1 Ernestina Junyent Enfermera supervisora de Diálisis. Bacteriemia en un paciente portador catéter HD XIX Seminario Español EDTNA/ERCA. Barcelona 2011

2 Antonio Quien es 18/11, colocación catéter, inicio de diálisis 21/11, Acude a urgencias Medidas de corrección COSTES

3 Antonio Tiene 49 años y trabaja de administrativo Vive con su madre de 82 años, que normalmente cocina y se ocupa de la casa Diagnosticado en agosto 2008 de IR no filiada El y su familia se deciden por el trasplante de donante vivo antes de iniciar diálisis, el donante será su hermana Se fija el día de la cirugía 22/11/2010, pero la FR empeora y se decide realizar 3 HD antes de la cirugía Se cita al paciente el 18/11/2010 para la implantación de un catéter temporal para HD Antonio

4 Colocación del catéter yugular 1era opción yugular izquierda –Preparación de la zona del cuello izquierda –Dificultades de canalización 2da opción yugular derecha –Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Incidencias Personal –Nefrólogo –Enfermera de HD Aplicación del protocolo del servicio basado en las recomendaciones de la SEDEN/SEN Material estéril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis

5 MOTIVO DE LA CONSULTA A URGENCIAS : Acude por SD febril. ANTECEDENTES: –Paciente de 49 años, alérgico a la penicilina (rash cutáneo en la infancia). No hábitos tóxicos. Trabaja de administrativo. Buen suporte familiar. ANTECEDENTES MÈDIC-QUIRÚRGICOS: –Obesidad. –HTA –Hiperuricemia –IRC no filiada estadio V.

6 Enfermedad actual Se objetiva en la última sesión (22/11) fiebre de hasta 39,5º con escalofríos. Orificio de inserción enrojecido y supuración purulenta Antibiótico empírico E.V. Confirmación días mas tarde de sepsis por dispositivo con bacteriemia secundaria (S. aureus MS)

7 Infección nosocomial por Staphylococcus aureus Características –Se encuentra en el medio ambiente externo adherido a las superficies –Del 20 al 40% de las personas tienen la nariz colonizada Factores predisponentes –Defectos congénitos, deficiencias del complemento, enfermedad granulomatosa o leucemia, infección por virus –Presencia de cuerpos extraños. (suturas, guías intravenosas, prótesis) –Enfermedad crónica –Administración profiláctica o terapéutica de antibióticos

8 Acciones de mejora (12-2010) Consulta Control de infecciones  Cambio en la preparación de la piel: –a Clorhexidina alcohólica al 2% –Dosis estériles individuales de gel para el ecógrafo Difusión de la información –Cambios en el protocolo de desinfección de la zona –Reunión enfermeras HD Organizativos –Todo el material esta en un carro especial para la colocación de catéteres

9 Costes Coste humano. Incalculable –Aplazamiento del TR vivo –Ingreso de 70 días 5 días en la UCI –Al alta inicio de DP domiciliaria –Reorganización familiar Coste económico –Días de ingreso 38.235 € (planta 19.178; UCI 2.824) Laboratorio  6.035 € + (B. Sangre 110 €; Patología 119 €) Radiología  1.188 € Pruebas especiales  1.581,28 € Farmacia  6.223,70 € –2845,33 € en ATB

10 Corrección y mejora de los procesos Análisis 6M Método Ishikawa modificado Govindarajan 2007 GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

11 Análisis causal 6M Ingeniero japonés Kaoru Ishikawa en los años 50 Su representación grafica permite –Estimular las ideas –Ampliar las opiniones –Facilitar un examen posterior De “5P” o “5M” a “6M”  Govindarajan 2007 GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

12 Análisis causal 6M (2) Paso 1 –Reunión del equipo multidisciplinar. –Recopilar y llevar toda la información relativa de la incidencia a la reunión. –Introducir la incidencia que requiere un análisis de causa. Paso 2 –Realizar una lluvia de ideas (Brainstorming) para la primera M de Materiales, identificando posibles causas. –Repetir para las siguientes M GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

13 Falta de material Esterilización caducada Material de mala calidad Material equivocado 1.M Materiales Bacteriemia GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

14 Falta de material Esterilización caducada Material de mala calidad Material equivocado 1.M Materiales Equipo averiado Equipo en funcionamiento Mantenimiento preventivo mal hecho Bacteriemia 2. M Maquinaria GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

15 Falta de material Esterilización caducada Material de mala calidad Material equivocado 1.M Materiales Equipo averiado Equipo en funcionamiento Mantenimiento preventivo mal hecho 3. M Mano de obra Fatiga (muchas horas seguidas de trabajo) Falta de formación Persona no capacitada Falta de personal Hora de descanso Bacteriemia 2. M Maquinaria GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

16 Falta de material Esterilización caducada Material de mala calidad Material equivocado 1.M Materiales Equipo averiado Equipo en funcionamiento Mantenimiento preventivo mal hecho 3. M Mano de obra Fatiga (muchas horas seguidas de trabajo) Falta de formación Persona no capacitada Falta de personal Hora de descanso 4. M Métodología Criterios no unificados El método causa confusión No existe protocolo escrito El método causa error humano Bacteriemia 2. M Maquinaria GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

17 Falta de material Esterilización caducada Material de mala calidad Material equivocado 1.M Materiales Equipo averiado Equipo en funcionamiento Mantenimiento preventivo mal hecho 3. M Mano de obra Fatiga (muchas horas seguidas de trabajo) Falta de formación Persona no capacitada Falta de personal Hora de descanso 4. M Métodología Criterios no unificados El método causa confusión No existe protocolo escrito El método causa error humano Falta de limpieza 5. M Medio externo No se puede vigilar los pacientes en espera por falta de espacio La calefacción no funcioa Bacteriemia 2. M Maquinaria GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

18 Falta de material Esterilización caducada Material de mala calidad Material equivocado 1.M Materiales Equipo averiado Equipo en funcionamiento Mantenimiento preventivo mal hecho 3. M Mano de obra Fatiga (muchas horas seguidas de trabajo) Falta de formación Persona no capacitada Falta de personal Hora de descanso 4. M Métodología Criterios no unificados El método causa confusión No existe protocolo escrito El método causa error humano Falta de limpieza 5. M Medio externo No se puede vigilar los pacientes en espera por falta de espacio 6. M Medición Aparato no calibrado Aparato de exploración con error de repetibilidad Resultado de analitica incorrecto La calefacción no funcioa Bacteriemia 2. M Maquinaria GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

19 Análisis causal 6M (3) Paso 9 –El equipo propone las acciones correctivas FechaAcción CorrectivaResponsablePlazo x-x-xxRevisar la literatura e identificar las nuevas evidencias para el tratamiento de la patología Coordinador científico y-y-yy x-x-xxRealizar una sesión clínica semanal (cada Viernes a las 8,30 horas) Coordinador de sesión clínica Y-y-yy GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

20 Análisis causal 6M (4) Paso 10 – El equipo verifica la eficacia de las acciones tomadas. Si no es eficaz –La causa fundamental identificada no sea la correcta. –Implantación de la acción correctiva haya sido inadecuada. Una incidencia no puede darse por cerrada si no se ha identificado la causa fundamental y se ha puesto en práctica eficazmente la acción correctiva GOVINDARAJAN, Rajaran. “El desorden sanitario tiene cura”.1ª Edición. Barcelona. Marge Medica Books.2009.pag138-143. ISBN:978-84-92442-56-0

21 1. M aterial. Faltó material o no estaba en condiciones? A--> Aunque el material es por norma estéril, puede haber algún envase multidosis como la pasta conductora del ecógrafo que no lo es y puede contaminarse fácilmente B--> Era una colocación catéter programada y seguramente el material estaba preparado Personal –Nefrólogo –Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 1era opción yugular izquierda –Preparación de la zona del cuello izquierda –Dificultades de canalización 2da opción yugular derecha –Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Colocación del catéter yugular Bacteriemia

22 Personal –Nefrólogo –Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 1era opción yugular izquierda –Preparación de la zona del cuello izquierda –Dificultades de canalización 2da opción yugular derecha –Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Colocación del catéter yugular 2. M aquinaria. Funcionaban los equipos correctamente? A--> Normalmente se hace mantenimiento preventivo. B--> Son aparatos muy sensibles y frágiles, dan fácilmente errores Bacteriemia

23 3. M ano de obra. Estaba el personal capacitado y entrenado para realizar la colocación del catéter? A--> Tienen la formación necesaria B--> La Formación es algo dinámico y debemos pensar que se deben hacer sesiones o cursos formación continuada Personal –Nefrólogo –Enfermera de Diálisis Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 1era opción yugular izquierda –Preparación de la zona del cuello izquierda –Dificultades de canalización 2da opción yugular derecha –Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Colocación del catéter yugular Bacteriemia

24 4. M etodología. Pudieron seguir el protocolo? A--> Sí, ya que lo conocían perfectamente B--> Cuando hay tantas dificultades fácilmente se cometen errores en la metodología Personal –Nefrólogo –Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 1era opción yugular izquierda –Preparación de la zona del cuello izquierda –Dificultades de canalización 2da opción yugular derecha –Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Colocación del catéter yugular Bacteriemia

25 5. M edio externo. Hay alguna causa ambiental que pudo influir? A--> Normalmente las salas de diálisis se consideran zonas limpias, aptas para técnicas estériles B--> Las salas de diálisis de crónicos tienen mucho movimiento de personal o pacientes. Puede haber corrientes de aire o personal no debidamente protegido en el perímetro donde se esta poniendo el catéter Personal –Nefrólogo –Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 1era opción yugular izquierda –Preparación de la zona del cuello izquierda –Dificultades de canalización 2da opción yugular derecha –Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Colocación del catéter yugular Bacteriemia

26 6. M edición. Hubo algún dato que indujo a error? A--> No parece que haya ninguna medición errónea. B--> Hay posibilidades de que los aparatos den resultados incorrectos. Personal –Nefrólogo –Enfermera de HD Aplicación del protocolo Material esteril. Monitor cardiaco. Ecógrafo comprobados y calibrados Técnica realizada en la sala de diálisis 1era opción yugular izquierda –Preparación de la zona del cuello izquierda –Dificultades de canalización 2da opción yugular derecha –Dificultades de canalización Cambio de nefrólogo para conseguir canalizar la vía Colocación del catéter yugular Bacteriemia

27 Resultado análisis 6M 1 M aterial  Gel ecógrafo en unidosis estéril, mejorar la preparación de la piel 2 M aquina 3 M ano de obra  Formación/sesiones 4 M etodología  dificultades para seguir el protocolo en condiciones reales 5 M edio externo  La sala de crónicos no reúne las condiciones más adecuadas para la colocación de catéteres 6 M edición

28 Acciones correctivas propuestas 1 M aterial  Gel ecógrafo en unidosis estéril, Clorhexidina alcohólica al 2% 2 M aquina 3 M ano de obra  Formación/sesiones 4 M etodología  Checklist o lista de control 5 M edio externo  Tener como prioridad de servicio conseguir un espacio para la colocación de los catéteres 6 M edición

29 Planificación FechaAcción correctivaResponsablePlazo X-x-xx Realización de un Checklist, cambios en el protocolo 2 Enfermeras HD Y-y-yy X-x-xx Gel ecógrafo en unidosis estéril, Clorhexidina alcohólica al 2% Supervisora Y-y-yy X-x-xx Formación/sesiones Supervisora Y-y-yy X-x-xx Un espacio para la colocación de los catéteres Jefe de servicio/ Supervisora Y-y-yy

30 Comparativa de resultados Mejora de la preparación de la piel y envases unidosis Sesiones formativas con discusión de los protocolos Check-list para facilitar el cumplimiento de los protocolos Tener previsto como mejora la solicitud de una sala para colocación de catéteres Consulta Control de infecciones  Cambio en la preparación de la piel: –a Clorhexidina alcohólica al 2% –Dosis estériles individuales de gel para el ecógrafo Difusión de la información –Cambios en el protocolo de desinfección de la zona –Reunión enfermeras HD Organizativos –Todo el material esta en un carro especial para la colocación de catéteres Análisis 6M Análisis intuitivo

31 Ventajas del método 6M Ayuda a la objetividad Es aplicable a muchas y diversas áreas Crea consenso entre el equipo multidisciplinar sobre las causas Focaliza la atención del equipo sobre un problema Permite el uso constructivo de la información Ayuda a expresar hipótesis sobre las causas del problema

32 Ernestina Junyent Enfermera supervisora de Diálisis. Muchas Gracias XIX Seminario Español EDTNA/ERCA. Barcelona 2011