1 ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS Dr. Manuel Salvador Alfaro González Pediatra Epidemiólogo 6 de febrero de 2012

2 DEFINICIÓN Aumento de la frecuencia y/o de la fluidez de las evacuaciones fecales Evacuaciones que se acompañan de moco y/o sangre

3 EPIDEMIOLOGÍA Entre las 5 principales causas de defunción de menores de 1 año. En muchos países es el 1er lugar como causa de defunción de los 1 a 4 años. Determinantes del retardo del crecimiento y la malnutrición 1980 y 1990 OMS 2.6 episodios/niño/año

4 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia por grupos de edad > en niños de 6 a 11 meses, 12 a 23 meses y 0 a 6 meses A partir del 2do año de vida la incidencia disminuye progresivamente

5 MORTALIDAD Muertes anuales 4.6 millones 1980 – 3.3 millones 1990 Mayores tasas de 0 - 11 meses y 12 - 23 meses, con tasas superiores a 20 muertes/1000 niños/año El grupo de 2 - 4 años tiene tasas de mortalidad alrededor de 5 muertes/1000 niños/año 1990: Países desarrollados 3,900 muertes. Países “en desarrollo” 2.5 millones

6 SITUACIÓN NACIONAL Tasas AÑO20002001200220032000200120022003 Casos EDA188778218740208209203608372.1431.3389.8371.4 Muerte EDA1541921491833.023.792.793.34 Tasas AÑO20042005200620072004200520062007 Casos EDA201545203263176269203679358.2370.7315.2364.10 Muerte EDA901531461251.602.792.612.23

7 SITUACIÓN NACIONAL

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11 TIPOS CLÍNICOS DE DIARREA TipoProporción de Casos RiesgosProporción de muertes Diarrea aguda, líq. ± 70%Deshidratación e hipocalemia ± 50% Disentería± 20%Daño intestinal y toxemia ± 15% Prolongada± 10%Desnutrición y mayor letalidad ± 35%

12 FACTORES DE RIESGO CONDUCTUAL PARA DIARREA  Lactancia materna inadecuada  Uso de biberones  Ingesta de alimentos varias horas después de cocinados  Ingesta de agua contaminada  Falta de lavado de las manos  Disposición inadecuada de las heces fecales

13 FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN INCIDENCIA O GRAVEDAD Desnutrición Sarampión Inmunosupresión

14 FACTORES DE RIESGO PARA DIARREA PERSISTENTE Edad menor de 1 año Desnutrición Introducción reciente de leche de vaca Episodio reciente de diarrea aguda Diarrea persistente previa

15 RUTAS DE TRANSMISIÓN FECAL - ORAL Se origina de un niño con diarrea Diseminación de enteropatógenos hacia alimentos, agua o por contacto con una persona susceptible (otro niño)

16 CAUSAS DE DIARREA AGUDA EN NIÑOS 1.Rotavirus 2.Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) 3.Shigella 4.Campylobacter jejuni 5.Cryptosporidium 6.Vibrio cholerae (> en epidemias) 7.Otras causas 8.Desconocidas (+ del 25%)

17 BALANCE INTESTINAL DE LÍQUIDOS El ciclo entero-sistémico del agua  Adulto sano: luz intestinal transcurren en 24 horas un total estimado de 9 litros de líquidos  El intestino delgado absorbe 8 litros y el grueso 800-900 mL adicionales  Excretas fecales 100 a 200 mL de líquidos en 24 horas

18 ABSORCIÓN Y SECRECIÓN DE SODIO Y CLORO  Vellosidades: -Absorben sodio por gradiente -Absorben sodio acoplado a glucosa y amino ácidos -Absorben sodio por transporte activo  Criptas: -Secretan cloro (membrana apical) -Aumento de permeabilidad al potasio (membrana basolateral) -Secretan activamente moléculas

19 Bomba

20 PATOGENIA Bacterias toxigénicas Rotavirus Causas de diarrea secretora: BacteriasVibrio cholerae 01E. C. E. T. toxigénicas: Campylobacter jejuniShigella Salmonella Virus:RotavirusAdenovirus entéricosVirus de NorwalkCalicivirus AstrovirusCoronavirus

21 PATOGENIA Interferencia de absorción: E. coli enteropatógenaE. coli enteroadherente E. coli enteroagregativaGiardia lamblia Causas de disentería: ShigellaEntamoeba histolytica Salmonellas (no tiphy)Yersinia enterocolítica E. coli enteroinvasivaCampilobacter jejuni Aeromona hydrofila

22 PATOGENIA Otros parásitos: Dientamoeba fragilisCryptosporidium sp Isospora belliMicrosporidia Ingestión de toxinas preformadas: Staphylococcus aureusBacillus cereus

23 PATOGENIA Mecanismo de diarrea osmótica Se produce cuando se encuentran en la luz intestinal solutos no absorbibles o poco absorbibles, osmóticamente activos Tendencia a provocar deshidratación hipernatrémica Mecanismo

24 CAUSAS DE DIARREA OSMÓTICA Leche:Lactosa Ac. orgánicos de cadena corta Líquidos muy dulces:Sacarosa Glucosa Laxantes salinos:Sulfato de magnesio Sulfato de sodio

25 COMPOSICIÓN DE LAS HECES DIARREICAS HECESNa+K+Cl-HCO3- Cólera Niños** Diarrea simple 140* 101 52 13 27 25 104 92 55 44 32 14 * mmol/L ** Elevado gasto fecal: pérdidas fecales > 10 mL/Kg/hora

26 EFECTOS METABÓLICOS DE LA DIARREA LÍQUIDA –Pérdida de agua y electrolitos –Pérdida excesiva de bicarbonato –Pérdida excesiva de potasio → deshidratación, hipovolemia, choque → acidosis por déficit de base → depleción de potasio

27 TIPOS DE DESHIDRATACIÓN _________________________________________________________ Tipo Pérdida Sodio sérico _________________________________________________________ Isotónica Agua = Sodio130-150 mmol/L Hipertónica Agua > Sodio> 150 mmol/L Hipotónica Agua < Sodio< 130 mmol/L _________________________________________________________

28 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS –BHC, EGO, electrolitos séricos, pruebas renales, gasometría arterial, pruebas de coagulación, etc. –Citología fecal: 6 o más polimorfonucleares por campo Micelios de candida albicans Trofozoitos de entamoeba histolytica Trofozoitos de giardia lamblia Presencia de sangre y/o pus

29 TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA PRINCIPIOS ESENCIALES Reemplazar agua y electrolitos perdidos Mantener la alimentación adecuada a la edad del niño

30 OTROS ASPECTOS TERAPÉUTICOS Los antimicrobianos para (5 - 15%): a) Disentería b) Sospecha de cólera con DH Sin valor práctico para la mayoría de casos (85 - 95%) porqué: a) Es innecesario para el patógeno b) Patógeno es desconocido

31 VACUNAS ANTIRROTAVIRUS [1] Las vacunas antirrotavirus son eficaces en la prevención de la diarrea causada por el rotavirus y la diarrea de todas las causas. Las pruebas acerca de la seguridad y la mortalidad o la prevención de los resultados graves son escasas y no concluyentes. Los ensayos controlados aleatorios deben realizarse simultáneamente en países de ingresos bajos, medianos y altos. [1] Soares-Weiser K, Goldberg E, Tamimi G, Pitan OC, Leibovici L. Vacuna antirrotavirus para la prevención de la diarrea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2.

32 VACUNAS ANTIRROTAVIRUS [1] Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;354:23–33 En lactantes sanos, la vacuna anti rotavirus previene la diarrea por rotavirus y reduce la necesidad de uso de los servicios de salud sin incrementar el riesgo de invaginación intestinal u otros efectos adversos

33 Un programa de vacunación contra rotavirus en Brasil podría evitar un estimado de 1,804 muertes asociadas a diarrea provocada por el rotavirus, 91,127 hospitalisaciones, y 550,198 consultas. La vacunación es probablemente reduzca en un 76% los cuidados de atención derivados de la carga de diarrea asociada a rotavirus en Brasil. A un precio de US$ 7-8 por dosis, la costo-efectividad podría ser de US$ 643 por evento. La vacunación con anti rotavirus puede reducir la carga de diarrea debida a rotavirus a una costo-efectividad razonable http://hinari-gw.who.int/whalecomwww.icddrb.org/whalecom0/pub/ publication.jsp?classificationID=30&pubID=9782

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