1 Enfermedad Tromboembólica Venosa en el Embarazo: El dilema diagnósticoFernando L. Soto, MD FACEP Presidente ACEP Capítulo de Puerto Rico/Colegio de Emergenciólogos de Puerto Rico
2 Objetivos Repasar el proceso diagnóstico de la ETVembolia pulmonar trombo venoso profundo Delinear los retos presentes al evaluar a las mujeres embarazadas Ofrecer alternativas diagnósticas en esta población
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5 Estadísticas de Enfermedad Tromboembólica1-2/1000/ persona por año 10% mortalidad/30 días Síntomas leves en jóvenes Diagnósticos alternos en envejecientes ~40% post mortem habían visto un médico semanas antes https://www.thrombocoach.com/static/media/images/glass_lung.png
6 No todos los Diagnósticos se venDesarrollo de PIOPED, PERC, Well's, Geneva, etc Reglas de estratificación clínica Establecimiento de guías Revisión de las mismas https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/736x/9d/10/ac/9d10ac4c9fe88e86bff0f4b421d4b21f.jpg
7 Reglas de Predicción clínicaWell's Geneva Opciones: Ordenar mas estudios Detener el proceso diagnóstico
8 Establecer Probabilidad Pre-PruebaUtilizar Pruebas Diagnósticas: PERC o Dímero - D Estudio radiológico final si lo amerita Disposición y/o tratamiento
9 Algoritmo para PE
10 http://img. staging. webmd
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12 ETV en el Embarazo -RetosEstadísticas son heterogéneas o escasas El riesgo se duplica (o más)en embarazo/post parto Embolia Pulmonar es responsible del 20% de las muertes en puerperio Hallazgos pueden ser "normales" en el embarazo Disnea Taquicardia Palpitaciones Edema de extremidades inferiores
13 ETV en el Embarazo "Lo suficientemente raro para ser un reto en investigación… Lo suficientemente catastrófico como para necesitarla" -yo
14 Mayoría ocurren en 3er trimestre y/o post-parto TVP > EP (85%/15%) TVP 60% ANTEPARTO/30% POSTPARTO EP 60% POSTPARTO HASTA 6 SEMANAS Mayoría ocurren en 3er trimestre y/o post-parto TVP > EP (85%/15%) En TVP pierna izquierda esta implicada ~ 85%
15 Factores de Riesgo Trombofilia (factor V Leidig, Síndrome antifofsolipido, etc) Fertilización in vitro Inmovilización prolongada Cesárea Diabetes Parto múltiple Edad >35 ETV previa Bates, et al 2012 Bezemer, et al 2009
17 Reto en las Pruebas Diagnósticas
18 Leung et al 2011 guidelines
19 Dímero-D en el EmbarazoNivel y actividad de proteínas de coagulación aumentan – en preparacion para parto Aumento gradual a lo largo del embarazo con pico en día del parto Debe normalizar a la semana Se han publicado casos de falsos negativos Para valor de 0.5mg/dL 1er trimestre: 25% estarían sobre el valor 3er trimestre: <4% de las mujeres serán seronegativas Kline, et al. 2005, Wang et al. 2013, Hedengran, et al 2016
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21 Ecografía de extremidades inferioresAlta Prevalencia de trombos iliacos Pierna Izq 85% LeGal, et al 2012 Recomienda compresión de femoral y duplex de iliacas Excluído en manos expertas (Falso negativo 1.1%) No generalizable? https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/65/Iliac_veins.gif
22 Centellograma (scintigrafía) pulmonarMejores resultados con pacientes jóvenes sin patología pulmonar Hasta % efectivo en diagnosticar EP (radiografía de pecho negativa) Estrategias para disminución de exposición de radiación: Administración de media dosis de 99Tc Evaluar sólo perfusión Catéter urinario Hidratación agresiva Shahir, et al. 2010
23 Tomografía Computarizada de PulmónRadiación proyectada a las mamas en desarrollo pueden aumentar la tasa de cancer (1:50,000 por cada 1mGy de radiación utilizada) Técnicamente inefectivo en hasta 1/3 de los casos Contraste intravenoso puede acarrear efectos que no han sido cuantificados aún (hipotiroidismo transitorio) Estudio de predilección en muchos centros Leung, et al. 2011
24 Radiación Potencial 50-100mSv es considerado patológico para el fetoLinneman, et al 2016
25 ¿Por qué no anticoagular?Sangrado peri-parto – 5% Osteoporosis, Sangrado Mayor – 2% Trombocitopenia Inducida por Heparina - < 1% Chunilal, et al 2009
26 Recomendaciones
27 TVP Left score (ref) left iliac anatomy
28 Consideraciones diagnósticas de EPGases arteriales pueden demostrar hipoxemia; pero no deben excluir la condición Ecografía cardiaca-pueden observarse indirectos Pruebas: pNB, troponinas, función hepática, orina (pre- eclampsia) No RMN (MRI) como parte de la evaluación
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30 Radiografía de Pecho Pneumonía Edema Pulmonar
31 Algoritmos de manejo
32 http://www. imagingpathways. health. wa. gov. au/index
33 Jeff Kline, 2014
34 ARTEMIS study
35 Intervenciones Evaluar y aplicar reglas de estratificaciónPerc y/o Dimero-d (modificado) Radiografía de pecho - inicialmente Recomendar scintigrafia o tomografia (CTA) Incluyan a la madre y familia en el proceso Traten empíricamente a los pacientes con alta sospecha
36 Conclusión Etv del embarazo: Datos escasos y heterogéneosReglas de estratificación estan siendo evaluadas Nuestras herramientas actuales tienen límites Reconozcan sus límites y Trabajen con ellos Incluyan a la familia en el proceso decisivo
37 ¡Gracias por la oportunidad!
38 Referencias https://acutecaretesting.org/en/articles/comparing-d-dimer-assays-using-likelihood- ratios-and-fagan-nomograms https://www.aliem.com/2014/02/when-perc-rule-fails/ Linnemann B, Bauersachs R, Rott H, Halimeh S, et al. Working Group in Women's Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism - position paper of the Working Group in Women's Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). Vasa. 2016;45(2): doi: / /a Virkus RA, Løkkegaard EC, Bergholt T, et al. Venous thrombo- embolism in pregnant and puerperal women in Denmark A national cohort study.Thromb Haemost 2011; 106: 304 – 309 Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (2 Suppl): e691S – e736S. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Rutschmann O, Nonent M, Cornuz J, Thys F, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008;371:1343–1352. Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention. Thromb Haemost Mar;101(3): Shahir K, Goodman LR, Tali A, Thorsen KM, Hellman RS. Pulmonary embolism in pregnancy: CT pulmonary angiography versus perfusion scanning. AJR Am J Roentgenol 2010;195:W214– 220. Bezemer ID, van der Meer FJ, Eikenboom JC, et al. The value of family history as a risk indicator for venous thrombosis. Arch Intern Med 2009; 169: 610 – 615. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med Nov 15;143(10): Hedengran K, Andersen MR, Stender S, Szecsi PB. Large D-Dimer Fluctuation in Normal Pregnancy: A Longitudinal Cohort Study of 4,117 Samples from 714 Healthy Danish Women. Obstet Gynecol Int. 2016;2016: doi: /2016/ Epub 2016 Apr 17. Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. Clin Chem May;51(5): Epub 2005 Mar 11.
39 Referencias Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Rutschmann O, Nonent M, Cornuz J, Thys F, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2008;371:1343–1352. Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention. Thromb Haemost Mar;101(3): Shahir K, Goodman LR, Tali A, Thorsen KM, Hellman RS. Pulmonary embolism in pregnancy: CT pulmonary angiography versus perfusion scanning. AJR Am J Roentgenol 2010;195:W214–220. Bezemer ID, van der Meer FJ, Eikenboom JC, et al. The value of family history as a risk indicator for venous thrombosis. Arch Intern Med 2009; 169: 610 – 615. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med Nov 15;143(10):
40 Referencias Hedengran K, Andersen MR, Stender S, Szecsi PB. Large D-Dimer Fluctuation in Normal Pregnancy: A Longitudinal Cohort Study of 4,117 Samples from 714 Healthy Danish Women. Obstet Gynecol Int. 2016;2016: doi: /2016/ Epub 2016 Apr 17. Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino J. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. Clin Chem May;51(5): Epub 2005 Mar 11. Wang M, Lu S, Li S, Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer. Clin Chim Acta Oct 21;425: doi: /j.cca Epub 2013 Aug 15.