/ 12 hs 48 a 72 hs NEOFORMACION PLAQUETARIA > VIDA MEDIA PLAQUETAS TRANSFUNDIDAS. ANTIENDOTELINA ACORTAMIENTO – TIEMPO-DISFUNCION HEPATICA PLASMAFERESIS

48 CONDUCTA OBSTETRICA HELLP 30 VECES MAS FRECUENTE EN D.P.N.3 Situaciones ANTES DE 26 S INDUCIR PARTO DESPUES S I.E S CORTICOIDES

49 HEMATOMA HEPATICO HEMATOMA NO PROGRESIVO NO I . ESIN ALT HEMODINAMICA O HGIA CONDUCTA CONSERVADORA ECOGRAFIA SECUENCIAL EXTENSION HEMATOMA RESOLUCION HEMATOMA SIN CAMBIOS HEMATOMA NO PROGRESIVO NO I E

50 DISFUNCIÓN HEPÁTICA HMIRS1997 – 2013 372 HELLP % MORT. MAT. MORT. NEO. RESOLUCIÓN EN 3 A 5 DÍAS

51 HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICAGRUPO > EDAD PREECLAMPSIA > FREC EN MULTIPARAS COAGULOPATIA HEMATOMA SUBCAPSULAR – HEMORRAGIA-RUPTURA

52 HEMATOMA Y RUPTURA HEPÁTICAHEMATOMA –DOLOR RUPTURA – HIPOTENSIÓN PERITONISMO SIGNOS PROGRESIVOS HIPERSENSIBILIDAD C .S.D HEPATOMEGALIA DISTENSIÓN ABDOMINAL DOLOR PERITONISMO

53 DIAGNOSTICO DIFERENCIALESLABORATORIO: RELEVANTE DATOS SUGESTIVOS : DISM. SUBITA DEL HTO AUM. SUBITO DE TGO-TGP ABRUPTIO PLACENTARIO RUPTURA UTERINA PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS TUMOR OVARICO ULCERA PERFORADA APENDICITIS PERFORADA EMBOLIA PULMONAR IAM PIELONEFRITIS

54 QUE HACEMOS ???? LAPAROTOMIADIAG POR IMÁGENES. ALTA SENS. PARA INFARTO HEPATICO- HEMORRAGIA – HEMATOMA SUBCAPSULAR ECO: ÉXITO EN 87 – 90 % DE LOS CASOS. SANGRE PERITONEAL: PARACENTESIS LAPAROTOMIA

55 DISFUNCIÓN HEPÁTICA Y LABORATORIOHGAE HELLP HV PTT SUHA COLESTASIS NO HAY ITIS - IGNORITIS

56 SINTESIS . Preec. Severa morbimortalidad materno fetal sub desarrollados . Enfermedad endotelial . Factores genéticos, inmunológicos, y vasculares . Presentarse como Preec. Leve o muy grave con FOM. – muerte . Compromiso hepático – renal – Hematológico - cardiovascular . Hipertensión punta de iceberg . Hellp máxima expresión de gravedad . Tratamiento ideal convulsiones – SO4mg . Tratamiento definitivo – finalización del embarazo.

57 TRABAJO INTER DISCIPLINARIO

58 HELLP YESTERDAY

59 FRACASO ES LA MADRE DEL EXITO

60 APARIENCIA Y ESENCIA

61 DE LO POSIBLE A LO NECESARIO

62 MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS

63 Bibliografía: . Weinstein L.Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets count a severe consecuence of hypertension in pregannacy – missouri, USA. Am.J.Obstet. Gynecol : Tompkings Mj, Thiagarajah. S.Hellp Syndrome: The benefit of corticosteroids. Am.J. Obstet Gynecol Aug 181 (2): 304/9 . Who recomendation for prevention and treatment of preeclampsia and eclampsia - World Health organization S. Bourgeois Fj, Herbert Grass, Claudi Mr. Thrombocytopenia in Preeclampsia associated abnormalities anda managmente principies – Am.J . Obstet :1-7 . Guía para el diagnostico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo – Dinami – Ministerio de salud nación Dimarco Ing. – Golubicki J.L. Manual emergencias obstétricas – Dinami – Ministerio de salud nación Kirkpatrick CA. The hellp Syndrome . Acta Clin Belg 2010: 65 (2) Di Marco i. basualdo M.N. – Di Pietrantonio Et al – Estados hipertensivos del embarazo 2010 – Revista del htal. Materno infantil Ramon Sarda 2011:30(2) 70/93 .katz L. Souza J.R., Haddad S.M. Cecatti J.C. and Coheelp Study group . Cohellp collaborative randomized controlled trial on cirticosteroids in hellp sindrome reproductive health Shashhank Shekhar, charder deep Sarman. Sita thakur, sures h verna M.D – oral nifedipine or intravenous labetalol for hypertensive emergency in preganancu American college of obst. And gynecologits Vo. 120 Nro5, november Maggee I.A, Miremdi S, Chemp C, Et Al therapy with both magnesium sulfate and difedipine doeas not increse the risk o f serious magnesium realted maternal side effects in women with preeclampsia. Amn. J.. Obstect Gynecil : 153/639 . Umans J.G. Abalos Rj, landheimer M.D Anthypertensive tratement in roberts J.N , Cunningham P.F. (Editor) – Chesleys hypertensive disorders in pregnancy 3rd. Ed San Diego (Ca ) Academic Press Sibai B.M. Daiagnosis and management of gestacional hypertension and preeclampsia obstect gynecol 2003,102: