1 Enfermedad Trofoblástica Gestacional2 de Junio de 2006 Dra. Mª Luisa González Morales F.E.A. Anatomía Patológica Hospital Central de la Cruz Roja

2 Enfermedad Trofoblástica Gestacionalgrupo de enfermedades relacionadas con la gestación normal ó anormal que tienen como denominador común la proliferación del trofoblasto lesiones molares* mola hydatidiforme completa incompleta ó parcial mola invasora lesiones no molares coriocarcinoma lesiones del trofoblasto intermedio tumor trofoblástico del lecho de implantación tumor trofoblástico epitelioide lesiones pseudotumorales reacción exagerada del lecho placentario (EPSR) nódulos y placas del lecho placentario *Clasificación de la enfermedad trofoblástica gestacional de la WHO (Scully RE et al. 1994, revisada por Shih IM et al. 1998) Enfermedad trofoblástica gestacional

3 Mola hydatidiforme proliferación trofoblástica asociada a degeneración hidrópica de las vellosidades patogenia: la impronta genómica juega un papel clave clasificación completa parcial invasora Enfermedad trofoblástica gestacional

4 Mola completa Enfermedad trofoblástica gestacional

5 Mola completa macroscopíatodas ó casi todas las vellosidades hidrópicas (“racimo de uvas) vesículas: 1-30 mm de diámetro peso: > 200 gramos no se identifica embrión, cordón ó membranas amnióticas mola completa con embrión: embarazos gemelares Enfermedad trofoblástica gestacional

6 Mola completa Enfermedad trofoblástica gestacional

7 Mola completa Enfermedad trofoblástica gestacional

8 Mola completa microscópicamente: proliferación trofoblástica y degeneración hidrópica de las vellosidades intensidad de los cambios: variable hiperplasia trofoblástica circunferencial y desordenada no existe la polaridad de las vellosidades normales del primer trimestre no existe el patrón plexiforme del coriocarcinoma puede existir proliferación con atipia en grado mayor que en las vellosidades hidrópicas del aborto o las molas parciales formación de cisternas vasos ausentes ó escasos (CD34) Enfermedad trofoblástica gestacional

9 Mola Completa Enfermedad trofoblástica gestacional

10 Mola completa Enfermedad trofoblástica gestacional

11 Mola completa Enfermedad trofoblástica gestacional

12 Mola completa Enfermedad trofoblástica gestacional

13 Mola completa Enfermedad trofoblástica gestacional

14 Mola completa inmunohistoquímica: sincitiotrofoblasto molar : +hCG (difusa) PLAP (parcheada) hPL (> con la edad gestacional) inhibina (subunidades alfa y beta) proteina p57: - ó muy disminuido en mola completa + en gestación normal, aborto espontáneo, mola parcial p53: relación directa con la actividad proliferativa del trofoblasto (fundamentalmente citotrofoblasto) coriocarcinoma>mola completa>mola parcial + en trofoblasto normal de la gestación precoz y aborto espontáneo expresión de oncogenes mys, ras y sis (ISH) y EGF (IQ) Enfermedad trofoblástica gestacional

15 Mola completa citometría de flujo 50% diploides 43% tetraploides3.6% poliploides 1.7% triploides Enfermedad trofoblástica gestacional

16 Mola Completa rasgos histológicos de valor pronósticoriesgo de coriocarcinoma mayor a mayor hiperplasia trofoblástica respuesta a la quimioterapia: mejor si interposición de material fibrin-like en la interfase tumor y huésped y abundante sincitiotrofoblasto peor si crecimiento compacto de citotrofoblasto riesgo de enfermedad trofoblástica persistente: mayor en molas heterocigotas (dispérmicas) (incluyendo XY) *índice de proliferación y ploidía: no relación estadísticamente significativa con la evolución Enfermedad trofoblástica gestacional

17 Mola parcial 15% - 35% de todas las molasa menudo asociado con un embrión (generalmente anormal) macroscópicamente volumen placentario relativamente normal mezcla de vellosidades normales y anormales microscópicamente proliferación trofoblástica menor que en mola completa vacuolización citoplasmática del sincitiotrofoblasto degeneración hidrópica edema focal (cisternas) inclusiones estromales de trofoblasto vellosidades contorno festoneado vasos con hematíes fetales fibrosis del estroma Enfermedad trofoblástica gestacional

18 Mola parcial inmunohistoquímica citometría de flujo+ para hCG y hPL (distribución diferente a mola completa) + p57 (menor intensidad que en mola completa) citometría de flujo mayoría: triploides 69 XXX ó 69 XXY (triploidía diándrica) la mayoría de placentas de concepciones triploides son normales algunas: trisomía 16 Enfermedad trofoblástica gestacional

19 Mola parcial Enfermedad trofoblástica gestacional

20 Mola parcial Enfermedad trofoblástica gestacional

21 Mola parcial Enfermedad trofoblástica gestacional

22 Mola parcial Enfermedad trofoblástica gestacional

23 Mola parcial Enfermedad trofoblástica gestacional

24 Mola parcial diagnóstico diferencial mola completaclínica microscopía inmunohistoquímica vellosidades hidrópicas de los abortos espontáneos (15% - 40%) trofoblasto velloso atenuado ó -si prolifera- con distribución polar atipia trofoblástica inexistente ó mínima citometría de flujo vellosidades hidrópicas de algunos procesos (“placental stem villous hydrops”, displasia mesenquimal, síndrome de Beckwith-Wiedemann) macroscópicamente no existe hydrops no existen cisternas Enfermedad trofoblástica gestacional

25 Mola parcial riesgo de desarrollo de un coriocarcinoma muy bajoen algunas series 5% - 10% menor en las molas evacuadas precozmente ocasionalmente recurren como mola invasora seguimiento obligado Enfermedad trofoblástica gestacional

26 Mola invasora “corioadenoma destruens”: mola (generalmente completa) con vellosidades que penetran profundamente el miometrio y/ó sus vasos* 16% de todas las molas macro: masa hemorrágica que penetra la mitad del miometrio micro: extensa invasión miometrial* con serosa intacta: perforación infrecuente invasión vascular*: nódulos trofoblásticos a distancia* diagnóstico diferencial mola usual: capacidad de invasión grado de proliferación trofoblástica similar coriocarcinoma: vellosidades (también en los focos metastásicos) Enfermedad trofoblástica gestacional

27 Coriocarcinoma forma más agresiva de enfermedad trofoblástica gestacional (si no se trata) la mayoría de los casos tras mola hydatidiforme completa (1-2)% también tras mola parcial, gestación ectópica, aborto no molar ó gestación a término período de latencia tras aborto (molar ó no): menor de 1 año material de aborto no molar en casos que han desarrollado coriocarcinoma: proliferación trofoblástica incrementada incidencia y pronóstico: relación con grupos sanguíneos ABO más frecuente mujeres del grupo A casadas con varones del mismo grupo mujeres casadas con varones de su mismo grupo ABO: más frecuente regresión espontánea del trofoblasto tras mola Enfermedad trofoblástica gestacional

28 Coriocarcinoma macro: masas tumorales nodulares blandas y hemorrágicasmicro: patrón dimórfico plexiforme con hemorragia y necrosis vellosidades característicamente ausentes su presencia invalida el diagnóstico de coriocarcinoma inmunohistoquímica: hCG + queratina +, hPL, SP1 y CEA grado microscópico: escaso valor intenso infiltrado inflamatorio interfase tumor/estroma: buen pronóstico Enfermedad trofoblástica gestacional

29 Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica gestacional

30 Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica gestacional

31 Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica gestacional

32 Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica gestacional

33 Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica gestacional

34 Coriocarcinoma evolución: metástasis hematógenas precocespulmón, cerebro hígado, riñón e intestino feto raramente afectado puede no existir tumor residual en útero en pacientes fallecidos de coriocarcinoma diseminado cambios morfológicos en otros órganos: hCG hiperplasia de glándulas endocervicales reacción decidual* (endometrial y ectópica) fenómeno de Arias-Stella “hyperreactio luteinalis”** hiperplasia de lóbulos mamarios **detección de quistes teca-luteínicos tiempo después del tratamiento, signo de enfermedad persistente Enfermedad trofoblástica gestacional

35 Coriocarcinoma estudios citogenéticos: polimorfismo de fragmentos de restricción (sondas) diagnóstico diferencial entre coriocarcinoma gestacional-no gestacional (células germinales) determinación del origen tumoral en una mola completa Enfermedad trofoblástica gestacional

36 Tumor del lecho placentariodescrito inicialmente como coriocarcinoma atípico y pseudotumor trofoblástico 75% tras gestación normal (sólo un 5% tras gestación molar) parece necesaria la presencia de un cromosoma X paterno para su formación macro: masa miometrial –localizada ó mal definida- hemorragia no tan evidente como en mola invasora ó coriocarcinoma puede existir penetración uterina e incluso perforación (espontánea ó tras legrado) Enfermedad trofoblástica gestacional

37 Tumor del lecho placentariomicro: células grandes de tipo trofoblasto intermedio (citoplasma eosinófilo y núcleo pleomórfico) que invaden el miometrio y vasos con patrón difuso no existe el patrón dimórfico del coriocarcinoma inmuno: + hPL intensa y extensa + hCG sólo focal + queratina, CD66, CD146 (Mel-CAM), proteína principal básica asociada a la gestación y HLA-G Ki-67 mayor que en EPSR y menor que coriocarcinoma P53 y EGFR marcadamente positivo citometría de flujo: generalmente diploides (incluso en los raros casos de comportamiento maligno) Enfermedad trofoblástica gestacional

38 Tumor del lecho placentariodiagnóstico diferencial otras enfermedades trofoblásticas gestacionales coriocarcinoma no existe una población dimórfica de cito y sincitiotrofoblasto hemorragia escasa ó inexistente patrón interdigitante de invasión muscular proliferaciones placentarias no neoplásicas del trofoblasto intermedio Enfermedad trofoblástica gestacional

39 Tumor del lecho placentariofactores microscópicos con valor pronóstico* elevado índice mitótico necrosis extensa preponderancia de células con citoplasma claro *proceso neoplásico con tasa de mortalidad si no tratado adecuadamente del 5% al 10%. Algunos casos resistentes a la quimioterapia. lesión glomerular característica: depósitos eosinófilos oclusivos en los capilares glomerulares Enfermedad trofoblástica gestacional

40 Tumor del lecho placentarioEnfermedad trofoblástica gestacional

41 Tumor del lecho placentarioEnfermedad trofoblástica gestacional

42 Tumor del lecho placentarioEnfermedad trofoblástica gestacional

43 Tumor del lecho placentarioEnfermedad trofoblástica gestacional

44 Tumor trofoblástico epitelioidedescrito inicialmente como cambio peculiar en focos metastásicos de coriocarcinoma tras Qt.: “coriocarcinoma atípico” (vinculado histogenéticamente al TLP) generalmente en edad fértil (también tras menopausia) presentación: sangrado vaginal anormal el tumor primario puede ser extrauterino (endocérvix, vagina, trompa) hCG generalmente elevada macro: lesión definida sólido-quística con hemorragia Enfermedad trofoblástica gestacional

45 Tumor trofoblástico epitelioidemicro: población uniforme de células de trofoblasto intermedio formando masas y nidos sólidos necrosis extensa matriz hialina geográfica aspecto similar a un carcinoma inmuno: + difusa queratina, EMA, alfa-inhibina y E-cadherina + focal hCG, hPL, PLAP, CD116 (Mel-CAM) análisis genético molecular: origen trofoblástico locus cromosoma Y y/ó nuevos alelos paternos no presentes en el tejido uterino normal tumor maligno con metástasis en pulmón y otros órganos Enfermedad trofoblástica gestacional

46 Lesiones pseudotumorales del trofoblasto intermedioreacción exagerada del lecho placentario (EPSR) “endometritis sincitial” infiltración excesiva –pero normal- del lecho de implantación por trofoblasto intermedio dd tumor del lecho placentario citología e inmuno similares lesión microscópica sin actividad mitótica material hialino entre las células trofoblásticas Presencia de decidua y vellosidades Enfermedad trofoblástica gestacional

47 EPSR Enfermedad trofoblástica gestacional

48 EPSR Enfermedad trofoblástica gestacional

49 EPSR Enfermedad trofoblástica gestacional

50 EPSR Enfermedad trofoblástica gestacional

51 Lesiones pseudotumorales del trofoblasto intermedionódulos y placas del lecho placentario pacientes en edad reproductiva: hallazgo incidental en biopsias endometriales, legrados ó histerectomías dismenorrea ó metrorragia, esterilidad, supuesta retención de restos placentarios (antecedentes de ligadura tubárica) inicialmente considerados nódulos residuales de gestaciones previas, hoy: proliferaciones benignas del trofoblasto intermedio de la hoja coriónica Enfermedad trofoblástica gestacional

52 Lesiones pseudotumorales del trofoblasto intermediomacro: únicos ó múltiples, circunscritos, celularidad variable, hialinizados micro: células eosinófilas ó anfófilas de núcleo irregular, sin mitosis, con células claras (glicógeno), cuerpos de mallory, rodeadas por una población celular mixta de estirpe inflamatoria y decidual inmuno: + difusa para PLAP, - ó + sólo focal para hPL y CD 146 (Mel-CAM) dd tumor del lecho placentario tamaño menor, mejor circunscripción, extensa hialinización, aspecto degenerativo, ausencia de mitosis puede no ser posible en muestras de legrado legrados ulteriores y monitorización de hCG y hPL Enfermedad trofoblástica gestacional