1 EPOC
2 PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Repercusiones: Laborales Socioeconómicas Sanitarias 3ª CAUSA de Morbimortalidad en el mundo GOLD Estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC contempla: Evaluación y monitorización de la enfermedad Reducción de los factores de riesgo Tratamiento de la EPOC estable Tratamiento de las exacerbaciones
3 EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA: - 3ª causa de muerte en > 64 años (33/100000h/año) - Estudio IBER POC 1999: Prevalencia: 40-69 años = 9’1% de la población gral(1,7) 60-69 años = 23% varones - 12% consultas de AP en > 65 años - 22% diagnóstico correcto (el 78% de los EPOC no están diagnosticados) - 39% tratamiento correcto GASTO SANITARIO: - EPOC genera 10 millones de consultas/año y un coste anual de más 475 millones de €.1752/año - Genera el 7% de los ingresos hospitalarios RETRASO DIAGNÓSTICO
4 DEFINICIÓN: “Proceso patológico permanente y lentamente progresivo caracterizado por una disminución del flujo aéreo (Obstrucción) que no es completamente reversible y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases inhalados.” Incluye:- Bronquitis crónica. - Enfisema pulmonar. -Bronquiectasias EPOC ≈ Tabaco Confirmación diagnóstica EPOC: Espirometría con FEV1 < 80% y/o FEV1/ FVC < 70%
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12 DEFINICIONES BRONQUITIS CRÓNICA: Clínico: Sobreproducción crónica de esputo (+2/día> y/o tos (+6/día) la mayor parte de los días durante al menos 3 meses al año, y durante más de 2 años sucesivos: B. CRÓNICA SIMPLE: Sin obstrucción al flujo aéreo. B. CRÓNICA OBSTRUCTIVA(15%): Con obstrucción. ENFISEMA: Aumento anormal y permanente de los espacios aéreos pulmonares situados más allá del bronquiolo terminal, acompañado de destrucción de sus paredes, sin fibrosis obvia.
13 ESPIROMETRIA FORZADA: Imprescindible para diagnóstico y valoración de la severidad de limitación de flujo aéreo y seguimiento Mide volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo, a partir de una inspiración máxima. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
14 PARÁMETROS ESPIROMÉTRICOS FUNDAMENTALES: 1.INDICADORES DE VOLUMEN: FVC (Capacidad vital forzada): Volumen total de aire espirado durante la maniobra de la espirometría forzada. Valor normal:80-120% del valor teórico.
15 2.INDICADORES DE FLUJO: FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo de la maniobra de espirometría forzada. Define la gravedad y establece clasificación funcional. Valor normal:80-120 % del valor teórico. FEV1/FVC: Valora % de CVF que se expulsa en el primer segundo. Mejor parámetro para identificar obstrucción. Valor normal:70-80% de la CVF. FMEF(FEV 25-75): Flujo máximo medido entre el 25 y 75% de la espiración forzada. Valora obstrucción de pequeñas vías. Primer parámetro que se altera en EPOC. Valor normal:70-130% del valor teórico
16 PATRONES ESPIROMÉTRICOS ObstructivoRestrictivoMixto FEV1 (
17 REPRESENTACION GRAFICA DE LA ESPIROMETRÍA. TIPOS DE CURVA. CURVA VOLUMEN /TIEMPO Relaciona volumen de aire espirado Con el tiempo empleado Parámetros medidos: FVC FEV1 FEV1/ FVC No detecta errores o artefactos CURVA FLUJO / VOLUMEN Parámetros medidos: PEF : FEM ( Flujo espiratoiro máximo ) máximo )FVC FEF 25-50 Detecta la mayor parte de errores y artefactos Leer correctamente la espirometría: 1.- Mirar la validez de la curva ( duración adecuada, morfología correcta y sin artefactos) 2.- Curvas reproducibles ( Diferencia entre las dos mejores curvas < 5% ó 100 ml ) 2.- Curvas reproducibles ( Diferencia entre las dos mejores curvas < 5% ó 100 ml ) 3.- Leer los parámetros espirométricos: FEV! / CVF (obstruccion) ; FVC (restricción) 3.- Leer los parámetros espirométricos: FEV! / CVF (obstruccion) ; FVC (restricción) FEV1 (gravedad de la alteración ) FEV1 (gravedad de la alteración )
18 PATRÓN RESTRICTIVO PATRÓN OBSTRUCTIVO
19 POCO ESFUERZO SIMULADOR
20 CLASIFICACION FUNCIONAL EPOC SEPAR FEV1: Limitación leve(38): 60-80%. Limitación moderada(40): 40-59%. Limitación severa(22):
21 III.PRUEBA BRONCODILATADORA: A.INDICACIONES: Pacientes con sospecha clínica de asma. Pacientes con patrón obstructivo en espirometría, para evaluar existencia y grado de hiperreactividad bronquial. B.MÉTODO: 1.Espirometría forzada (Pre). 2.Salbutamol, 3 inhalaciones o terbutalina, 2 inhalaciones. 3.Esperar 15 minutos. 4.Espirometría (post). 5.Realizar en 2 ocasiones, en un periodo corto de tiempo. Con 2 pruebas podemos detectar el 88% de los pacientes que pueden responder a broncodilatadodes. En aquellos pacientes en los que no conseguimos respuesta con el uso de Beta 2, se puede usar B. de Ipratropio.
22 CÁLCULO DE RESPUESTA: FEV1post - FEV1 pre PBD = ______________________ x 100 (FEV1pre + FEV1 post)/2 INTERPRETACIÓN: Será positiva si PBD 12% o 200 ml en valores absolutos. La positividad indica reversibilidad y por tanto eficacia del tratamiento broncodilatador. La negatividad no implica irreversibilidad ni ineficacia del tratamiento broncodilatador.
23 IV.PRUEBA CON CORTICOIDES 1.OBJETIVOS: Valorar respuesta en pacientes con EPOC,ASMA. Identificar pacientes con obstrucción crónica, que pudieran ser o bien enfermos con EPOC o asmáticos crónicos muy evolucionados. 2.MÉTODO: Administrar 0.5 mgr/kg/día de Prednisona durante 2-3 semanas. Practicar espirometría posterior y ver reversibilidad. Es positiva (respuesta a corticoides) si FEV1 mejora como mínimo del 20-25% del valor inicial. Si llega a valores ± 100% del valor teórico es orientativo de asma (reversibilidad total). Más simple y seguro es hacer tratamiento de prueba con corticoides inhalados durante un intervalo de 6 semanas a 3 meses. Reversibilidad: Aumento del FEV1 200 ml y 15% sobre el valor inicial (con respecto a FEV1 postbroncodilatación con β2).
24 ANAMNESIS Y EXPLORACION COMPATIBLE >40 AÑOS TABAQUISMO PATRON NO OBSTRUCTIVO ESPIROMETRIA DERIVACION A NEUMOLOGÍA Valoración patología restrictiva POSITIVA REVALORACION REGISTRO DOMICILIARIO FEM O FEM O ENSAYO TERAPEUTICO VARIABILIDAD FEM(+) REVERSIBILIDAD (+) ASMA PATRON PATRON OBSTRUCTIVO OBSTRUCTIVO FEV1/FVC < 70% y/o FEV1 < 80% del teórico FEM VARIABILIDAD ( - ) REVERSIBILIDAD ( - ) Respuesta broncodilatadora suficiente NORMAL NO EPOC REEVALUACION Valoración anual si Persiste tabaquismo NEGATIVA VALORAR TTO CON CORTICODES Respuestainsuficiente EPOC PBD Valoración diagnostica y clasificacion Plan terapéutico en EPOC estable Pruebas complementarias SEGUIMIENTO I.Tabaquico >20: dejar tabaco SintomasRespiratorios B.Crónica B.Crónica simple simple FEF25-75 < 70 Enf. Pequeñas vias vias
25 CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE EPOC RESPONSABLE: Médico. RESPONSABLE: Médico. ANAMNESIS: 1. Antecedentes familiares y personales (infección respiratoria en la infancia). 2. Historia laboral: - Polvos orgánicos: algodón, lino, cáñamo, harinas. - Polvos inorgánicos: carbón, cobre, talco, cemento. - Gases y humos. 3. Hábitos tóxicos: TABACO y alcohol. 4. Clínica ERGE. 5. Clínica respiratoria (tos, expectoración y disnea). 6. Trastornos del sueño. 7. Agudizaciones e ingresos hospitalarios. 8. Otros síntomas: cefalea (hipercapnia), pérdida de peso, hemoptisis…. EXPLORACIÓN FÍSICA: IMC. TA. Inspección piel y mucosas.ACR.Exploración a bdominal.E.E.-------FEV1
26 VALORACIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (I): HemogramaBioquímica Hemograma Bioquímica Rx de tórax: Rx de tórax: valoración inicial(no signos patognomonicos) y en evolución detectar complicaciones(neumonia, neumotorax,hemoptisis…).No util despistage cancer EKG: EKG: útil valoración de repercusión de IR sobre ritmo y funcionalismo cardiaco. D.diferencial disnea Gasometría: Gasometría: Valoración inicial y seguimiento EPOC grave, Cor pulmonale, Hcto> 55%, insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar y FEV1 < 40% α1 antitripsina α1 antitripsina cuando hay historia familiar de EPOC sin exposición a factores de riesgo o historia de EPOC precoz.
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41 VALORACIÓN DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (II) Otras pruebas complementarias: Pulsioximetría(medidor incruento de oxihemoglobina) Detección de la hipoxemia en ejercicio útil en reagudizaciones Seguimiento de la IRC(alternativa a gasometria en EPOC Moderado) Sa O2---PaO2:90%----60mmHg 89%----55-59mmHg 88%----55mmHg TAC.EcocardiogramaTest Difusion de CO2 Pletismografía
42 CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC (GOLD) ESTADIOCARACTERISTICAS 0 : En riesgo I:EPOC leve II : EPOC moderado III: EPOC Grave Espirometría normal.Sintomas cronicos(tos,aumento producción de esputo) FEV1/FVC < 70% FEV1≥ 80% ref. Con o sin síntomas crónicos FEV1/FVC < 70 % FEV1/FVC < 70 % 30% ≤ FEV1
43 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC Diagnostico Hallazgos sugestivos EPOC Inicio en la edad media Síntomas lentamente progresivos Larga historia de tabaquismo Disnea con el ejercicio Limitación del flujo aéreo esencialmente irreversible ASMA Inicio a temprana edad Síntomas varían de un día a otro Síntomas nocturnos o a primeras horas de la mañana Asociación con alergia, rinitis y/o eccema Historia familiar de asma Limitación del flujo aéreo principalmente reversible I.CardiacaCongestiva Crepitantes finos en ambas bases Rx: cardiomegalia y edema pulmonar PFP: indican restricción sin limitación del flujo aéreo
44 Bronquiectasias Gran cantidad de esputo purulento Comúnmente asociado con inf. Bacterianas Estertores gruesos. Acropaquia Rx dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared bronquial Tuberculosis Inicio a cualquier edad Rx infiltrados pulmonares o lesiones nodulares Confirmación microbiológica Prevalencia local elevada tuberculosis BronquiolitisObliterante Inicio en la edad juvenil. Sin Hª tabaquismo Historia de A.Reumatoide o exposición a humo La TC en espiración muestra área hipodensas PanbronquitisDifusa La mayoría hombres y no fumadores Asociado a sinusitis crónica Rx y TACAR opacidades difusas centrolobulares e hipersinsuflación
45 Plan terapéutico inicial Educación sanitaria : Información sobre la enfermedad Técnica de inhalación Consejo antitabaco Dieta y ejercicio Vacunaciones Estimación de la calidad de vida Valoración de aspectos familiares y psicosociales
46 GradoFuncionalEPOCPeriodicidadVisitas Ritmo visitas Médico/Enfermera Espirometría EspirometríaGases EKG EKG LEVE FEV60- 80% (38 %) 6 – 12 6 – 12 meses mesesAlternando Médico (primavera) Enfermera (otoño ) ANUAL ANUAL (-------) (-------)(--------) MODERADO FEV40-59% (40%) 3-6 3-6 meses mesesAlternando Médico/ enfermera (una otoño) 6-12 6-12 meses meses 6-12 6-12 meses mesesANUAL SEVERO FEV
47 ENFERMERÍA ANAMNESIS: Cumplimentación de tto. (H-D, farmacológico, etc). Situación clínica. EXPLORACIÓN FÍSICA: Inspección: coloración de piel y mucosas, edemas, etc. Peso (IMC), TA (anual si normotenso), frecuencia respiratoria, pulso. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Solicitar en visita previa a visita médica: hemograma, espirometría, gasometría. PLAN TERAPEÚTICO: PLAN TERAPEÚTICO: ( Según actividad de tto) Higiénico-dietético: EpS individual.Nutrición Ejercicio físico… Farmacológico: facilitar medicación hasta próxima visita. Vacunación antigripal y antineumocócica. Recomendaciones respecto automedicación y prohibición de antitusígenos, corticoides y sedantes automedicados.
48 MEDICO MEDICO Valoración clínica: síntomas y signos, complicaciones, efectos secundarios del tratamiento, agudizaciones…. Valoración de nuevas exploraciones complementarias Valoración del CUMPLIMIENTO Terapeútico: adhesión a la pauta de tratamiento, técnica de inhalación,efectos 2º….. Educación sanitaria : refuerzo del consejo antitabaco, dieta, ejercicio físico, sueño, información sobre agudizaciones……. REGISTRO: En la historia clínica, listado de problemas: Registramos EPOC con las especificaciones clínicas y funcionales que corresponde.
49 CRITERIOS DE DERIVACIÓN 1.- De Enfermería a Médico de Atención Primaria: Aumento de tos y expectoración. Aumento de grado de disnea habitual. Signos o síntomas de descompensación cardiaca: edemas,oliguria,... Intolerancia medicamentosa. 2.- De Médico de Atención Primaria a Neumonólogo: Dudas sobre el diagnóstico y/o tratamiento. Sospecha clínica y radiológica de bronquiectasias. Enfisema en < de 45 años.Cor Pulmonale Pacientes que por su evolución requieran exploraciones complejas y/o nuevo planteamiento terapéutico. Enfermedad subyacente grave. Sospecha de trastorno respiratorio del sueño asociado Indicación de O2 domiciliario
50 3.- De Médico de Atención Primaria a Urgencias Hospitalarias: EPOC grave que se agudiza Agudización grave en cualquier grado de EPOC : ( FR >25 x, cianosis intensa, Obnubilación u otros síntomas neurológicos, pulso>120 lat/min o bradicardia, imposibilidad para hablar o acabar frases, utilización de músculos accesorios). Fracaso de un tratamiento ambulatorio correcto en EPOC reagudizado. Comorbilidad Pulmonar ( Neumonía ) o no pulmonar de alto riesgo o agravante de la EPOC. Incremento importante de la disnea ( por ej: imposibilidad para deambular, comer o dormir no previo ) -
51 Tratamiento de la EPOC Tratamiento de la EPOC
52 OBJETIVOS Disminuir la sintomatología y mejorar la calidad de vida. Evitar el deterioro de la función pulmonar. Disminuir el número de reagudizaciones y complicacion Disminuir mortalidad CUMPLIMIENTO: Medico y enfermera en las visitas de seguimiento Higiénico-dietético*(ejercicio, nutrición, tabaco,Educ… Farmacológico(broncodilatadores,corticoides) Fisioterapéutico* Cirugía*
53 Unica medida que frena progresión enfermedad Unica medida que frena progresión enfermedad ABANDONO del tabaco diminuye ABANDONO del tabaco diminuye MORTALIDAD MORTALIDAD Tratamiento farmacológico ESCALONADO Tratamiento farmacológico ESCALONADO según GRAVEDAD.Broncodilatadores y Corticoides según GRAVEDAD.Broncodilatadores y Corticoides Vacuna antigripal anual disminuye morbi- Vacuna antigripal anual disminuye morbi- mortalidad en periodos epidémicos. Vacuna mortalidad en periodos epidémicos. Vacuna antineumococica antineumococica
54 GRUPOS FARMACOLÓGICOS β2 ADRENÉRGICOS Vías de administración: oral, parenteral (rara vez, en crisis asmáticas) e inhalatoria.(+ventajas-efectos2º) Tipos: Salbutamol y TerbutalinaDe corta duración: Salbutamol y Terbutalina (i.40-50 s, pico 15-90 min, duración 3-6 h.). Uso a demanda(rescate) y crisis agudas de broncoespasmo Salmeterol FormoterolDe larga duración: Salmeterol (i 45-60 min, pico 2-4 h, d 10-12 h) y Formoterol (i 1-3 min, p 1-1.5 h, d 10-12h Indicación : síntomas nocturnos o si se necesitan más de 4 inh/día de β2 de corta duración. Dosis cada 12h
55 GRUPOS FARMACOLÓGICOS :ANTICOLINERGICOS B de IPRATROPIO (i.15 min, p 60-120 min, d 4-8 h). Inhalado cada 6-8 horas. Similar intensidad a β2 de corta duración. Efecto broncodilatador más intenso en mayores de 55 años y se incrementa tras administración prolongada. Precaución en pacientes con hiperplasia benigna de próstata y glaucoma. Aunque tiene pocos efectos secundarios. Elección en la EPOC estable (hasta el B de tiotropio). Se puede asociar con los β2 adrenérgicos potenciándose su acción por mecanismo sumatorio. B de TIOTROPIO: Bloqueo más prolongado de los receptores muscarínicos dosis:1 inhalacion/día(18mcg/dosis)
57 GRUPOS FARMACOLÓGICOS CORTICOIDES Vía oral: PREDNISONA 5 METILPREDNISOLONA 4 DEFAZACLORT 7,5 --Agudizaciones de EPOC Moderado Grave:Ciclos cortos 0,4-0,8 de prednisona o equivalente No descenso progresivo si no uso previo No descenso progresivo si no uso previo No más de 2 semanas No más de 2 semanas ---EPOC Grave estable que no mejora.Usar dosis mínima eficaz en ttos largos(osteoporosis….) eficaz en ttos largos(osteoporosis….) Via Parenteral(Metilprednisolona,hidrocortisona) ---Agudizacion de EPOC en la que no se pude usar oral
58 Vía inhalatoria (beclometasona, budesonida, fluticasona):. Dosis máximas recomendadas 800 microgramos/día budesonida y 1000 microgramos / día fluticasona. Por encima de estas dosis no ha evidencia de mayor efecto terapeútico.Cada 8-12 h Disminuyen el número y la gravedad de las agudizaciones sobre todo en los pacientes con función pulmonar más alterada, pero no han demostrado tener influencia en la progresión de la enfermedad. Efectos 2º Locales:Candidiais b-f(bicabonato) Disfonia.Usar cámara No aumento de cataratas u osteoporosis o fx oseas Indicaciones: EPOC grave que usa corti en agudizaciones EPOC con deterioro rapido de funcion (>50ml/año de pérdida de FEV1) EPOC Moderado Grave con PB+ O P. Corticoides (oral o inh.) + o Respuesta Clínica significativas
59 Estadio evolutivo inicial Persistencia síntomas Leve Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 larga pautado o beta 2 de corta + anticolinergico pautado Moderada Beta 2 de larga + anticolinérgico Asociar corticoide inhalado Rehabilitacion pulmonar Grave Corticoide inhalado Rehabilitación pulmonar Oxigenoterapia domiciliaria Corticoides orales Valorar cirugía
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61 EXACERBACIÓN AGUDA DE LA EPOC Presencia o combinación de alguno de los siguientes criterios clínicos (Anthonisen): Empeoramiento de la disnea Aumento del volumen del esputo Aumento de la purulencia del esputo Causas: Infecciosas: 60% de los casos. - Bacterianas: H. Influenza, S. pneumoniae y Moraxella catharralis. Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus, H. Parainfluenza y enterobacterias. - Infecciones respiratorias víricas. Causa desconcida:30% de los casos Empeoramiento de patologías asociadas como I.C. o infecciones sistémicas. Tóxicos ambientales
62 CLASIFICACIÓN DE LAS EAEPOC (Criterios de Anthonisen) 1. Leve: 1. Leve: Uno de los tres síntomas cardinales acompañado uno de los siguientes: Fiebre sin otro foco Aumento sibilancias Aumento de la tos Aumento de la frecuencia respiratoria o cardiaca en el 20% sobre los basales Infección de vías respiratorias altas en los últimos 5 días. 2. Moderada: DOS de los tres síntomas cardinales 3. Grave: TRES síntomas cardinales
63 Las exacerbaciones leves y moderadas se pueden abordar desde A.P. haciendo una revisión en las 24-48 horas siguientes para ver la respuesta al tratamiento. Criterios de derivación al Hospital en la exacerbación: EPOC GRAVE EPOC GRAVE Cualquier grado de EPOC con: Insuficiencia respiratoria Taquipnea Uso de músculos accesorios Cor pulmonale descompensado Hipercapnia Fiebre (>38,5) Comorbilidad asociada grave Deterioro del estado de conciencia Mala evolución Dudas diagnósticas: Neumonía Neumotórax T.E.P Insuficiencia cardiaca izquierda Neoplasia broncopulmonar
64 Criterios diagnósticos de exacerbación NO Otros procesos Exacerbación Leve SI Exacerbación Moderada Exacerbación Severa Aumentar dosis Y frecuencia Broncodilatadores Hidratación Evitar sedantes Aumentar dosis Y frecuencia BD inhalado Añadir corticoides sistémicos Añadir antibióticos ¿Oxigenoterapia ? Derivación Hospitalaria Mejoría clínica a las 24-48 horas NO SI Reevaluar tto de BASE
66 IIa.EPOC MODERADA O GRAVE sin riesgo de infección por P. aeruginosa EPOC LEVE,>65 años o COMORBILIDAD Grupo I + enterobacterias + K.pneumoniae ≤ 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año Telitromicina,fluoroquinolona(Moxifloxacino,Levoflox),Amoxicilina-Clavulanico IIb.EPOC MODERADA O GRAVE con riesgo de infección por P. aeruginosa Grupo IIa + P. aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año Fluorquinolona(Ciprofloxacino,Levofloxacino) Al ternativa Amoxi-clavulanico ANTIBIOTERAPIA EN EXACERBACIONES AGUDAS:
67 Apéndice
68 FACTORES PRONÓSTICOS 1. FEV1: Mejor predictor. Cuanto menor FEV1 y/o mayor descenso anual peor pronóstico. Con FEV1
69 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Y DOSIS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS PARA LA EPOC
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75 Los β2 de acción prolongada comparado con placebo: Mejoran la disnea La función pulmonar La calidad de vida Reducen el número de exacerbaciones por paciente y año Reducen el número de exacerbaciones que precisan tratamiento con corticoides orales
76 Los ensayos clínicos que comparan los anticolinérgicos de acción prolongada con los de acción corta demuestran: Mejoría de la disnea Mejoría de la calidad de vida Aumento significativo del FEV1 y de la FVC, Disminución de la necesidad de medicación de rescate Menor número de exacerbaciones
77 OTROS FÁRMACOS Mucolíticos: Mucolíticos: ( N-acetilcisteina, ambroxol…): Comparado con placebo reduce el número de exacerbaciones, los síntomas y el riesgo de hospitalización. Su uso generalizado no es recomendable Grupo de pacientes con esputos viscosos podrían beneficiarse Antioxidantes: Antioxidantes: El uso de Vit A, o E, o la combinación no está recomendado en la actualidad en los pacientes EPOC. Antitusígenos: Antitusígenos: No existen estudios que avalen su utilidad en la EPOC. Solo si impide el descanso nocturno plantear codeína. Antibióticos profilácticos: Antibióticos profilácticos: No hay evidencia que avale su utilidad de forma profiláctica para evitar reagudizaciones. Antileucotrienos: Antileucotrienos: No indicado en el manejo de la EPOC estable.
78 OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA Concepto: administración de oxígeno en concentraciones superiores al aire ambiental a flujos bajos (generalmente < 4l/min), durante la mayor parte del día y de la noche, en el domicilio del paciente. Beneficios demostrados usándola al menos 15 horas diarias. Indicaciones: Criterios gasométricos: PaO2 < 55mm Hg PaO2 entre 55 y 60 mm Hg con alguna de las siguientes características: cor pulmonale crónico, ICC, Hipertensión arterial pulmonar Policitemia Hto > 55% Condiciones previas: Tratamiento médico correcto y completo, no tabaquismo, estabilidad clínica y actitud colaboradora. No definitiva hasta repetición de la gasometría tras tres meses, desde la última reagudización.
79 Características: flujo: el suficiente para PaO2 > 60 mm Hg sin retención de CO2; tiempo el máximo posible y nunca menor de 15h/día, aumentar durante el sueño y el ejercicio físico, forma de administración gafas nasales; fuentes de oxígeno: estática o bombona, semimóvil o concentrador de oxígeno móvil u oxígeno líquido. Beneficios: Reducción de la policitemia Mejoría de la calidad del sueño asegurando una PaO2 adecuada Prevención de la Hipertensión Pulmonar Aumento de la supervivencia Aumento de la capacidad de ejercicio y de las actividades de la vida diaria
80 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA CARACTERÍSTICAS GENERALES Los beneficios de los ejercicios respiratorios clásicos no están avalados por datos objetivos, tampoco lo está el valor del cambio del patrón respiratorio del paciente. El drenaje postural sólo está indicado en pacientes hipersecretores. TÉCNICAS DE ACONDICIONAMIENTO Y REGULACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO. Respiración con los labios fruncidos. Consiste en una inspiración nasal seguida de una espiración lenta a través de los labios fruncidos, como si se intentase silbar. Respiración profunda controlada. El paciente debe respirar a baja frecuencia. Puede agravar la disnea. Respiración abdominal. Consiste en tomar todo el aire posible por la nariz, notando cómo se eleva el abdomen, sin movilizar el tórax. Debe hacerse una pausa y espirar lentamente con la boca entreabierta, contrayendo la musculatura abdominal progresiva y enérgicamente.
81 TÉCNICAS DE DRENAJE BRONQUIAL Tos controlada. Sentado, inspirar lenta y profundamente por la nariz hinchando el abdomen; abrir la boca y, al expulsar el aire y contraer el abdomen, toser dos veces. Tos productiva. Igual que la anterior, pero con una espiración corta seguida de una pausa y una espiración larga, a la vez que se contrae el abdomen. Drenaje postural. Consiste en colocar el bronquio lo más vertical posible para facilitar el paso de las secreciones a los bronquios de mayor calibre; comienza tomando aire por la nariz, hinchando el abdomen, para después expulsar el aire, primero de forma pasiva y luego con energía, a través de labios entreabiertos, mientras se contrae con fuerza el abdomen. Percusión o clapping. Útil cuando hay problemas de hipotonia o fallo de los músculos espiratorios. Consiste en realizar un golpeteo rítmico con las manos huecas desde la parte inferior a la superior de la caja torácica. Precisa la colaboración y adiestramiento de un familiar. Vibraciones. Manuales o mecánicas para modificar la viscosidad y la elasticidad del moco.
82 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Situaciones muy concretas Elevada morbimortalidad postoperatoria. BULLECTOMIA: Una sola bulla con un FEV1