1 Enfoque en Urgencias del Niño IntoxicadoJaime Arturo Roa Pediatra Urgencias Profesor Univalle

2 Paciente Intoxicado Alto índice de intoxicaciones en los servicios de urgencias Reto para el equipo médico Alta variabilidad e inespecificidad de los síntomas El pronóstico y la evolución clínica de un paciente intoxicado, depende en gran medida de la calidad de la atención entregada dentro de la primeras horas en el servicio de urgencias. HORA DORADA

3 Epidemiología En el 2004, más de 2,4 millones de la casos de exposición humana a tóxicos, según la Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento 75% se registraron en el hogar 15% en un centro de atención médica Dos tercios eran pacientes pediátricos. Agentes principales: Productos de limpieza, analgésicos y productos de cuidado personal. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD

4 Epidemiología 1.183 desenlaces mortales , 2% niños menores de 6 añosPrincipales agentes: analgésicos, antidepresivos, cardiovasculares drogas, estimulantes y drogas abuso. 71% de los casos fueron no intencionales 92% sustancia tóxica única Ruta de exposición más común: Ingestión oral Solo 3% de los pacientes requirió de cuidados críticos Tasa de mortalidad fue mayor en casos de intoxicación intencional en lugar de exposiciones involuntarias (79% vs 10,5%,). Adult Toxicology in Critical Care* Part I: General Approach to the Intoxicated Patient Babak Mokhlesi, MD; Jerrold B. Leiken, MD; Patrick Murray, MD; and Thomas C. Corbridge, MD, FCCP

5 Colombia Sivigila 2013 Bogotá, Antioquia, Valle, Nariño y Huila2010 23,844 2011 27,126 2012 27,252 Plaguicidas, medicamentos, metanol, metales pesados, solventes, gases y otras sustancias químicas. 32,13%  Intoxicaciones por medicamentos 29,17%  Intoxicaciones por plaguicidas 16,94%  Intoxicaciones por sustancias psicoactivas 2013 Respecto a las defunciones notificadas por intoxicaciones por sustancias químicas durante los años 2011, 2012 y 2013, solo corresponden al 1% del total de eventos; en su mayor proporción están asociados principalmente a intoxicaciones de tipo intencional suicida por plaguicidas y por otras sustancias químicas Bogotá, Antioquia, Valle, Nariño y Huila VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUIMICAS . INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. REPÚBLICA DE COLOMBIA.

6 Enfoque General del Paciente IntoxicadoThe Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD

7 1. Diagnóstico Clínico Eventos clínicos súbitos.Compromiso multisistémico sin causa aparente. Compromiso de consciencia en individuo sano. Síndrome convulsivo de novo. Cuadro GI de inicio súbito. Eventos clínicos en pacientes con TDM. Discordancia entre HC y EF. Estigmas corporales de abuso de sustancias.

8 Historia Clínica Historia clínica completa. Tipo de tóxico o toxinaCantidad Tiempo de exposición (Aguda, crónica) Ruta de administración (Oral, inhalada, endovenosa…) Tipo de exposición (Accidental, intencional) Antecedentes: Farmacológicos! Familiares , amigos, compañeros de trabajo, paramédicos. Solicitar frascos, empaques si es posible.

9 Cada componente del PAT debe ser evaluado separadamentePediatric Assessment Triangle, Pediatric Emergency Care, Volume 26, Number 4, April 2010

10 TOXIDROMES

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12 Poisoning Severity Score o PSS1Aplicable en todo tipo de intoxicación Adultos y niños Independientemente del tipo y número de agentes tóxicos involucrados Tomar en cuenta curso total de la intoxicación y considerar sintomatología mas severa presentada por el paciente Nula (0): Sin síntomas ni signos vinculables a la intoxicación Leve (1): Sintomatología leve, transitoria, de resolución espontánea Moderada (2): Sintomatología marcada o persistente Severa (3): Sintomatología severa o de riesgo vital Fatal (4): Muerte The PSS should take into account the overall clinical course and be applied according to the most severe symptomatology (including both subjective symptoms and objective signs). Therefore, it is normally a retrospective process, requiring follow-up of cases. If the grading is undertaken at any other time (e.g., on admission), this must be clearly stated when the data are presented. Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3),

13 Ninguna Leve Moderada Severa Fatal 1 2 3 41 2 3 4 Órgano Sin Sx ni signos Sx o signos leves o transitorios, de resolución espontánea Sx o signos pronunciados o prolongados Sx o signos de riesgo vital Muerte T. GI Vómito, diarrea, dolor Irritación. Quemaduras de primer grado, ulceraciones mínimas en la boca Endoscopia: eritema, edema Vómito, diarrea, dolor, íleo prologados Quemaduras 1er grado en localizaciones críticas; quemaduras de 2º y 3er grado en áreas limitadas. Disfagia Endoscopia: Lesiones ulceradas transmucosas Hemorragia masiva, perforación. Quemaduras 2º y 3er grado más extensas. Disfagia severa Endoscopia: Lesiones ulceradas transmurales, lesiones circulares , perforación. Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3),

14 Ninguna Leve Moderada Severa Fatal 1 2 3 41 2 3 4 Órgano Sin Sx ni signos Sx o signos leves o transitorios, de resolución espontánea Sx o signos pronunciados o prolongados Sx o signos de riesgo vital Muerte Sistema Respiratorio Irritación, sensación de falta de aire, disnea leve, broncoespasmo leve Radiografía de tórax alterada, con anomalías mínimas Tos prolongada, broncoespasmo, disnea, estridor, hipoxemia que requiere oxígeno Radiografía de tórax alterada, con anomalías moderadas Signos clínicos manifiestos de insuficiencia respiratoria (ej. Debidos a: Broncoespasmo severo, obstrucción de la vía aéreas, edema de glotis, SDRA, neumonitis, neumonía, neumotórax) Radiografía de tórax alterada, con anomalías importantes. Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3),

15 Ninguna Leve Moderada Severa Fatal 1 2 3 41 2 3 4 Órgano Sin Sx ni signos Sx o signos leves o transitorios, de resolución espontánea Sx o signos pronunciados o prolongados Sx o signos de riesgo vital Muerte Sistema Nervioso Somnolencia, vértigo, tinnitus, ataxia Agitación Síntomas extrapiramidales leves Síntomas colinérgicos/anticolinérgicos leves Parestesias Trastornos visuales o auditivos leves Inconsciencia, con respuesta apropiada al dolor. Apnea breve, bradipnea Confusión, agitación, alucinaciones, delirio. Convulsiones focales o generalizadas in frecuentes Síntomas extrapiramidales pronunciados Síntomas colinérgicos/ anticolinérgicos pronunciados Parálisis localizada que no afecta funciones vitales Trastornos visuales y auditivos Coma profundo con baja o ninguna respuesta al dolor Depresión respiratoria con insuficiencia Agitación extrema Convulsiones generalizadas frecuentes, estado epiléptico, opistótonos Parálisis generalizada o parálisis que afecta funciones vitales Pérdida de la visión, sordera Persson, H. E., Sjöberg, G. K., Haines, J. A., & de Garbino, J. P. (1998). Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 36(3),

16 Decontaminación Piel y ojos Contexto prehospitalario.No debe retrasarse hasta la identificación del agente. Bioseguridad del personal de salud. Exposición ocular: El ojo afectado debe ser exhaustivamente irrigado con varios litro de solución salina normal, seguimiento del pH. Exposición dérmica: Retirar la ropa, la piel debe ser irrigada con abundante agua, y lavada con jabón suave y agua.

17 Ya no se encuentra indicado para la mayoría de ingestionesLavado Gástrico Ya no se encuentra indicado para la mayoría de ingestiones Se debe considerar: Cantidad potencialmente mortal de tóxico Primera hora de la ingesta Contraindicado: Sustancia corrosiva o hidrocarburo volátil Deterioro del estado de consciencia Sonda orogástrica Paciente en decúbito lateral izquierdo 250ml (10ml/kg) de agua o solución salina, lavado inmediato Se repite hasta que la solución resultante sea clara, libre de fragmentos del tóxico The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD

18 Carbón Activado Medida superior a la emesis y lavado gástricoMayor efectividad durante la primera hora de ingesta del tóxico. Dosis 1gr/kg o proporción 5:1 Preferiblemente dosis única Contraindicado cuando hay compromiso neurológico Múltiples dosis  Recirculación enterohepática (25gr cada 2 a 4 horas) The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD

19 Irrigación IntestinalProceso de utilización de un gran volumen de una solución de polietilenglicol para limpiar el tracto gastrointestinal por acción mecánica sin afectar el balance de líquidos o electrolitos. Pacientes hemodinamicamente estables con función gastrointestinal y anatomía normal. Ingesta de metales pesados, liberación sostenida, recubrimiento entérico, no absorbidos por carbón activado. SND, irrigación de 1 o 2 litros (25-50ml/kg) de solución de polietilenglicol. The Approach to the Patient with an Unknown Overdose. Timothy B. Erickson, MD,FACEP, FACMT, FAACT. Trevonne M. Thompson, MD, Jenny J. Lu, MD

20 Antídotos Número de antídotos eficaces limitadoNo usar indiscriminadamente Administrar con precaución La mayoría de pacientes que sufren de intoxicaciones no requiere de terapia con antídoto.