1 ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIOS AVANZADOSProf.Dr.Juan Ricardo Cortés 2014 Dr. JL Gorriz

2 Definición Prediálisis. Enfermedad renal progresiva.Insuficiencia renal crónica. Fallo renal crónico. Enfermedad renal crónica (ERC). (Chronic kidney disease) (CKD). Necesidad de establecer definiciones en castellano. Dr. JL Gorriz

3 Enfermedad vs Insuficiencia renal crónicaLa enfermedad renal crónica: Incluye todas aquellas condiciones con daño crónico del riñón (en orina, sangre o imágenes), independientemente de la causa básica que lo provocó con filtrado glomerular normal, elevado o disminuido. Dr. JL Gorriz

4 Insuficiencia renal crónicaLa insuficiencia renal crónica se define por un filtrado glomerular < de 60ml/min. Por un período mayor de 3 meses ( criterio de cronicidad ) Am J Kidney Dis 2002:39,(suppl 1),s-1-s-266 Enfermedad renal crónica no es sinónimo de insuficiencia renal crónica Dr. JL Gorriz

5 Enfermedad renal crónicaFrecuente. Incremento progresivo de pacientes. Morbilidad significativa.  costos. Existe tratamiento efectivo para retrasar su progresión. Trabajo en equipo: atención primaria y especializada. McCarthy et al. Mayo Clin Proc 1999; 74:269 Obrador et al. JASN 1999; 10: 1793. Dr. JL Gorriz

6 CKD: nueva clasificación¿Por qué una nueva clasificación? Uniformidad de términos. Mejorar comunicación: Con la población, entre clínicos y para la transmisión de resultados de la investigación. ¿Por qué estratificar según GFR? Filtrado glomerular: medida estandar de la función renal (tanto en el riñón sano como enfermo). La creatinina no es el mejor marcador de f. renal. Dr. JL Gorriz

7 ¿Para qué? Dr. JL Gorriz Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1) S17-31.

8 CKD: Estadios Dr. JL Gorriz

9 Clasificación NKF/Prevalencia de estadíos de la ERCDr. JL Gorriz

10 Enfermedad Renal CrónicaInsuficiencia Renal Crónica Terminal Diálisis / Trasplante Enfermedad Renal Crónica Gerencia Prevención 2006 10

11 CKD: Actitudes Dr. JL Gorriz

12 Alteraciones bioquímicas asociadas a la IRCElevación de productos nitrogenados Alteraciones electrolíticas Acidosis metabólica Anemia Alteraciones del metabolismo fosfocálcico Otras ( hiperuricemia, alteraciones lipidicas, trastornos de la respuesta inmune, etc..) Dr. JL Gorriz

13 Dr. JL Gorriz

14 La insuficiencia renal es un trastorno clínico asociado que incrementa el riesgo CVCreatinina 2 mg/dl = 4 v. mortalidad Meses de seguimiento Mortalidad acumulada (%) Creatinina basal Hypertension Detection and Follow-Up Program Shulman et al. Hypertensioin 1989; 13 (Supl 1): 80-93 EPODIAB: mortalidad anual 9 % Dr. JL Gorriz

15 Causas de muerte en Medicare y Diálisis (> 65 años)RR x 5 RR x 3 AJKD 2003; 4 (Suppl 2): s151-s164 Dr. JL Gorriz

16 Podemos hacerlo mejor Un importante porcentaje de pacientes es remitido a Nefrología demasiado tarde. Obrador & Pereira, Am J Kidney Dis 1998: 31: Jungers, Kidney Int 1993; 43: S170-S173. Lameire, NDT 1999; 14 [Suppl 6]: A pesar del beneficio demostrado de los cuidados prediálisis, la práctica actual no es óptima, y debiera ser mejorada. Obrador, JASN 1998; S44-S54. Lameire et al, Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): Cleveland JASN 2002; 40: Dr. JL Gorriz

17 Causas de remisión tardía a Nefrología (I)IRC de forma asintomática: No justificado screening en toda la población. En pacientes de riesgo (DM e HTA). Subestimación de la IRC: Utilidad de realizar aclaramiento de creatinina y Cockroft. Cálculo automático del aclaramiento? Agudización de la IRC infraestimada: Contrastes, Nefrotóxicos. Otros tratamientos. Dr. JL Gorriz

18 Causas de remisión tardía a Nefrología (II)Remisión tardía de otros especialistas a Nefrología: No son conscientes de la importancia de los cuidados prediálisis. No remisión: Otros especialistas subestiman los beneficios de la diálisis, especialmente en añosos y pacientes de alto riesgo cardiovascular y comorbilidad asociada. Negativa del paciente. Dr. JL Gorriz

19 Consecuencias de la remisión tardíaInicio de diálisis en condiciones no óptimas: Urgente durante una complicación grave. Sin acceso vascular permanente. Con HTA, anemia, enfermedad ósea, acidosis metabólica. Importante comorbilidad y mortalidad. Mayores costos. Falta de oportunidad para elegir modalidades de diálisis. Lameire N, Wauters JP, Gorriz JL et al. Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): Dr. JL Gorriz

20 Los cuidados prediálisis y la remisión precoz se asocian a mejores resultadosMejor control de la hipertensión, dislipidemia, acidosis metabólica, hiperparatiroidismo. Mejor estado nutricional. Inicio con acceso vascular (no catéter). Mayor número de pacientes que eligen DP. Inicio TSR con diálisis programada. Menos hospitalizaciones. Menos costos. Menor mortalidad. Gorriz et al. Nefrologia 2002 Lameire et al. Kidney Int 2002 Pereira et al. Kidney Int 2000 Stack AJKD 2003 Obrador AJKD 1998 Dr. JL Gorriz

21 Los pacientes no programados presentaron una mortalidad mayor a los 6 mesesConocido e Inicio agudo No conocido p=0.02 (log rank test) Marcador de cuidados nefrológicos Gorriz JL et al. Nefrologia 2002; 22: Dr. JL Gorriz

22 ¿Se debe de restringir la ingesta proteica en prediálisis?Dr. JL Gorriz

23 ¿Se debe de restringir la ingesta proteica en prediálisis?Controversia en el beneficio de la restricción proteica. Consejo nutricional, en el que se incluya restricción proteica moderada ( g/kg/d), especialmente en cumplidores. Monitorización de parámetros nutricionales. No olvidar otros aspectos importantes en la progresión de la enfermedad renal: Control HTA, glucemia en DM, bloqueo SRAA, reducción de fosfato, tratamiento de hiperfosforemia y acidosis metabólica. Dr. JL Gorriz

24 ¿cuándo iniciar diálisis?*NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15. Dr. JL Gorriz

25 Aclaramiento de creatinina al inicio de diálisis (en remisión precoz)Dr. JL Gorriz

26 ¿Cuándo iniciar diálisis?Desde un punto de vista práctico, el momento de iniciar diálisis no se debe de basar en un mero dato numérico. Debe de ser decidido en base a: Tolerancia clínica a la uremia Control de la TA e hidratación Estado nutricional Mezcla de ciencia y arte. Dr. JL Gorriz

27 Manejo de pacientes con IRC (I)Control de la TA (135/85. Proteinuria > 1 g/d: 125/75), Control de hiperhidratación. IECA-ARA II. Anemia: Ferritina > 100, IST > 20%, Hb: > 11 Mantener bicarbonato  22 mmol/L. Calcio-Fósforo: quelantes P< 6, Vitamina D (PTH <2,5 v). Dr. JL Gorriz Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

28 Manejo de pacientes con IRC (II)Dislipemia: LDL: 100, HDL: 40, TG: 180. Glucemia en caso de DM. Restricción proteica: 0,6-0,8 g/kg/d en estadio 4. Preparación para tratamiento sustitutivo renal: Información de técnicas. Si HD: preservar venas y planificar acceso vascular. Vacunación frente a hepatitis B, neumococo e influenza. Ejercicio físico, No fumar, apoyo psicológico. Dr. JL Gorriz Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

29 Situación en la IRC-CKDEs necesaria una detección y manejo precoz. Los cuidados en la IRC son actualmente subóptimos. Se requiere equipos multidisciplinarios con una participación muy importante de Atención Primaria. Se requieren iniciativas por organizaciones profesionales para estudio de la situación de la IRC, que proporcionen las herramientas que ayuden a un manejo adecuado de dichos pacientes. Dr. JL Gorriz

30 Trabajo en equipo: Interacción Nefrología- Atención PrimariaLos nefrólogos no pueden asumir la responsabilidad en primera linea de todos los pacientes con IRC. Remisión del paciente a Nefrologia en estadio 3 ( ml/min/1.73m2) para una primera evaluación. Pactar visitas (Primaria-Especializada). Seguimiento Nefrológico en estadio 4 (15-29 ml/min/ 1.73m2). Peter et al. AJKD 2003; 41: EBPG NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15. Dr. JL Gorriz

31 Conclusión La insuficiencia renal crónica es una patología con alta prevalencia y morbilidad cardiovascular en la que la detección precoz, remisión adecuada a Nefrología y el trabajo en equipos multidisciplinares, especialmente con Atención Primaria, puede conseguir el retraso del inicio de diálisis, mejorar la morbimortalidad y calidad de vida de estos pacientes. Dr. JL Gorriz