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2 Epidemiología El SPI/EWE es una condición bastante frecuente en los países occidentales, con una prevalencia que oscila entre el 4-10% de la población general Las mujeres y los sujetos con más de 65 años se ven afectados con mayor frecuencia (10-20%) Las formas más graves y que generalmente requieren un tratamiento comprenden el 15% del total de los sujetos con SPI/EWE, lo que supone un 1,9% de la población general

3 Prevalencia de SPI/EWE

4 Factores de Riesgo Niveles bajos de Hierro Enfermedades crónicasEnfermedad Renal Crónica Diabetes Enfermedad de Parkinson, etc. Embarazo Fármacos

5 Sistema Dopaminérgico Metabolismo del hierroFisiopatología Factores Genéticos Sistema Dopaminérgico Un 65% de los pacientes tienen antecedentes familiares Se han identificado polimorfismos en varios genes reguladores que suponen un aumento de riesgo Efecto terapéutico de los fármacos dopaminérgicos Antagonistas dopaminérgicos que desencadenan los síntomas Metabolismo del hierro Relación hiero – dopamina Ferropenia

6 Criterios DiagnósticosPara el diagnóstico se requiere la presencia de los cinco criterios del IRLSSG: Una necesidad de mover las piernas, generalmente acompañada o causada por sensaciones molestas y desagradables en las piernas. La necesidad de moverse o las sensaciones desagradables inician o empeoran durante los periodos de descanso o inactividad

7 Criterios DiagnósticosLa necesidad de moverse o las sensaciones desagradables son parciales o totalmente aliviadas por el movimiento La necesidad de moverse o las sensaciones desagradables son peores por la tarde o la noche que durante el día, o sólo se producen por la tarde o la noche Los síntomas no se pueden atribuir a otra condición médica

8 Características clínicas complementariasSu presencia apoya el diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye Respuesta positiva al tratamiento dopaminérgico Movimientos periódicos de las extremidades (MPE) durante la vigilia o el sueño Naturaleza crónica y progresiva del trastorno

9 Otros aspectos importantes de la ClínicaAfectación característica entre las rodillas y los tobillos, bilateral, simétrica y alternante, aunque puede afectar a otras localizaciones Ritmo Circadiano Antecedentes familiares Alteración del sueño Alteración de la calidad de vida

10 Diagnostico Diferencial del SPI/EWETrastornos que causan dolor o disconfort Trastornos del movimiento Acatisia inducida por neurolépticos Acatisia hipotensiva Mioclonías hipnagógicas Mioclonías propioespinales Ansiedad Depresión Insomnio primario Trastorno movimientos periódicos de las extremidades Trastornos de conducta en el sueño REM Calambres Síndrome de piernas dolorosas y dedos movedizos Disconfort posicional Meralgia parestésica Polineuropatía periférica Mielopatía y radiculopatía Claudicación vascular o neurogénica Insuficiencia venosa “Maldición vespertina” (vesper’s curse) Artritis-artrosis Fibromialgia

11 Criterios de Derivación desde Atención Primaria a Atención EspecializadaAusencia de respuesta terapéutica desde el comienzo con al menos fármacos dopaminérgicos, pese a utilizar una dosis adecuada durante un tiempo de tratamiento suficiente. Respuesta terapéutica inicial, pero la respuesta terapéutica disminuye gradualmente con el tiempo hasta hacerse insuficiente pese a incrementar la dosis dentro de los límites recomendados. Desarrollo de augmentation o potenciación Efectos secundarios intolerables. Desarrollo de complicaciones que no consigan ser manejadas por el MAP (trastorno de control de impulsos, ataques de sueño, etc.). Tratamiento de SPI pediátrico.

12 Tratamiento del SPI/EWE Descartar SPI/EWE secundarioLa ferritina sérica no debe de ser inferior a 75 mcg/l SPI/WED se da en el 23% de los embarazos Debe excluirse una disfunción renal, evaluando creatinina urea y albumina sérica Valorar la glucemia, ya que los pacientes con diabetes tienen una mayor prevalencia de SPI/EWE

13 Tratamiento del SPI/EWE ¿Cuándo tratar?El SPI/EWE debe de ser tratado solamente cuando sus síntomas son clínicamente relevantes; es decir, cuando los síntomas interfieren con la calidad de vida, con el funcionamiento diurno laboral o social, o con el sueño

14 Tratamiento del SPI/EWE Diario de Síntomas

15 Tratamiento del SPI/EWE Medidas no farmacológicasEjercicio físico moderado Retrasar la hora de acostarse Baños calientes Ejercicios de relajación Una correcta higiene del sueño Evitar tabaco y alcohol Evitar fármacos bloqueantes dopaminérgicos

16 Fármacos con potencial para exacerbar SPI/EWEDifenidramina y otros antihistamínicos Metoclopramida Clordiacepóxido Neurolépticos tradicionales (p.ej.: fenotiacinas) Neurolépticos atípicos (p.ej: olanzapina, risperidona) Antidepresivos (especialmente inhibidores de recaptación de serotonina y/o noradrenalina) Anticonvulsivantes (zonisamida, fenitoina, etosuximida) Sales de litio

17 Características de algunos tratamientos utilizados para tratar SPI/EWE

18 Tratamiento del SPI/EWE intermitenteHablamos de SPI/EWE intermitente (o no diario) siempre que los síntomas se presentan de manera no diaria, durante no más de tres días por semana Este tipo de casos pueden ser tratados sólo cuando aparezcan los síntomas con pramipexol 0,18 mg, con ropinirol 0,5 mg, o incluso con levodopa 100 mg (este último fuera de indicación)

19 Tratamiento del SPI/ EWE con síntomas de aparición diaria diurnosCuando los síntomas de SPI aparecen antes de las 20 horas, el tratamiento de elección es rotigotina La dosis inicial debe de ser 2 mg/día, administrada en un parche desde la mañana Cualquier incremento de dosis deberá realizarse de manera gradual, dando siempre suficiente tiempo para evaluar los resultados, y no deben superarse nunca los 3 mg/día

20 Tratamiento del SPI/ EWE con síntomas de aparición diaria nocturnosSi los síntomas de SPI aparecen después de las 20 horas, el tratamiento podrá realizarse con cualquiera de los siguientes fármacos agonistas dopaminérgicos siguientes: rotigotina, pramipexol, ropinirol La elección de uno u otro deberá realizarse en función del número de horas de duración de los síntomas y de la vida media de cada uno de estos fármacos

21 SPI/EWE neuropático o con síntomas dolorososEl tratamiento de elección debe de ser un modulador alfa-2 delta tal como pregabalina o gabapentina Estor fármacos son también útiles cuando la alteración del sueño sea severa y no sea causada por los síntomas de SPI o cuando haya un trastorno comórbido de ansiedad, o un trastorno de control de impulsos

22 Tratamiento del SPI/EWE ¿Cuándo interrumpir el tratamiento?Tras realizar intervenciones sobre la causa primaria (p.ej: tratamiento con hierro oral, trasplante renal, etc.) Periódicamente, por ejemplo, una vez al año durante varios días, con el fin de comprobar si existen fluctuaciones espontáneas en el nivel de severidad de la enfermedad Por petición expresa del paciente

23 Falta de respuesta al tratamientoSi se produce un empeoramiento de los síntomas debemos excluir factores que pueden parecer complicaciones del tratamiento: 1. Cambios en los niveles de actividad. Si son síntomas más sedentarios es más probable que aparezcan más temprano durante el día 2. Medicación adicional puede exacerbar el SPI/EWE, como los ISRS, antihistamínicos, agonistas de los receptores dopaminérgicos 3. Falta de cumplimiento por parte del paciente 4. Niveles bajos de hierro

24 Fenómeno de aumento Augmentation o potenciaciónSe trata de la principal complicación del tratamiento dopaminérgico a largo plazo del SPI/EWE. Es un empeoramiento sintomático, de forma que los síntomas se inician a una hora más temprana del día, y con mayor intensidad y extensión Para poder diagnosticarlo, el incremento de síntomas debe de presentarse al menos 5 días a la semana y más de una semana

25 Características del fenómeno de AugmentationLos síntomas aparecen antes por la tarde. En los casos severos de potenciación se producen prácticamente a cualquier hora del día Los síntomas aparecen con mayor rapidez en cuanto el paciente inicia el reposo Los síntomas son más intensos o más frecuentes que antes de comenzar el tratamiento Los síntomas afectan a una mayor extensión del cuerpo (p.ej., toda la pierna, extremidades superiores, etc.) Los síntomas aparecen de manera regular ya por la noche, durante el periodo en el que las concentraciones plasmáticas del fármaco son terapéuticas

26 Factores de riesgo de potenciaciónLos fármacos a dosis altas utilizados de forma continua Los niveles bajos de ferritina Tratamiento asociado con antidepresivos (especialmente los ISRS), antihistamínicos y/o fármacos con efecto bloqueante dopaminérgico (neurolépticos, tramadol)

27 Prevención del fenómeno de AugmentationLa medida más efectiva de prevenir esta complicación consiste en mantener la dosis de la medicación dopaminérgica lo más baja posible y nunca superar las dosis recomendadas El riesgo disminuye considerablemente cuando se utilizan fármacos con una vida media larga o cuya duración sea cercana a las 24 horas

28 Medidas a tomar en caso de AugmentationDeben de medirse los niveles de ferritina y añadir hierro oral si es < 75 mcg/l Si se utiliza un agonista dopaminérgico de vida corta/intermedia (pramipexol o ropinirol), este deberá ser sustituido por rotigotina a dosis bajas Debe de intentarse siempre reducir la dosis del fármaco dopaminérgico, iniciando simultáneamente un tratamiento con un no-dopaminérgico (modulador alfa-2 delta u opiáceo) Si estas medidas no tienen éxito, deberá remitirse el paciente a un especialista

29 Dosis máxima de los fármacos y riesgo de Augmentation

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31 Trastornos del control de impulsos (TCI)Se han descrito principalmente cuando se han usado dosis más elevadas de dopaminérgicos en la enfermedad de Parkinson. Incluyen ludopatía, hipersexualidad, bulimia, compras compulsivas o síntomas de trastorno obsesivo compulsivo. Debe de tomarse las siguientes medidas: Disminución de la dosis Si esto no resultara suficiente, sustitución por un fármaco no-dopaminérgico

32 Tratamiento del SPI/EWE durante el embarazoAsegurar el diagnóstico (presencia de criterios diagnósticos), excluyendo otras patologías Poner en práctica medidas no farmacológicas Evaluación de niveles de ferritina, sideremia, TIBC sérica. Suplementos de hierro si ferritina sérica < 75 mcg/l Tratamiento farmacológico con las precauciones de la situación de embarazo

33 Tratamiento del SPI/EWE durante el embarazoFármacos que se pueden utilizar en caso necesario: Clonazepam 0,25 a 1 mg al acostarse Carbidopa/levodopa 25/100 a 50/200 mg al acostarse Si los síntomas fueran severos, y no respondieran a los tratamientos anteriores, puede considerarse oxicodona a dosis bajas

34 Tratamiento del SPI/EWE durante la lactanciaEvaluar nuevamente el metabolismo de hierro (hierro si es ferritina < 75 mcg/l Medidas conservadoras Si no fuera suficiente y los síntomas fueran severos: Gabapentina mg por la noche Clonazepam 0,25-1 mg por la noche Si los síntomas son muy severos, y no respondieran a lo anterior, puede considerarse tramadol a dosis bajas ( mg)

35 Tratamiento del SPI/EWE en la insuficiencia renalCorregir el déficit de hierro por vía oral o por vía intravenosa La administración de eritropoyetina (EPO) parece mejorar algo los síntomas Los agonistas dopaminérgicos son también eficaces en este subgrupo de pacientes Utilizar fármacos de metabolismo hepático (Ropirinol y Rotigotina) El trasplante renal consigue la remisión de los síntomas

36 Algoritmo de Tratamiento