1 Enfermedades ocupacionales Caso Clínico 2 Sesión interactivaCongreso AAMR 2014 Noviembre Oscar Juan Bertoglio Medico Neumonólogo Rosario. Santa Fe Argentina

2 Paciente de 43 años (M) Disnea de 2 meses de evolución. E. A.: Disnea progresiva hasta hacerse de reposo. Fiebre en últimas 72 hs. Hipoxemia severa. Sat O2 75% (aire) EF: rales subcrepitantes bibasales Antec. Pers.: DBT II, HTA. Litiasis vesicular No fumador, ni activo, ni pasivo.

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5 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSHemograma: normal Plaq. normal Glic urea 42 creat- 0.70 Hepatograma normal EAB con O2: Ionograma normal HIV (-) LDH : 786 PCR 57 mg/l Espirometría: CVF: ml (52%) Severa Restricción

6 Tacar de 13 de diciembre

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10 Presenta dos tacar = 13 y 22 de dicimbre del 2013

11 1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis Intersticial Subaguda De acuerdo al patrón radiológico observado (MICRONODULAR BILATERAL DIFUSO) ¿EN QUE CLASE DE ENFERMEDAD PULMONAR LO INCLUIRÍA? 1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis Intersticial Subaguda 3-Neumonitis Intersticial Crónica 4-Neumonia atípica

12 1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis Intersticial Subaguda De acuerdo al patrón radiológico observado (MICRONODULAR BILATERAL DIFUSO) ¿EN QUE CLASE DE ENFERMEDAD PULMONAR LO INCLUIRÍA? 1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis Intersticial Subaguda 3-Neumonitis Intersticial Crónica 4-Neumonia atípica

13 Tratamiento inicial empírico por probable infección bacteriana asociada a Neumonitis intersticial granulomatosa CEFTRIAXONA DOXICICLINA OXIGENOTERAPIA

14 ANTECEDENTES LABORALES1-Trabaja en fábrica de soda (mezcla carbonato de calcio con agua) 2-Reparación de calzado: Utiliza adhesivos: cemento de contacto y PVC: (policloruro de vinilo: polímero termoplástico flexible derivado del petróleo). El taller de calzado esta ventilado, tiene 4 ventanas. HABITAT- HOBBIES Cría 4 palomas y un loro en el interior de su domicilio Vive a 250 mts. de silos de cereal.

15 UD. ¿QUE ESTUDIO COMPLEMENTARIO SOLICITARÍA?Bacteriología de esputo(BAAR-GC) Citología de esputo. Cultivo Micológico Serología Micosis (HISTOPLASMOSIS) BCF con Bal y/o BTB Todas las anteriores

16 Resultado de estudios complementarios1-Esputo (citología y bacteriología): NEGATIVOS 2- Hemocultivos: NEGATIVOS 3-Serología para Micosis: NEGATIVA 4-BFC(BAL y/o BTB): se posterga por alto riesgo.

17 ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO INICIAL MÁS PROBABLE ?1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis por Hipersensibilidad 3-Micosis Pulmonar (Histoplamosis /Aspergillus) 4-TB Miliar 5-Neumonía atípica por Clamydias

18 ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO INICIAL MÁS PROBABLE ?1-Enfermedad Granulomatosa 2-Neumonitis por Hipersensibilidad 3-Micosis Pulmonar (Histoplamosis /Aspergillus) 4-TB Miliar 5-Neumonía atípica por Clamydias

19 EVOLUCIÓN Después de 7 días de tratamiento con ceftriaxona - doxiciclina, oxigenoterapia, corticoides (últimas 36 hs Hidrocort 600mg/dia) Afebril EAB normal Oximetría 94 % (aire) Alta internación con corticoides durante 7 días hasta control por consultorio externo Rx tórax: leve mejoría

20 Rx después de 6 días ATB , O2 Corticoides ultimas 36 hs

21 TC Control por consultorio Externoa 7 días después del alta de internación

22 Control por Consultorio

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24 Espirometría Leve mejoría: FVC 2.88 L(69%)PERSISTENCIA DEL PATRÓN INTERSTICIAL MICRONODULILLAR Mejoría clínica Oximetría : 96 % (aire) Espirometría Leve mejoría: FVC 2.88 L(69%) TC PERSISTENCIA DE PATRÓN MICRONODULILLAR

25 ¿QUE CONDUCTA TOMARÍA? 1-BCF -BAL 2-Biopsia Quirúrgica3-Continuaria tto con corticoides 4-Función pulmonar (DLCO, Pletismografia). 5-Control evolutivo con TACAR

26 BIOPSIA QUIRÚRGICA Se realizó BFC BAL: BTB: 5 tomas NO REPRESENTATIVASBAAR-BACTERIOLOGÍA NEGATIVAS CITOLOGÍA NEGATIVA PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS BTB: 5 tomas NO REPRESENTATIVAS BIOPSIA QUIRÚRGICA

27 SEPTOS INTERALVEOLARES ENGROSADOS CON INFILTRADO LINFOPLASMOCITARIO

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29 PROCESO INFLAMATORIO PERIBRONQUIOLAR.

30 CÉLULAS GIGANTES, CONFIGURANDO PEQUEÑOS GRANULOMAS MAL DEFINIDOS, SIN NECROSIS

31 BIOPSIA QUIRÚRGICA: EXAMEN ANATOMO PATOLÓGICODESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA: Septos interlobulares edematosos con vasos congestivos Espacios alveolares en parte parcialmente colapsados y otros dilatados Los septos interalveolares presentan engrosamiento dispar e irregular en alternancia con otros normales Infiltrado linfocitario con escasos plasmocitos y presencia de células gigantes multinucledas asociadas, configurando solo focalmente pequeños granulomas mal conformados sin evidencia de necrosis ni delimitación fibrosa periférica El proceso inflamatorio se encuentra en relación al parénquima peribronquiolar Paredes bronquiolares con infiltrado inflamatorio y esbozos de granulomas Con Tricromica se observa leve fibrosis y cierta proliferación de musculo liso Focos de histiocitos espumosos y macrófagos pigmentados endoalveolares Alguna célula multinucleada endoalveolar No se observa neoplasia DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: El cuadro histológico sugiere Neumonitis por Hipersensibilidad Correlacionar estos hallazgos con las imágenes y cuadro clínico

32 ¿QUE TRATAMIENTO UD IMPLEMENTARÍA?1- CORTICOIDES Y EVITACIÓN DE LAS NOXAS 2- SÓLO EVITACIÓN DE LAS NOXAS 3- SÓLO CORTICOIDES 4- INMUNOSUPRESIÓN 5- TODAS LAS ANTERIORES

33 COMENTARIOS FINALES

34 NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (HP), también llamada alveolitis alérgica extrínseca, representa una reacción inmunológica a un agente inhalado, en particular un antígeno orgánico, que se produce en el parénquima pulmonar FACTORES ETIOLÓGICOS 1-Trabajadores agrícolas, vegetales y productos lácteos de ganado 2-Exposición a los sistemas de ventilación y depósitos de agua 3-Manipuladores de aves y aves de corral 4-Veterinaria y manejo de los animales 5-Carga y procesamiento y transformación de granos y harina 6-Fresado Madera, construcción, extracción de corteza construcción, decapado de madera, papel y fabricación de papel 7-Plásticos, pintura/epoxi, industrias de la electrónica 8-Trabajadores textiles 9-Otras: Se han reportado más de 300 etiologías de HP

35 DIAGNÓSTICO DE LA NH Historia de exposición.Hallazgos clínicos, radiológicos y fisiológicos compatibles con NH Respuesta a la evitación del agente etiológico sospechado. TC: opacidades ground glass o nodulares centrolobulillares, predominio campos superior y medio. Bal con linfocitosis (> 20%) Histopatología: granulomas mal formados sin necrosis ni caseosis e infiltrado células mononucleares; signos de atrapamiento aéreo. Formas crónicas parecida a UIP Hallazgos sutiles : alertar a Patología. Los test con precipitinas y desafíos con antígenos no son de gran ayuda. DD: Fiebre por inhalación de metal fume ODTS

36 Muchas Gracias!!!

37 Evolución

38 Septiembre 2013

39 Septiembre Exp

40 Mayo 2014

41 Mayo 2014 EXP