1 Enfoque actual del tratamiento del dolor crónicoFernando Cagigao Morante Medico fisiatra, especialista en medicina física y rehabilitación Terapia contra el dolor músculo esquelético y articular

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3 introducción El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado con un daño de tejidos presente o potencial Puede ser inmediato, agudo y crónico Constituye la principal percepción de un estimulo doloroso Existen señales no dolorosas que son mal interpretadas como dolor Puede presentarse sin que haya un estimulo externo, ejemplo el dolor radiculopático

4 El dolor inmediato o nociocepción, es un aviso inmediato de amenaza o de daño del tejido a través de las fibras A delta y C El dolor agudo ,es causado por inflamación y por los mediadores de ella como la Histamina, bradiquinina, prostaglandinas, se agrega al dolor el rubor, aumento de la temperatura local,edema,es autolimitado El dolor crónico , es persistente y no cede con los medicamentos ni terapias.

5 FIGURA

6 Dolor crónico Puede presentarse si la nociocepción o inflamación persiste, si hay factores psicológicos como el trastorno de somatización, depresión o si hay alteraciones funcionales y estructurales dentro del SNC o del SNP. Con frecuencia se inicia y persiste en forma indefinida en ausencia de una lesión o inflamación permanente que pueda ser detectada con los métodos de ayuda al diagnostico.

7 Dolor músculo esquelético crónicoEl dolor miofascial La afectación articular Los tendones La entesopatia Existe además hallazgos sensitivos, motores, y autonómicos Los nervios presentan alteraciones funcionales y-o cambios patológicos El origen común de muchas condiciones dolorosas es una radiculopatia

8 ESPONDILOSIS

9 Causas de la radiculopatiaLa principal es la espondilosis Los traumas Alteraciones metabólicas Inflamaciones Degenerativos Tumores Existen descargas prolongadas de señales dolorosas

10 FIGURA Sensaciones de dolor quemante o ardiente, penetranteDolor breve Paroxístico Lancinante O Punzante Acumulación de lesiones grandes Leves sobre un segmento dado Perdida del rango de movimiento Acortamiento muscular

11 Disfunción radiculopaticaNo necesariamente se acompaña de dolor, a menos que se involucren las vías nocioceptivas Hiperhidrosis Debilidad muscular Acortamiento en los músculos paravertebrales Áreas focales sensibles y dolorosas en los músculos, puntos gatillo Manifestaciones autonómicas y tróficas

12 RADICULOPATIA

13 TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOSlos aines medidas terapeutitas sencillas No obtención de resultados Remisión del paciente a especialistas Desconocimiento del modo de utilizar medidas eficaces para tratar una gran variedad de trastornos músculo esqueléticos que se presentan en la asistencia primaria Existen técnicas que ofrecen nuevas posibilidades a los médicos de atención primaria Se favorece el diagnostico y la confianza terapéutica del medico

14 Los relajantes muscularesSus efectos adversos ,la somnolencia Sus contraindicaciones , enfermedades de la próstata La presentación como crema relajante muscular La aplicación intramuscular del relajante asociado a un AINE Las excesivas dosis el fenómeno de la tolerancia ,su ineficacia La reacción de los tejidos musculares La no predisposición a usar medicamentos

15 La fisioterapia Los agentes físicos terapéuticos EL CALOR Y EL FRIOEL CONTRASTE MASAJES TERAPEUTICOS ULTRASONIDO CORRIENTES ANALGESICAS

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17 LAS INFILTRACIONES REPRESENTAN UNA PRACTICA VALIOSAAYUDAN A ALIVIAR EL DOLOR Y MEJORAN LA FUNCIÓN AMPLIAN LAS CAPACIDADES DEL MEDICO RESULTA ESENCIAL UTILIZAR ESTOS PROCEDIMIENTOS CON CUIDADO Y PRESICION SON UNA Opción MAS DENTRO DEL TRATAMIENTO PUEDE HABER RECURRENCIA SI NO SE COMPLEMENTAN CON REPOSO VENDAJE COMPRESIVO, FÉRULAS ,FRIÓ, CALOR ULTRASONIDOS FISIOTERAPIA Y LA ADMINISTRACION DE Fármacos, aines EL MEDICO DEBE VISUALIZAR EL TRAYECTO DE LA AGUJA CONOCIMIENTOS ANATOMICOS CONSIGUEN MEJORES RESULTADOS,SE COLOCA EL ANESTESICO Y EL CORTICOIDE EN EL PUNTO EXACTO SE MINIMIZAN LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DELTRAUMA DE LA AGUJA SOBRE LAS ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESA

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22 l dolor 1 CONSULTA Interrogatorio breve Ubicación del dolorCuantificación palpación Algometria `por presión Elección del tratamiento anestésico local Tipo bloqueo de raíz`, Tipo infiltración muscular Evitar tendones y articulaciones Desinfectar ,técnica estéril, asepsia, bioseguridad Colocar hielo y cloruro de etilo 5 % EN LA PIEL USAR AGUJA ADECUADA RETIRAR AGUJA LIMPIAR ALGODÓN Y PRESIÓN HEMOSTASIA ULTRASONIDO POR 10 MINUTOS

23 ELECCION DE LOS MEDICAMJENTOS A APLICAR LOGRAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ANESTESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

24 ESCALERA DE LA ANALGESIA VS ASCENSOR ANESTESICOEL FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO CONTRA EL DOLOR ES ALIVIAR INMEDIATAMENTE EL DOLOR DESPUES PREGUNTAR Y DOCUMENTAR REGISTRAR LO ACTUADO RESPONDER LA INTERCONSULTA SUGERIR UN PLAN DE TRABAJO A CORTO PLAZO

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26 LOS ANESTESICOS XILOCAINA 2% , se consigue anestesia local rápida y por un breve periodo BUPIVACAINA 0.5% , se consigue anestesia local mas lenta pero más duradera

27 LOS CORTICOIDES Se utilizan en soluciones inyectablesDisminuyen el dolor y edema,reducen la dilatación capilar y la permeabilidad vascular Modifican la síntesis proteica,disminuyen la presencia de las citoquinas y mediadores de la inflamación Disminuyen el numero de macrófagos y células polimorfonucleares Se utilizan en procesos inflamatorios de tejidos blandos y articulaciones

28 Propiedades de los corticoidesCorticoide potencia solubilidad vida hidrocortisona ALTA hs Triamcinolona media h Dexametasona baja h Betametasona baja h

29 FIGURA

30 Consentimiento informadoExplicación clara del procedimiento Similitud con cualquier otro inyectable intramuscular,varia la región donde se aplica Describir el medicamento , sus propiedades Quien no debe usarlo Quien debe usarlo, sus beneficios y riesgos Advertir que el efecto es local, no sistemico El medicamento se agota en el lugar de la absorción Se puede limitar las complicaciones sistémicas causadas por la supresión del eje HHA,la osteoporosis, aplicando entre 4 a 6 veces al año

31 FIGURA

32 POSIBLES RIESGOS ASOCIADOSRubor Coloración blanquecina de la piel Engrosamiento de la piel ,alteración hormonal Alteración de la glucemia en diabéticos no controlados Alteración de la respuesta inmune Aumento de la inflamación articular Rotura o debilitamiento tendinoso Alteraciones menstruales

33 Terapia de la primera consultaInmediatamente despues del inyectable se coloca un gel con antiinflamatorio Se aplica el ultrasonido por 10 minutos El US de 1 HZ:las vibraciones de 16 a 20000ciclos por seg son audibles As vibraciones mecánicas que sobrepasan este numero no son audibles Una corriente aplicada sobre un cristal de cuarzo transforma las oscilaciones electricas en vibraciones mecánicas y estas son trasmitidas al cabezal del equipo 1 millón de oscilaciones por segundo,logra penetrar 6 CMS Se logra un efecto calórico Se logra un micro masaje Terapia de la primera consulta Se consigue la reactivación celular

34 EL ULTRASONIDO La aplicación directa con abundante gel o con agua.La profundidad se regula Acción Hiperhemiante, vaso dilatación, mejor irrigación de la zona, activación de la circulación. Duración prolongada después del tratamiento, actúa sobre el sistema neurovegetativo sobre excitado y disminuye el espasmo muscular.

35 EL ULTRASONIDO BASICAMENTE ES UN MICROMASAJEDe muy alta frecuencia y pequeña amplitud Los tejidos vibran y se activa el metabolismo FIGURA

36 Dilata los vasos linfáticosResuelve los edemas Activa la permeabilidad de las membranas y el metabolismo Acción analgésica actúa sobre Los nervios que regulan el tono Estimula las raíces Acción antiespasmódica y disminución del tono Disminución del dolor Las sustancias de acoplamiento Son transductoras y evitan las quemaduras de los tejidos La acción lubricante

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38 FIGURA

39 CORRIENTES ANALGESICASTENS :ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA Son impulsos rectangulares,bifásicos y simétricos o asimetricos Corriente alterna De baja frecuencia 1-50 HZ Duración de 1 mseg En rafagas Intensidad de 100mA

40 TENS El efecto analgésico de esta corriente se debe a :Bloqueo de los impulsos nerviosos dolorosos de fibras A-DELTA y C INCREMENTO DE LOS CIRCUITOS NERVIOSOS INHIBIDORES METAMERICOS Y CEREBRALES Liberación de endorfinas Efectos vasomotores locales, con hiperhemia Drenaje de sustancias algiógenas,resultantes del catabolismo celular

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42 LA MANIPULACION DE LA COLUMNA VERTEBRALFIGURA42

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44 LA MANIPULACION DE LA COLUMNA VERTEBRALES UN PROCEDIMIENTO MEDICO SE HACE PREVIAMENTE UNA PREPARACIÓN DE LOS MUSCULOS SE EFECTUA EN LAS CHARNELAS CERVICODORSAL Y DORSOLUMBAR SON MOVIMIENTOS BRUSCOS SE LLEVA A LA ARTICULACIÓN AL LIMITE ANATOMICO DE SU RANGO ARTICULAR PRESENCIA O NO DE FENOMENOS ACUSTICOS

45 RECOPILACION DOLOR ALGOMETRIA Y LOCALIZACIÓNINYECCION AGUJA DE PUNCION ULTRASONIDO TENS ESTIRAMIENTOS TRACCION MANIPULACION DE COLUMNA ALIVIO DEL DOLOR

46 MUCHAS GRACIAS ONG ACTITUDSERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION TERAPIA CONTRA EL DOLOR MUSCULOESQUELETICO TELEFONO ACADEMIA DE NATACION ISMAEL MERINO AV RICARDO PALMA 1331 MIRAFLORES DR FERNANDO CAGIGAO MORANTE LUNES A VIERNES 3PM A 8PM