1 Enfermedad Tromboembólica en el AncianoF. Javier Afonso Argilés Facultativo Especialista de Área Servicio de Geriatría Hospital Municipal de Badalona

2 Introducción Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) engloba varios procesos patológicos entre los que destacan: Trombosis venosa profunda (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP) HTP tromboembólica Sd. Posttrombótico El contexto clínico es muy variable y con frecuencia la presentación de estas enfermedades son inespecíficas, especialmente en el anciano.

3 Introducción La ETV es una patología médica habitual en la población geriátrica. En los últimos 30 años persiste una elevada incidencia a pesar de los efectos beneficiosos de la profilaxis antitrombótica y movilización temprana, en probable relación: Aumento de la población > 60 años y enfermedades crónicas. Insuficiente profilaxis de los pacientes ancianos con enfermedad médica aguda

4 Epidemiología 3ª causa de muerte de origen cardiovascular en el anciano, después del IAM y del ictus. La incidencia de ETV es veces más frecuente en el anciano que en el adulto joven, lo que convierte a la edad en un importante factor de riesgo. Stein et al. Arch Intern Med. 2004;164: A pesar de que su incidencia, prevalencia, morbilidad y mortalidad se incrementa con la edad, es un proceso infradiagnosticado en el anciano. (Hanson 1997, Heit 1999, White 2003, Stein 2004)

5 Incidencia según edad EXISTE UN AUMENTO PROGRESIVO CON LA EDAD, CON UNA LEVE ESTABILIZACION ENTRE LOS años

6 Incidencia según sexo

7 Incidencia de TVP en ULE: 15x100 ancianos/año Epidemiología La incidencia de la ETV es 150 veces mayor en los pacientes hospitalizados e institucionalizados. Heit JA et al. Arch Intern Med. 2002;162: Incidencia de TVP en ULE: 15x100 ancianos/año Prevalencia TVP en U. Convalecencia: 15% Bosson et al. Arch Intern Med. 2003;163:

8 Enfermedad Tromboembólica en el AncianoDiagnóstico: ¿presentación clínica similar al joven? ¿edad afecta al rendimiento de pruebas complementarias? Prevención: ¿existe evidencia científica? Tratamiento: ¿eficacia/seguridad similares?

9 Características especiales del ancianoDisminución de capacidad de adaptación al stress o enfermedad. Comorbilidad (Acumulación de F. Riesgo) Polimedicación (Riesgo de Efectos Adversos) Síntomas atípicos (dificultad en el diagnóstico) Expresión de la enfermedad desde el punto de vista: Clínico Mental- deterioro cognitivo-delirium Anímico Social Funcional- Inmovilización y deterioro funcional

10 Ensayos clínicos Criterios de exclusión: Deterioro cognitivoBajo peso-malnutrición Insuficiencia renal Inmovilización prolongada Caídas de repetición…. ANCIANOS EXCLUIDOS

11 Patogenia de la ETV en el ancianoLa formación, el crecimiento y la disolución de los trombos venosos y de los émbolos pulmonares refleja el balance entre: Mecanismos favorecedores (estímulo trombogénico) Mecanismos protectores

12 Patogenia de la ETV en el ancianoFactores favorecedores Estasis venoso: que supone muchas situaciones clínicas: inmovilidad, ictus, insuficiencia venosa, insuficiencia cardíaca… Lesiones de la pared vascular: cirugía, traumas, sepsis… Hipercoagulabilidad: Hereditaria Adquirida

13 Patogenia de la ETV en el ancianoFactores protectores Mecanismos protectores del endotelio vascular: Desconocemos si están lo suficientemente alterados por el envejecimiento como para ser de importancia clínica en la tendencia trombótica del anciano. Inhibidores de la coagulación sanguínea: (antitrombina III, la proteína C y la proteína S). Envejecimiento: alteraciones en la activación de la proteína C, así como variaciones en su concentración. El sistema fibrinolítico. En el anciano hay una disminución de la actividad fibrinolítica en el período postoperatorio precoz, sobre todo en las venas de las EEII. Los componentes de la fibrinolisis influenciados por el envejecimiento son: el IAP-1, el fibrinógeno, el t-PA, y la respuesta global del sistema. Subar M. Clinical Evaluation of Hypercoagulable States. Clin Geriatr Med 2001; 17:57 72

14 Factores de riesgo clínicos en el ancianoAunque la ETV siempre se ha relacionado con cirugía o trauma reciente, el 50-70% de episodios tromboembólicos sintomáticos y el 70-80% de TEP fatales ocurren en pacientes no quirúrgicos. Anciano: Efecto acumulativo Edad avanzada: crecimiento exponencial en la incidencia de la ETV en los mayores de 50 años. Inmovilidad aguda, pluripatologia, disminución tono muscular de venas y válvulas… ETV previa: duplica o triplica el riesgo de un nuevo episodio, aun en ausencia de otros factores. La inmovilidad aguda (>4 días). 30-40% deterioro funcional- hospitalización Profilaxis para la inmovilización crónica no ha sido nunca estudiado en ensayos clínicos controlados excepto…

15 Factores de riesgo clínicos en el ancianoPatología médica y quirúrgica Estados de hipercoagulabilidad congenitos y adquiridos Patologia médica: Cáncer (sobre todo si hay metástasis o recibe quimioterapia) ICC, IAM, ACxFA ACVA Sepsis Hipotiroidismo EEI Cirugía Alto riesgo: Cirugía abdominal mayor (general, vascular, urológica y ginecológica) Cirugía coronaria Cirugía ortopédica mayor de cadera y rodilla Neurocirugía Politraumatizados Cirugía de bajo riesgo: RTU Intervenciones ginecológicas por vía vaginal Artroscopia de la rodilla. EL 25% DE PACIENTES CON 1ER EPISODIO DE ETV POR MUTACION DE FACTOR V ES EN EDADES ENTRE 50-80años

16 Weill-Engerer S,Meaume S, Lahlou A et alWeill-Engerer S,Meaume S, Lahlou A et al. Risk Factors for Deep Vein Thrombosis in Inpatients Aged 65 and Older: A Case-Control Multicenter Study. J Am Geriatr Soc 52:1299–1304, 2004 6 factores de riesgo independientes para TVP sintomática en ancianos hospitalizados: Restricción aguda de inmovilidad, edad, TVP o TEP previo, edema crónico en EEII, paresia en MMII, ICC

17 Masotti L, Ray P, Righini M et alMasotti L, Ray P, Righini M et al. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Vascular Health and Risk Management 2008: 4(3)

18 Inmovilidad crónica: ¿factor de riesgo?Estudio histórico de cohortes 471 ancianos institucionalizados en residencia-Jerusalén, Israel. Inmovilización > 3meses 2 grupos: Dependencia severa-no deambulación No dependientes-autónomos

19

20 No se encontraron diferencias estadísticamente significativasPor lo tanto no podemos asegurar que la Inmovilización Crónica sea un factor de riesgo No se encontraron diferencias estadísticamente significativas

21 DIAGNÓSTICO DE LA ETV

22 Diagnóstico En los últimos años han surgido una serie de avances significativos en el diagnóstico del ETV, tales como: El desarrollo y validación de sistemas estructurados de valoración clínica para estimar la probabilidad clínica pretest (escala Wells y escala Ginebra para la TVP y el TEP). Se han creado métodos rápidos de valoración del dímero D, cuya determinación tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) de ETV cuando la concentración es normal.

23 Diagnóstico Se ha definido el papel del Eco-Doppler.Han aparecido nuevos métodos de imagen, tales como la tomografía computarizada (TC) helicoidal, que pueden ser de gran valor para el diagnóstico del TEP. La integración de estos avances ha permitido el desarrollo de estrategias y algoritmos diagnósticos que reducen la necesidad de usar métodos invasivos (angiografía pulmonar).

24 Síntomas y Edad PRESENTACIÓN CLINICA

25 AUSENCIA DE SINTOMAS 63%-85%Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Masotti L, Ray P, Riguini M, et al. Vascular Health and Risk Management 2008:4(3) Revisión: 12 estudios Disnea 59%-91,5% = jóvenes Taquipnea 46%-74% = jóvenes Taquicardia 29%-76% = jóvenes Dolor torácico 26%-59% < ancianos Síncope 8%-62% > ancianos AUSENCIA DE SINTOMAS 63%-85%

26 Probabilidad clinica Pretest (PTP)Hasta hace unos años la evaluación de la PC en que se agrupaba a los pacientes se realizaba de manera empírica. La evaluación de la PTP representa el primer paso para llegar a un diagnóstico precoz e iniciar la anticoagulación. La sospecha clínica deriva de tres factores: presencia de factores de riesgo síntomas y signos clínicos datos gasométricos y radiológicos

27 Wells Score, Geneva ScoreDos escalas validadas se utilizan para la evaluación de PTP: Escala Wells , Escala Geneva

28 ¿La edad afecta al rendimiento de dichas escalas?Las escalas han sido validadas en distintas poblaciones y con un amplio rango de edades. Se podría poner en duda su validez argumentando que en el anciano la presentación clínica es inespecífica. UNICO ESTUDIO QUE HA EVALUADO LA VALIDEZ DE LAS ESCALAS SEGÚN LA EDAD

29 Sensibilidad, especificidad de las escalas Wells y Geneva.Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism by prediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 1206–8 Riguini et al: Estudio prospectivo con 965 pacientes con sospecha de TEP para validación de una estrategia diagnóstica basada en PTP, D-Dímero, pruebas de imagen. Pacientes agrupados arbitrariamente en 3 categorías de edad: <50, 50-74, >75 Sensibilidad, especificidad de las escalas Wells y Geneva.

30 Resultados: (> 75 años)Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism by prediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 1206–8. Resultados: (> 75 años) Escala Geneva: Con PTP baja la prevalencia de TEP era 6% Escala Wells: Con PTP baja la prevalencia de TEP era 15% Wells score: Mejor en Jóvenes Geneva score: Mejor en Ancianos LOS RESULRADOS FUERON BASTANTE SIMILARES, AUNQUE SE SUGERIA QUE LA ESCALA WELLS ERA MAS APROPIADA PARA JOVENES Y …

31 Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux HRighini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism by prediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 1206–8. En resumen, la evaluación de la PTP parece ser fiable independientemente de la edad, y su uso debe fomentarse incluso en pacientes de edad avanzada.

32 D-Dímero y Edad

33 Pruebas de LaboratorioDímero D Su inclusión en el protocolo diagnóstico es útil excepto en pacientes con neumonía, cancer, hepatopatía o postoperatorio, situaciones en que se encuentra elevado. La concentración media de dímero D es mayor en los ancianos, de ahí que muchos con pluripatología y sin TEP tengan niveles por encima de 500 ng/l. Söhne et al 2005, encontró que la prevalencia de ancianos de la asociación PTP bajo con Dímero-D negativo es 14% en >75 a. Söhne M, Kamphuuisen PW et al. Diagnostic strategy using a modified clinical decision rule and D-Dimer test to rule out pulmonary embolism in elderly in-and outpatients. Thromb Haemost 2005;94:206-10

34 D-Dímero La especificidad de DD en pacientes con sospecha de TEP disminuye con la edad Harper et al demostraron que la especificidad de ELISA D-Dimero en la sospecha de TVP se reduce de 70,5% en pacientes < 40 años a 4,5% en > 80 años Harper PL, Theakstone E. D-Dimer concentration increases wuith age reducing the clinical value of the D-Dimer assay in the elderly. Intern Med J, 2007; 37:

35 D-Dímero Righini et al encontraron una especificidad del 5% en >80 años con PTP bajo mediante ELISA (n: 1029) Riguini M, Goehring C et al. Effect of age on the performance of common diagnostic tests for pumonary embolism. Am J Med 2000, 109: La baja especificidad del dímero-D en los ancianos ha llevado a sugerir un aumento del punto de corte del valor excluyente del dímero-D.

36 ¿Incrementar el punto de corte mejora la especificidad?Dos series concluyeron que elevar el punto de corte reduce los FP pero incrementa los FN -Aguilar C, Martinez A et al. Diagnosis od deep vein thrombosis in the elderly: a higher D-Dimer cutt-off value is better?. Haematologica, 2001, 86: E28 -Righini M, de Moerloose P, Reber G et al. Should the D-dimer cut-off value be increased in elderly patients suspected of pulmonary embolism? Thromb Haemost 2001;85:744. Otro estudio demostró que incrementando de 500 µg/L a 750µg/L y 1000µg/L aumenta la especificidad en >80 años sin perder sensibilidad Harper PL, Theakstone E. D-Dimer concentration increases wuith age reducing the clinical value of the D-Dimer assay in the elderly. Intern Med J, 2007; 37:

37 Righini M, de Moerloose P, Reber G et alRighini M, de Moerloose P, Reber G et al. Should the D-dimer cut-off value be increased in elderly patients suspected of pulmonary embolism? Thromb Haemost 2001;85:744. El aumento del límite de 500 µg/L a 600 µg/L da lugar a una caída superior al 3% en la sensibilidad. Además, a un valor de corte de 600 µg/L, el aumento correspondiente de la especificidad y, por tanto, de la utilidad clínica de la prueba era marginal. Para alcanzar una especificidad del dímero-D similar a la observada en toda la cohorte (47%), el punto de corte debería fijarse en 900 µg/L, pero en ese valor de corte, la sensibilidad del dímero-D es sólo el 95%.

38 Pruebas de Imagen y Edad

39 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL2 estudios han evaluado el efecto de la edad en el rendimiento diagnóstico del TC helicoidal para el diagnóstico de TEP. La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN no se modifican por la edad, lo que hace aplicable y seguras las estrategias diagnósticas basadas en esta prueba. Riguini M, Le Gal G et al. Effect of age on the assessment of clinical probability pulmonary embolism by prediction rules. J Thromb Haemost 2004,2;1206-8 Stein PD, Woodard PK t al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators. Am J Med 2006, 119;

40 Gammagrafia de ventilación-perfusiónEn pacientes seleccionados de edad avanzada sin enfermedades cardiopulmonares previas la GG de ventilación perfusión (V/Q) tiene una aplicabilidad similar a personas jóvenes Stein PD, Henry JW et al. Elderly patients with no prior cardiopulmonary disease show ventilation/perfusion lung scan characteristics that are sensitive and specific for pulmonary embolism. Am J Geriatr Cardiol 1996, 5: 36-40 En ancianos no selecccionados, la falta de diagnóstico aumenta en los ancianos Calvo-Romero JM, Lima Rodriguez BM et al. Predictors of an intermediate ventilation/perfusion lung scan in patients with suspected pulmonary embolism. Eur J Emerg Med, 2005, 12:

41 Eco-Doppler venoso MMII:Otras pruebas Eco-Doppler venoso MMII: VPN 99,5% tras GG V/P negativa para excluir TEP. La Sensibilidad para el diagnóstico de TVP aumenta con la edad mientras que la especificidad no varía (100%) (Riguini et al 2000) Angiografia Pulmonar La Sensibilidad y Especificidad son similares en jóvenes y ancianos aunque su uso podría estar más restringido en ancianos por el riesgo de IRA (Stein et al 1991)

42 Diagnóstico Recientemente, se presentó el primer algoritmo diagnóstico (no validado) para sospecha de TEP en ancianos Righini M, Le Gal G. The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age in commonly used diagnostic test and strategies: J Am Geriatr Soc, 2005; 53: En el algoritmo no se recomienda la utilización de D-Dímero, excepto en determinadas situaciones (no disponibilidad de otras pruebas diagnósticas o riesgo elevado de RA por contrastes)

43 Algoritmo diagnostico para ancianos con sospecha de TEP derivado de evidencia científicaSospecha PTP <80 años Baja PTP D Dimero negativo TEP excluido D Dimero positivo TAC heliocoidal Inconcluyente Alta PTP Angiografía pulomnar No TEP TEP Tratamiento >80 años Ecografia EEII No TVP TVP Righini M, Le Gal G. The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age in commonly used diagnostic test and strategies. J Am Geriatr Soc, 2005; 53:

44 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

45 ¿Es igual de eficaz que en el paciente joven?Ha existido una % relativamente alta de ancianos incluidos en la mayoría de ensayos clínicos de profilaxis ETV en pacientes con patología médica. (Samama et al 1999; Leizorovicz et al 2004; Cohen et al 2006). Ninguno de ellos fueron diseñados específicamente para este grupo de edad, y sólo 2 ECA lo hacen: Dahan R, Houlbert D, Caulin C, et al Prevention of deep vein thrombosis in elderly medical in-patients by a low molecular weight heparin: a randomized double-blind trial. Haemostasis, 16:159–64 Bergmann JF, Caulin C Heparin prophylaxis in bedridden patients. Lancet, 348:205–6.

46 ¿Es igual de eficaz que en el paciente joven?MEDENOX: 40 mg de enoxaparina vs placebo en pacientes médicos agudos Reducción del ETV sintomático y TVP asintomática del 14,9% al 5,5% (NNT = 11) sin aumentar el riesgo de eventos adversos. (excluidos pacientes con creatinina >1,7mg/dl) Enoxaparina 20 mg no mostró ninguna diferencia en comparación con el placebo en el mismo estudio. En un análisis de subgrupos del estudio MEDENOX, los pacientes > 75 años (aproximadamente el 50% de la población del estudio MEDENOX) tenían incluso un mayor beneficio, con una reducción del riesgo de ETV del 18,5% al 4,1% (NNT = 7)

47 ¿Es igual de eficaz que en el paciente joven?PREVENT: Un análisis de subgrupos de > 75 años (33,3% de la población del estudio) mostró tasas de incidencia de 4,2% vs 8,0% para los pacientes tratados con placebo frente a dalteparina, respectivamente (NNT = 26) sin aumentar el riesgo de hemorragia mayor (1,1% vs 0,7%, p = 0,12) Excluidos pacientes con Creatinina 2,0mg/dl ARTEMIS: Cohen et al evaluaron fondaparinux en dosis unica diaria sc (2,5 mg) demostrando ser eficaz y seguro en la prevención de ETV en pacientes > 60 años. La incidencia de TEV se redujo de 10,5% en el grupo placebo al 5,6% en el grupo de fondaparinux (NNT = 20).

48 Tromboprofilaxis en el ancianoEn general, cualquier anciano inmovilizado por una enfermedad aguda, independientemente del nivel asistencial en que se le atienda, necesita una profilaxis tromboembólica farmacológica eficaz. Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound- confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol. 2004;93:

49 Uso de anticoagulación en el ancianoConsideraciones especiales en el anciano Función Renal Riesgo Hemorrágico Riesgo de Caídas Si hablamos de hemorragia, debemos hablar de:

50 Uso de anticoagulación en el ancianoInfrautilizada en un amplio espectro de pacientes en riesgo, particularmente en mayores de 75 años. Causas: Edad avanzada Riesgo de sufrir una hemorragia mayor Polifarmacia I. Renal Incremento de caídas Deterioro de función cognitiva Incremento de la fragilidad vascular Menor capacidad para acudir a las monitorizaciones del cociente normalizado internacional (INR)...

51 Uso de anticoagulación en el ancianoSin embargo, el estudio BAFTA, apoya su uso en prevención primaria también en ancianos >75a con FA, al reducir el riesgo de ictus fatal y no fatal, sin mayor riesgo de hemorragia al compararlo con el AAS. Mant J, Hobbs R, Fitzmaurice D, et al for the BAFTA trialists. BAFTA: A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation in a primary care population aged over th European Stroke Conference; May 29-June 1, 2007: Glasgow, Scotland.

52 Función renal en el ancianoEl proceso de envejecimiento ejerce una clara repercusión sobre la función renal. En términos generales, FGR disminuye alrededor de 8ml /min/ 1,73m² por década a partir de la 4ª década de la vida.

53 Función renal y anticoagulaciónNo hay pruebas suficientes en la literatura para definir un nivel de aclaramiento de creatinina en las que HBPM deberían contraindicarse. Mahe et al evaluaron la influencia de la función renal con niveles de actividad antifactor Xa a dosis profilácticas de enoxaparina (40 mg sc/dia) en 125 ancianos con enfermedad aguda médica (Edad: 87,5 ± 6,3 años). Aclaramiento Creatinina de <30 mL/min y un peso de <50 kg se asociaron con niveles elevados de antifactor Xa. Sin embargo, entre los pacientes que tuvieron una hemorragia grave (5 pacientes), los niveles de anti-factor Xa no fue mayor que en pacientes sin sangrado.

54 Sangrado La hemorragia es la complicación más grave de los anticoagulantes. Riesgo de Sangrado: Función renal Intensidad de la anticoagulación Características intrínsecas del paciente. Edad: factor de riesgo independiente para sangrado con todos las modalidades de la anticoagulación (en rango terapéutico).

55 Riesgo de sangrado-ETVSangrado grave >80a: 3,4% vs 2,1% (<80 a) (OR: 1,7;IC 95%: 1,3-2,1). Hemorragia mortal: 0,8% y 0,4%, respectivamente (OR:2,0, IC 95%: 1,2-3,4). En el análisis multivariante FR sangrado grave: Sangrado reciente Uso de corticosteroides Terapia a largo plazo con HBPM N: pacientes ETV N: 2890 (22%) tenían edad > 80 años. Características: Mujeres <65Kg EPOC IC Aclaramiento creatinina <60ml/mn

56 Riesgo de sangrado-ETVN: 21,873 pacientes con ETV N: 610 (2.8%) 90 años. 3 meses de seguimiento 39% inmovilidad ≥4 dias 44% CrCl <30 mL/min. Causas principales de inmovilización reciente: Demencia Infección trauma IC Análisis multivariante FR sangrado: Sangrado reciente Peso <60 kg CrCl <30 mL/min

57 Recomendaciones Hoy en día, la manera óptima de utilizar las HBPM en pacientes ancianos hospitalizados por una enfermedad médica aguda en riesgo de ETV y que tienen I. Renal está sin resolver. Las HNF siguen siendo el tratamiento de elección en pacientes con IR, con alto riesgo de hemorragia. (Buller et al, 2004)

58 Recomendaciones HBPM recomendadas: Tinzaparina, mayor seguridad en ancianos e I. Renal. En su defecto, Dalteparina. En el caso de IR grave, se recomienda HNF sobre HBPM (o bien si FGR <30ml/min reducir dosis a 30mg/24h)- no validado en ningún estudio Jaffer AK, Brotman DJ. Prevention of venous thromboembolism in the geriatric patient. Clin Geriatr Med. 2006;22:93-111 Fondaparinux: Contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 mL/min a dosis profiláctica o terapéuticas. Uso cuidadoso en ancianos MONITORIZACION HBPM: 2º-3º dia tras inicio si 1 dosis/dias o 3º-4º dia si dos dosis/dia

59 Riesgo de sangrado En estudios clínicos, el tratamiento con Dicumarínicos aumenta el riesgo de sangrado mayor de 0,3 a 0,5%/año y el riesgo de HIC en un 0,2%/año en comparación con los pacientes no anticoagulados. En la práctica clínica habitual se han informado de tasas mayores, especialmente en los ancianos. Schulman S, et al Chest. 2008;133(6 Suppl ):257S–298S

60 Factores de riesgo para sangrado por anticoagulaciónCondiciones médicas están relacionadas con el riesgo de sangrado La mayoría de estas condiciones tienen una mayor prevalencia entre los pacientes de edad avanzada.

61 Contraindicaciones para la anticoagulación

62 ¿Cuando se acaba la sesión?Caídas y anticoagulación ¿Cuando se acaba la sesión?

63 Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, Radford MJ,Nilasena DS, Rich MWGage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, Radford MJ,Nilasena DS, Rich MW. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med. 2005;118(6):612–617 Gage et al, encontraron en pacientes con FA anticoagulados con alto riesgo de caídas > riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) (2,8 frente al 1,1 por 100 pacientes-año) con respecto a no anticoagulados. Sin embargo, los pacientes con FA estaban en riesgo aún mayor para sufrir ictus (13,7 por 100 pacientes/año). Por lo tanto, los pacientes con FA se beneficiaban en mayor medida de la anticoagulación incluso si presentaban un alto riesgo de caídas.

64 Modelo de Decisión de Markov Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999; 159:677–685. Modelo de Decisión de Markov El modelo se aplicó a pacientes con ACxFA >65 años con riesgo de caídas para evaluar la elección de la warfarina, la aspirina, o ningún tratamiento. Se estimó la Probabilidad de ACV (datos de Atrial Fibrillation Investigators), en estudios previos Se estimó Probabilidad y consecuencias de HIC a partir de estudios poblacionales, ensayos controlados aleatorizados, estudios clinicos de cohorte. Las caídas fueron recogidos de varios estudios de cohortes

65 Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis AMan-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med 1999; 159:677–685. Los pacientes > 75 años de edad presentaron un promedio de riesgo de accidente cerebrovascular del 5-8% anual sin anticoagulación. “Los pacientes con riesgo de caídas deberían caer aproximadamente 300 veces en 1 año para que se igualase el riesgo de sufrir una HIC por estar anticoagulado con el de sufrir un ictus por no estarlo”

66 Ancianos en los que NO RECOMEDARÍAMOS LA ANTICOAGULACIÓN ORALNo deambulación (encamados, incapacitación severa) Demencia severa sin capacidad para la deambulación Situación avanzada de enfermedad, perspectiva de vida de 3 meses.

67 A tener en cuenta La edad y expectativa de vida, no como parámetros únicos. Edad Expectativa de vida (años) HOMBRE MUJER 70 años 13,6 17 75 años 9,6 15,9 80 años 7,8 9 85 años 5 5,8 90 años 4 4,5 100 años 2 2,1

68 A tener en cuenta La función en las personas mayores ha demostrado ser uno de los mejores marcadores pronósticos predictivos de: Morbimortalidad Entrada en dependencia Estado de salud Expectativa de vida Institucionalización

69 ANTICOAGULACIÓN SI

70 ANTICOAGULACIÓN NO

71 Otras modalidades terapéuticasNuevos anticoagulantes Inhibidores directos de la trombina (desirudina lepirudina, bivalirudina, dabigatran) Inhibidor directo factor Xa (Rivaroxaban) Tratamiento trombolítico Tratamiento quirúrgico Actuación sobre la vena cava inferior

72 Conclusiones Incidencia, prevalencia, morbilidad y mortalidad de la ETV aumenta con la edad. Estos hechos obligan a una tromboprofilaxis eficaz ante cualquier patología aguda en el anciano. Aunque los ancianos tienen > riesgo de hemorragia, también tienen un riesgo mucho mayor de ETV y accidentes cerebrovasculares.

73 Conclusiones La edad, no debe ser un criterio único y exclusivo para desestimar a un anciano de una terapia beneficiosa. Esencial conocer la situación basal del anciano (especialmente la capacidad funcional y deambulación) VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL

74 Áreas de la valoración integral en el ancianoClínica Funcional Mental Social HERRAMIENTA ESENCIAL PARA LA EVALUACIÓN DEL ANCIANO Y LA TOMA DE DECISIONES E INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS, YA QUE PERMITE VALORAR DE FORMA GLOBAL E INTEGRAL A LA PERSONA MAYOR TANTO EN SITUACIONES DE …………NUEVA DIAPOSITIVA

75 Plan Terapéutico y de cuidados Valoración y asistencia geriátricaValoración Integral Lista de problemas Plan Terapéutico y de cuidados Lista de objetivos

76 MUCHAS GRACIAS