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2 Erase una vez... Doña Joaquina tiene 54 años, consulta a ud porque desde cinco meses viene con cambio de coloración de manos con el frío. Hace dos meses refiere se nota más rojo su nuca, cuello y parte superior de tórax y espalda. Además hace un mes y medio dice q necesita ayuda para tender su ropa y al subir las gradas del bus.

3 Miopatías inflamatorias idiopáticasCarlos León Céspedes Reumatología UCR-HSJD

4 Agenda Definición Clasificación Diagnóstico Manifestaciones clínicasLaboratorio, gabinete y biopsia Terapia

5 Polimialgia reumáticaHipotiroidismo Miastenia gravis Metabólica Drogas Miopatía PM y DM Distrofia muscular Polimialgia reumática Cuerpos de inclusión

6 Definición Grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes caracterizadas por la afección predominante de músculo esquelético resultando en inflamación y debilidad muscular proximal progresiva.

7 Patogenia Genética Ambiente

8 Genética Rara asociación familiar Asociación con ciertos HLAHLA DRB1*0301 (PM, IBM) HLA DQA (DM, DMJ, fotosensibilidad)

9 Factores ambientales Dudoso, asociación con:Patógenos: Coxackie B, HTLV-1, influenza, echovirus, adenovirus, toxoplasma, borelia, VHB, VIH Luz UV-B Tabaquismo activo y pasivo Fármacos: cloroquina, estatinas, cimetidina, etanol, levodopa, rifampicina, sulfonamida y citotóxicos

10 Clasificación Best Practice & Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 25–45

11 Epidemiología DM/PM/IBM Incidencia: 0,1-1/100.000/añoPrevalencia: 1-6 casos/ Más frecuente en mujeres (2:1) Edad DM niñez y entre años. PM 30-50 Más de 50 años MCI Best Practice & Research Clinical Rheumatology 26 (2012) 25–45

12 Diagnóstico

13 Manifestaciones Musculares Extramusculares Cutáneas CardiopulmonaresGastrointestinales

14 Manifestaciones clínicasSíntomas generales Fatiga Malestar general Pérdida de peso Artralgia, artritis

15 Manifestaciones clínicasPuede involucrar cualquier músculo estriado Debilidad proximal Masticar Deglutir Respirar

16 Manifestaciones muscularesDebilidad proximal, simétrica, progresiva Compromiso distal en enfermedad evolucionada Mialgias Excepción DM amiopática

17 Manifestaciones cutáneasProgresión dermopatía a miopatía Categoriás de clasificación Patognomónico Altamente características Características de DM juvenil Raras

18 Patognomónicas

19 Lesiones características

20 Manifestaciones cutáneasGotron Rash heliotrópo Eritema en V del cuello y chal. Manos de mecánico Telangiectasias, fotosensibilidad y eritema periungueal (30-40% manifestación inicial) Calcinosis 30-70% DMJ y 10% DM Alopecia, eritrodermia, lívedo reticularis, eritema flagelado

21 Lesiones frecuentes

22 Manifestaciones cutáneas

23 Manifestaciones cutáneas

24 Manifestaciones clínicas

25 Dermatomiositis amiopáticaManifestaciones cutáneas de DM por 6 meses en individuos con enzimas musculares normales sin debilidad muscular Incidencia 9.63/ Corresponde 10-20% de la DM Algunos estudios reportan progresión a elevación enzimática y debilidad (18,7% a 5 años)

26 Cuerpos de inclusión ¿En quién sospecharlo? 60-70 anos HombresAsocia neuropatía Debilidad asimétrica, proximal y distal Moderada elevación de CPK

27 Manifestaciones cardiacas50% de los pacientes con DM y 10-20% con PM tienen compromiso cardiaco 85% ECG, 77% monitor, 42% ECO, 15% MIBI Arritmia, anormalidades de conducción, ICC, miocarditis, pericarditis, angina, fibrosis secundaria

28 Manifestaciones pulmonaresHipoventilación 5-22%, miopatía de músculos respiratorios Neumonía por aspiración 17%, miopatía de faringe y esófago superior EPID 5-46%, antes, durante o posterior a desarrollo de miopatía

29 Manifestaciones pulmonaresPatrones de EPID asociado a miopatía Progresión aguda Progresión crónica Progresión asintomática 27%

30 Manifestaciones pulmonaresTos seca y disnea Alteraciones de espirometría, pletismografía, DLCO, TACAR BAL descarta otras causas TACAR patrón NSIP Anti-Jo1 principal marcador 70%

31 Miositis necrotizante autoinmuneMúltiple etiologías: virus, estatinas, neoplasias Necrosis de fibras musculares, infiltrados macrofágicos, ausencia de linfocitos Complemento perivascular

32 Abordaje diagnóstico

33 Laboratorio CPK elevadaAnticuerpos asociados a miositis están presentes en alrededor de 90% de los pacientes Se detecta en solo 30% de los pacientes con miositis Anticuerpos específicos y asociados Específicos se dividen en antisintetasa (anti JO %) y no antisintetasa (anti-SRP, anti. Mi-2) No específicos (ANA, RNP, Ro)

34 Laboratorio La alta especificidad sugiere importancia en la enfermedadNegativización de anticuerpos puede sugerir remisión

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36

37 Gabinete EMG detecta anormalidades en 70-90%Aumento en la actividad espontánea y de inserción Potenciales de fibrilación Ondas positivas afiladas Descargas repetitivas complejas Reclutamiento lento Potenciales pequeños polifásicos de placa motora

38 Biopsia muscular Confirma diagnóstico y descarta otras miositisHacer en el músculo afectado Atrofia perifascicular, infarto muscular, necrosis capilar con depósitos de complejos de ataque a membrana en la pared vascular DM inflamación perivascular o perifascicular con infiltrados CD4. PM CD8 En la PM hay presencia de linfocitos T CD8 y macrófagos

39 Malignidad Mayor asociación con DM Ovarios, TGI, pulmón, mama y LNHMayor vigilancia en mayores de 50 y en los primeros 3 años de seguimiento Pacientes sin factores de riesgo o manifestaciones se deben estudiar??

40 Malignidad Asociación muy variable 7-66%Adultos ovario, pulmón, gástrico, linfoma, niños hematológicos, CA nasofaríngeo en asiáticos. Otros agregan además páncreas, colon, LNH PM pulmón y LNH

41 Malignidad Anti-Jo-1 parece se protectorAc negativos aumenta 6 veces riesgo de CA Juvenil protector Compromiso cutáneo predictor

42 Lancet 2001; 357: 96–100

43 Asociación temporal Lancet 2001; 357: 96–100

44 Neoplasias Riesgo: 3x DM, 30% PMHistología: todo tipo, adenocarcinomas Asociación temporal Mayor riesgo en el primer año postdiagnóstico. Hasta 5 años en ovario y pulmón, 1 año para LNH 7% previo a DM, 2% previo a PM Edad 2,2x en menores de 45 años, 3,1x mayores de 45 en DM. En PM 1,3x en mayores de 45 años Lancet 2001; 357: 96–100

45 Tratamiento Esteroides Metotrexate y azatioprinaCiclosporina DM y PM refractario y con EPID Mofetil micofenolato piel y pulmón refractario Rituximab pocos estudios

46 Tratamiento Dianostico correcto Severidad Compromiso orgánicoEfectos adversos Fisioterapia temprana Esteroides a 0,5-3 mg/kg por 3-4 semanas. Casos severos 1 g/d/3 días

47 Tratamiento Inmunomoduladores MTX 7,5-25 mg/semana AZA 2-3 /kg CFMCsA, otros

48 Pronóstico Sobrevida 95% a 5 años 84% a 10 años Morbilidad asociada a cáncer, neumopatía, broncoaspiración 33% con debilidad leve

49 Pronóstico Mal pronósticoEdad avanzada, neoplasia, compromiso GI, cardíaco, pulmonar, Ac, retraso de la terapia Buen pronóstico Joven, mujer, diagnostico en los 3 meses

50 Bibliografía Hill CL. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet 2001; 357: 96–100 Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362: 971–82 Vincze M, et al. Idiopathic in␣ammatory myopathies. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2012; 26: 25–45 Khan S, et al. Polymyositis, Dermatomyositis, and Autoimmune Necrotizing Myopathy: Clinical Features. Rheum Dis Clin N Am 2011; 37: 143–158