1 Enfisema pulmonar

2 Enfisema pulmonar Daño irreversible, con agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de paredes alveolares, sin fibrosis previa

3 Historia natural de la enfermedadEnfisema pulmonar Historia natural de la enfermedad Factores de riesgo 1° fase Alteración obstructiva de vías respiratorias periféricas 2° fase Alteración de la ventilación 3° fase

4 Enfisema pulmonar Factores de riesgo: A)Tabaquismo Producción de mocoAlteración ciliar Infecciones y bronco constricción  Actividad de Macrófago  Elastasas de PMN  Antriproteasas pulmonares

5 B)Deficiencia de alfa-1- antitripsinaEnfisema pulmonar B)Deficiencia de alfa-1- antitripsina Familiar y congénito Producida en hígado PMN y macrofagos liberan elastasa A-1-A la inhibe deficiencia impide entrecruzamiento de fibras Normal mg/100cm3 < 80 mg Enfisema

6 Enfisema pulmonar C)Infecciones potencian daño a vías respiratoriasE) Inhalación de irritantes: Ozono Cadmio de humo de tabaco D) Otros -Hiperoxia (alveolo grande por desequilibrio de tej. conectivo) -Inanición

7 Enfisema pulmonar Tipos de enfisema CentrolobulillarMas Fr. Afecta centro de acino, lóbulos superiores. Panlobulillar Abarca todo el espacio respiratorio Periacinar o paraseptal A lo largo del tejido conectivo septal en periferia de acino Paracicatrizal

8 Manifestaciones clínicas:Enfisema pulmonar Manifestaciones clínicas: Perdida de peso Ansiedad Respiración con músculos accesorios *cianosis Disnea progresiva e incapacitante Sx de rarefacción pulmonar Corazón en gota Cor pulmonale terminal

9 Enfisema pulmonar Diagnostico -Pruebas de función pulmonarCV y VEF1/CV, con aumento del VR, CRF y cáncer pulmonar Placa simple de tórax TAC Laboratorio: deficiencia de alfa-1-antitripsina

10 Enfisema pulmonar Tratamiento Tratamiento integralbroncodilatadores, oxigeno Antibioticos*

11 Colagenopatías de pulmónSíndrome antifosfolípidos Granulomatosis de Wegener Síndrome de Goodpasture Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide

12 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Síndrome hughes Eventos trombóticos de sistema venosos, arterial. Trombocitopenia Anticoagulante lúpico - Anticardiolipnas  De Ac antifosfolípidos

13 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Síndrome antifosfolípidos catastrófico Trombosis aguda Episodios oclusivos vasculares simultáneos en 3 diferentes órganos

14 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Trombosis vascular a) Uno o mas episodios clínicos trombóticos arterial, venoso o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano b) Trombosis confirmada por estudio de imagen,Doppler o histopatología excepto trombosis venosa superficial c) Por confirmacion histopatologica, trombosis presente sin evidencia significativa de inflamacion de la pared vascular Complicaciones del embarazo a) Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales después de la semana 10 de gestación; o b) Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales, antes de la semana 34 de gestación; o c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la semana 10 de gestación. De acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis and Hemostasis

15 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Criterios de laboratorio Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles moderados o elevados en sangre en dos o más ocasiones, separados por al menos 6 semanas Anticuerpos anticoagulante lúpico detectados en sangre en dos o más ocasiones separados por al menos 6 semanas. Define SAF la presencia de al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio De acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis and Hemostasis

16 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Síndromes trombóticos relacionados con Ac antifosfolípidos Tipo I: Trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar Tipo II: Trombosis arterial coronaria Trombosis de arterias periféricas Trombosis de arteria aortica Trombosis de arterias carótidas Tipo III: Trombosis arteria retinal Trombosis vena retinal Trombosis cerebrovascular

17 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Síndromes trombóticos relacionados con Ac antifosfolípidos Tipo IV: Sindromes mixtos I, II y III TipoV (abortos recurrentes) Tobocis vascular placentaria Abosrtos comunes en el 1° trimerte Aborto en el 2° - 3° trimestre Trmbocitopenia materna Tipo VI: Ac antifosfolipidos

18 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Criterios de laboratorio Niveles moderados-altos de Ac anticardiolipinas AcL mas especifico para SAF Aab massensible Criterios clínicos Constatar presencia de trombosis vascular Describir complicaciones del embarazo SAF relacionada a: Livedo reticulares Valvulopatía Corea Mielitis transversa, nefropatía microangiopática

19 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Manifestaciones pulmonares: Hipertensión pulmonar Embolia pulmonar recurrente Interacción AcAf y células endoteliales de vasculatura pulmonar Remodelación vascular por intervención de endotelina 1 Prevalencia de AcAf

20 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Trombosis venosa profunda, embolia e infarto pulmonar TVP en extremidades (Fr) Trombosis arterial (Fr manifestación de isquemia o infarto) Microtrombosis pulmonar - Art. Pulmonares - Capilares alveolares

21 Síndrome antifosfolípidos (SAF)Síndrome de insuficiencia respiratoria Lesión de parénquima Hipoxemia refractaria a Tx Rx: Infiltrados bilaterales en parche o asimétricos  Sx catastrófico

22 Granulomatosis de WegenerVasculitis sistémica de PEQUEÑOS vasos Forma granulomas Trayecto por aparato respiratorio y renal Comportamiento impredecible Órganos comprometidos en GW Tracto respiratorio superior Pulmón : hemoptisis, tos, HAD* (fr variante fulminante) Riñón: hematuria, glomerulonefritis asintomática Ojos Otros menos específicos Triada característica: Enfermedad de vía aérea superior Enfermedad tracto respiratorio inferior Glomerulonefritis

23 Granulomatosis de WegenerTracto respiratorio ()Espacio retrorbitario Manifestaciones oculares ()Pulmones Disne, tos, dolor, HAD Fase inicial:

24 Granulomatosis de WegenerSx nefrítico agudo GN necrotizante, segmentaria y focal (fr) Insuficiencia renal terminal Fase avanzada: Lesiones cutáneas Artritis Sistema genitourinario Miocarditis

25 Granulomatosis de WegenerCriterios de clasificación (2 de 4) Inflamación de mucosa nasal u oral Rx tórax anormal con nódulos, infiltrados fijos o cavitaciones Sedimento urinario patológico Biopsia con inflamación granulomatosa en una arteria o área perivascular ANCA: -pANCA variable -cANCA vs PR3 (característico!)

26 Granulomatosis de WegenerAfectación renal: Hematuria, cilindros eritrocitarios, proteinuria  IgG yIgA Complemento  PCR  o paralela

27 Granulomatosis de WegenerDiagnostico diferencial tuberculosis Micosis Grnulomatosis linfomatoide

28 Granulomatosis de WegenerImagenología TAC Senos paranasales - Engrosamiento de periostio - Erosión ósea - Opacidad

29 Granulomatosis de WegenerRx: Nódulos únicos o múltiples con o sin cavitación 1. vasculitis necrotizante 2. lesiones grandes 3. trombosis y necrosis -> cavidad

30 Granulomatosis de WegenerRx aguda -HAD - Infiltrado alveolar perihiliar y bilateral forma imagen de consolidación - Respeta ápices y vértices - Resolución de infiltrado en 14 días *Sangrado recurrente = fibrosis

31 Síndrome de GoodpastureEnfermedad renal relacionada con HAD. Enfermedad autoinmune caracterizada por depósitos de Ac en membrana basal de alveolos y glomérulo renal. - Fr > hombres en la 2° y 3° década de la vida. Fumadores - Etiología ?¿ ambiente, genética y virales Triada Dx HAD GN moderada a rápidamente progresiva Ac antimembrana

32 Síndrome de GoodpasturePatogénesis: Ac del colágeno IV se unen a Ag de membrana basal alveolar, glomerular, túbulos renales, plexos coroideos Ac antimembrana Factores predisponentes Inducción de auto Ac vs colágeno IV Alveolos y nefronas

33 Síndrome de GoodpastureHemoptisis Anemia Hipoxemia Infiltrado Rx pulmonar Tos seca hemoptisis Disnea progresiva HAD Acompañado de síntomas prodrómicos

34 Síndrome de GoodpastureRenal Fallo renal agudo oliguria hematuria *proteinuria Cr  Complemento

35 Síndrome de GoodpastureImagenología

36 Síndrome de Goodpasture

37 Síndrome de GoodpastureDiagnostico: clínica + Ac circulantes o vs membrana basal Pruebas Demostración de depósitos lineares de Ig en membrana Gold estándar -Difusión de monóxido de carbono Hipoxemia - Hemosiderofagos - Hemorragia pulmonar oculta Broncoscopia con lavado bronquioloalveolar

38 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

39 Historia “Lupus eritematoso”Lesión en la piel similar a la mordedura de un lobo Principios del S. XIX Solo lesión en piel 1890 William Osler Deterioro de órganos internos 1948 Células LE (Anticuerpos antinucleares)

40 INTRODUCCIÓN ComplicacionesComplicaciones pulmonares y de la vía aérea Neumonitis lúpica Hemorragia alveolar difusa Síndrome de pulmón encogido Complicaciones de la vía aérea superior 2. Complicaciones cardiovasculares Enfermedad de arterias coronarias Vasculitis Miocarditis 3. Complicaciones neuropsiquiátricas Cerebritis lúpica Enfermedad vasculocerebral 4. Complicaciones gastrointestinales Perforación intestinal 5. Complicaciones infecciosas Trastorno autoinmune inflamatorio Sobrevida de 5 años en el 90% de los pacientes Prevalencia de 15 a 50 por 100,000 habitantes (EUA) Personas de ascendencia africana Relación 9:1 (Mujeres: Hombres) 15-40 años de edad

41 PATOGENIA Factor genético Incidencia en familiares (5-10%)Gemelos monocigóticos (69%) Factores ambientales Hidralazina, procainamida, isoniacida… Luz ultravioleta Factores endocrinos Administración de hormonas Castración en modelos murino Factores inmunes Linfocitos T ↓ y linfocitos B hiperreactivos Células secretoras de IgG y IgA ↑

42 Trastornos de la inmunorregulaciónPATOGENIA Trastornos de la inmunorregulación Anormalidad primaria de las células B causada por estimulación ambiental en un sujeto genéticamente susceptible, generando así gammopatía policlonal (Vs células supresoras). Trastorno hereditario que afecta la proliferación del subgrupo de células T supresoras, provocando una hiperreactividad de las células B y producción de anticuerpos. Defecto primario de la inmunorregulación de la célula troncal, produciendo células T, B y monocitos defectuosos. Dando como resultado: Producción sostenida de autoanticuerpos patógenos y la formación de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos.

43 ANTICUERPOS ENCONTRADOS EN LESPrevalencia % Antígeno reconocido Utilidad clínica Anticuerpos antinucleares 98 Nucleares múltiples Mejor estudio de detección. Anti-dsDNA 70 DNA (Doble hélice) Concentración alta es específica de LES. Anti-Sm 25 Proteína formando un complejo con 6 especies U1 RNA nuclear Específica para LES, no tiene correlación clínica definida. Anti-RNP 40 Proteína formando un complejo con el U1 RNA Inespecífico, tiene relación con síndromes similares a LES Anti-Ro (SS-A) 30 Proteína formando un complejo con el hY RNA (60 Y 52 kDa) Inespecífico para LES, correlación con síndrome de Sjögren, lupus cutáneo subagudo y neonatal.

44 Evolución clínica Sobrevida a 10 años en el 90% de los pacientesNefritis e hipertensión sistólica dan peor pronóstico Pronóstico para niños y hombres menos favorable que para mujeres LES después de los 60 años de evolución benigna (Artritis, pleuritis, rash y anemia). Anticuerpos antifosfolípidos (30% de los pacientes) se asocian con complicaciones tromboembólicas, tales como enfermedad cerebrovascular, trombosis de la vena porta, tromboflebitis, etc.

45 DIAGNÓSTICO Detección de anticuerpos antinuclearesEntre más altos, más positivo el valor pronóstico Anti-dsDNA y anti-Sm 3 o 4 manifestaciones típicas Rash, trombocitopenia, celositos o nefritis y anticuerpos antinucleares

46 NEUMONITIS AGUDA POR LUPUSIncidencia reportada: 0.9 – 11.7 % Síntomas más frecuentes: Disnea, cianosis, tos, taquicardia, fiebre sin sepsis y a veces hemoptisis. Rx: Infiltrado alveolar difuso unilateral o bilateral de predominio basal y ocasionalmente derrame pleural. Gasometría: Hipoxemia y alcalosis respiratoria. Dx: Cultivos de sangre, de esputo y biopsia pulmonar. Tx: Corticoesteroides IV 1-2 mg/kg/día. Si no responden, se combina con azatioprina.

47 HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSAAlta morbilidad y mortalidad Hallazgos histopatológicos: Infiltración intersticial (polimorfonuclear como mononuclear), membranas hialinas, necrosis, edema alveolar, etc. Inmunoflurescencia: Depósito de complejos inmunes (IgG y C3 en paredes alveolares, intersticio y células endoteliales). Inicio súbito de tos, disnea y fiebre. Pero principalmente se presenta hemoptisis, caída de hematocrito e infiltrados pulmonares. Dx: Anticuerpos antinucleares siempre presentes. Tx: Ciclofosfamida y ventilación mecánica. Corticoesteroides más inmunosupresores.

48 SÍNDROME DE PULMÓN ENCOGIDOEn pacientes con LES establecido Disnea y disfunción de los músculos de la respiración. Rx: Volúmenes pulmonares pequeños, hemidiafragmas elevados y atelectasias basales en ausencia de compromiso pulmonar y vascular. Mejoría de la función diafragmática con el uso de agonistas beta-adrenérgicos y teofilina.

49 ALTERACIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORESUlceración de hipofaringe Inflamación laríngea Epiglotis inflamada Estenosis subglótica Parálisis de cuerda vocal

50 ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

51 MANIFESTACIONES PULMONARESSobrevida a 5 años en el 50% de los pacientes. Relación 3:1 (mujeres: hombres) Disnea progresiva y tos no productiva. Estertores finos bibasales Rx: Infiltrado reticular bilateral basal, nódulos pulmonares múltiples que se pueden cavitar y presentar nivel hidroaéreo y en casos avanzados derrame pleural. Dx: Tomografía computada de tórax y pruebas de función respiratoria (patrón restrictivo). Pleura Derrame pleural/pleuritis, neumotórax Vía aérea Artritis cricoaritenoidea, bronquiectasias, bronquiolitis Parénquima Neumonitis intersticial Síndrome de Caplan Nódulos necrobióticos Vasos pulmonares Vasculitis pulmonar Tejido linfoide Hiperplasia linfoide Infección Neumonitis inducida por drogas Tx: Corticoesteroides e inmunosupresores

52 RADIOGRAFÍA