1 ESPONDILOARTRITIS Dr. José Luis Alfaro Lozano Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

2 ESPONDILOARTRITIS  Espondilitis Anquilosante  Artritis Reactiva  Artritis Psoriásica  Artropatía en Enfermedad Inflamatoria Intestinal  Espondilitis Anquilosante Juvenil Las espondiloartritis son enfermedades en las cuales el problema principal es el compromiso del esqueleto axial..Predominantemente afecta a las articulaciones sacroiliacas, puede haber también compromiso sistémico,ocular (uveítis aguda),este grupo pertenecen a una oligoartritis asimétrica.

3 Espectro clínico de las Espondiloartritis Elyan M. J Rheumatol 2006; 33 supl78: 12

4 Entonces, estas enfermedades comparten diversas manifestaciones clínicas, comparten también algunos aspectos genéticos, sobretodo con respecto al HLA-B27. En este gráfico, las diversas entidades que componen este grupo de enfermedades. Por ejemplo: la (AAU) Uveitis Anterior Aguda que es un proceso inflamatorio ocular, que ocurre realmente en cualquiera de las enfermedades mencionadas (A. psoriásica, Espondilitis Anquilosante, Artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Espondiloartritis juvenil, etc). La Sacroileitis definitivamente también forma parte del espectro de este tipo de enfermedades, incluyendo definitivamente cualquiera de ellas. Y también hay que tener presente que hay formas diferenciadas en las cuales no se puede realmente clasificar a un paciente en alguno de estos focos de enfermedades. Entonces el tratamiento va dirigido fundamentalmente al problema principal que tiene el paciente.

5 Espondiloartritis Características Comunes  Compromiso de Esqueleto Axial  Sacroiliitis prominente  Artritis Asimétrica (Oligoarticular) predominio de MMII  Enfermedad Ocular Inflamatoria  Uveítis anterior aguda unilateral  Entesopatía  HLA-B27 (Varia de acuerdo a la raza)  Lesiones Cutáneas y Genitales

6 ¿Qué características clínicas son comunes? Definitivamente la primera, el compromiso de la articulación sacroiliaca, ya sea unilateral o bilateral. El patrón del compromiso articular, también es importante considerar. Mono u oligoartritis asimétrica de miembros inferiores es una característica fundamental de este tipo de enfermedades. Compromiso articular de miembros inferiores es muy importante a considerar en este tipo de enfermedades. El otro punto ya mencionado, Enfermedad ocular inflamatoria, específicamente uveítis anterior aguda. Esa es la característica de este tipo de enfermedades. Le tenemos que pedir al oftalmólogo que no solamente pongan uveítis, sino que coloquen la localización del compromiso ocular. Y es usualmente unilateral. Compromiso de las entesis también forma parte sin lugar a dudas de este grupo de enfermedades. Las entesis son la zona de unión de ligamentos, tendones o cápsula articular a nivel del hueso. La presencia también del marcador genético HLA-B27, y esto va variando de acuerdo a cada país, a cada etnia. Por último, las lesiones cutáneas. Como ya sabemos, en psoriasis y en la artritis reactiva suelen ser muy similares, con algunas particularidades que ya vamos a ver.

7 Indice de MASES Este gráfico es para indicar cómo se evalúa el compromiso de las entesis, esto en relación al Índice de MASES, que evalúa 13 puntos: PARTE ANTERIOR: -La 2da unión condroesternal (lado derecho e izquierdo) -La 7ta unión condroesternal (también derecha e izquierda) -Espinas iliacas anteriosuperiores -Crestas iliacas PARTE POSTERIOR: -Espinas iliacas posterosuperiores -5to espacio intervertebral entre L5 y S1 -Zona de entesis del tendón de Aquiles a nivel del calcáneo Esos son los 13 puntos, los que se evalúan más rápidamente. Hay un sinfín de zonas de entesis, como por ejemplo la tuberosidad anterior de la tibia donde se inserta el tendón rotuliano, etc. Pero esto, de manera práctica, es un índice para evaluar cómo va a afectarse un paciente con respecto al compromiso de entesis y la determinación de cómo va yendo el paciente también nos ayuda midiendo cuántos puntos de entesis va presentando.

8 Nuevos Criterios Para Dolor Lumbar Inflamatorio en Adultos Jóvenes 1. Rigidez Matutina mayor de 30 minutos de duración 2. Mejoría de Dolor con Ejercicio pero NO con el Reposo 3. Despertarse debido a Dolor Lumbar SOLO durante la Segunda Mitad de la Noche 4. Dolor Glúteo Alternante Rudwaleit M. Arthritis Rheum. 2006; 54: 569

9 -Una característica fundamental de las espondiloartritis, evidentemente es el compromiso axial y un punto fundamental para evaluar a todo paciente en este grupo de enfermedades es lo que se llama Dolor lumbar inflamatorio. Entonces por definición, un dolor lumbar inflamatorio tiene que ser de tipo crónico: una lumbalgia crónica, y esta se define como un tiempo de enfermedad de dolor > 3 meses; asociado a rigidez matutina axial de 30 minutos o más. -El dolor lumbar mejora con la actividad física, no mejora con el reposo. -Dolor nocturno fundamentalmente en la madrugada, en la segunda mitad de la madrugada (usualmente a partir de las 2 am). -Por ultimo el dolor glúteo alternante. Esto en una persona joven menor de 45 años (otros dicen menores de 40) y asociado a dolor glúteo alternante. Estas son las características del dolor lumbar inflamatorio.

10 Prevalencia de Espondiloartritis por región geográfica Las espondiloartritis se presentan con más frecuencia en población de raza blanca; y la mayor frecuencia de espondilitis anquilosante por región, por país, por grupo étnico, va referido a la mayor o menos frecuencia de B27 en la población. A mayor porcentaje de HLA-B27 en la población, también mayor porcentaje de espondiloartritis.

11 ¿Qué ocurre con respecto al B27 en nuestro país? Este es un estudio publicado en el año 2000, era para evaluar diferentes tipos de presencia de HLA.

12 Frecuencia de alelos B27 En la población peruana la frecuencia de B27 es relativamente baja de 1.35%

13 Se hizo un estudio del servicio de reumatología en el hospital Almenara, fue un estudio epidemiológico basado en este modelo para países que no tienen recursos para evaluar aspectos epidemiológicos de manera usual. Este tipo de modelo nos permite trasladar los resultados en una población determinada, en este caso fue en una población urbano-marginal del este de Lima, Cieneguilla específicamente.

14 Y dentro de las enfermedades más frecuentes, la osteoartritis está en primer lugar, reumatismo de partes blandas, dolor lumbar, uno de los más frecuentes. Y dentro de las espondiloartritis, la espondilitis anquilosante con frecuencia de 0.05%. Entonces se cumple de que: a menos frecuencia de B27 en la población, menor frecuencia de este tipo de enfermedades. +/- cerca del 30% de la población en el Perú tiene HLA- 27 + a diferencia por ejemplo en Europa occidental que esta en el 90% de los pacientes.

15 Qué es la Entesis? Como ya hemos dicho la enthesis es la zona de inserción del tendón, ligamentos o la capsula articular a nivel óseo y esta zona de inserción es bastante característico de afección a nivel de este tipo de enfermedades.

16 Qué es la Entesitis? PASÓ LA DIAPOSITIVA

17 Dactilitis La dactilitis también es una característica usual en este tipo de enfermedades.Y la dactilitis es definida como una tumefacción difusa de un dedo de los pies o manos. Se presenta con una combinación de proceso inflamatorio a nivel de tendones, usualmente flexores o extensores; inflamación de la cápsula articular y también de sinovitis, lo que condiciona una tumefacción difusa del dedo.

18 HLA-B27 y la Patogénesis de las Espondiloartropatías  HLA-B27 es el factor predictivo más importante de EA  90+% de Caucásicos con EA son B27+  En Perú 28.5-30% son B27+  Estudios sugieren que el antígeno B27 condiciona riesgo de EA del 20-50%  Hay más de 25 subtipos conocidos de HLA B27 y no todos están asociados a la enfermedad: B27*02 (africa), B27*04, B27*05, B27*07 The American Journal of Medicine (2005) 118, 592–603

19 Hemos dicho que definitivamente B27 es la característica más importante desde el punto de vista genético y la que condiciona y da mayor peso en cuanto al desarrollo de la enfermedad. Y en los caucásicos, más del 90% de pacientes que tienen espondilitis anquilosante tienen B27 positivo. Pero eso varía de acuerdo a la población. Entonces ustedes van a ver que los criterios de clasificación para espondiloartritis incluyen una evaluación por imágenes o presencia de B27 positivo, pero el peso de B27 en nuestra población, al ser tan bajo no presta la autoridad de determinación de B27 para efectos de diagnóstico.

20 HLA-B27 y sus Asociaciones Clínicas  Espondilitis Anquilosante90%  Artritis Reactiva40-80%  Espondiloartropatía Juvenil70%  Enf. Inflamatoria Intestinal 35-75%  Artritis Psoriásica  Con enfermedad axial50%  Enfermedad periférica15%  Espond. Indiferenciada70%  Uveitis anterior aguda50%  Insuficiencia aórtica, BAV80% La positividad de B27 es alta en Espondilitis anquilosante, pero también es bastante alta en otras manifestaciones. Y estos porcentajes son con fundamentalmente población caucásica y también en Insuficiencia aórtica, bloqueo AV de 1ero, 2do y 3er grado hasta en un 80% de pacientes con positividad de este marcador.

21 Dolor glúteo alternante Sacroiliitis Historia Familiar Positiva Psoriasis Enfermedad Inflamatoria intestinal Uretritis or cervicitis or diarrea aguda que ocurra dentro del mes previo al inicio de artritis Espondiloartritis ESSG Criteria* Dolor Lumbar Inflamatorio Sinovitis (Asimetrica or Predominante en extremidades inferiores) O MAS (Uno o más de los siguientes :) * European Spondyloarthropathy Study Group Criteria for Spondyloarthropathy, 1991 Dougados M, et al. Arthritis Rheum. 1991 Oct;34(10):1218-1227. Sensibilidad 78-88%; Especificidad 92-95%

22 CRITERIOS DE EA Entonces las EA pueden ser al inicia entidades indiferenciadas, pero lo importante es considerar si el paciente tiene un componente o compromiso temprano de la enfermedad. Hay diversos criterios que han sido desarrollados para hacer un diagnostico temprano sobre todo de EAq teniendo en cuenta que puede haber un retraso en el dx de 5 años desde el inicio de síntomas hasta el dx de la enfermedad; entonces la primera característica que debemos considerar es : 1. Si el dolor lumbar tiene componente inflamatorio. Siempre evaluemos un dolor inflamatorio es una persona joven de 40 años, con inicio de dolor insidioso,que presenta las caractericitcas ya mencionadas (diapo 11) 2. Si hay sinovitis asimétrica predominantemente en MMII 3. O con algunas características de enfermedad axial Se pueden considerar cono una EA

23 Criterio de Clasificación ASAS para Espondiloartritis Axial (SpA) En pacientes con dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de inicio < 45 años n = 649 patients with chronic back pain and age at onset < 45 Sensitivity: 82.9%, Specificity: 84.4% Imagine alone: Sensitivity: 66.2%, Specificity: 97.3% *Elevated CRP is considered a SpA feature in the context of chronic back pain Sacroiliitis por imágenes* mas ≥ 1característica# SpA HLA-B27 mas ≥ 2 características SpA # SpA features Dolor lumbar inflamatorio Artritis Entesitis (heel) Uveitis Dactilitis Psoriasis Enfermedad de Crohn/ colitis ulcerativa Buena respuesta a AINES Historia Familiar de EASN HLA-B27 PCR Elevada* *Sacroiliitis por imagenes Active (acute) inflammation on MRI highly suggestive of sacroiliitis associated with SpA or Definite radiographic sacroiliitis according to mod NY criteria O Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission) Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783

24 ESTOS SON LOS CRITERIOS ACTUALES para definir a un paciente con Espondiloartritis axial o periférica Incluyen esta de ASAS en la cual es muy importante la evaluación de sacroilitis por imágenes ya sea Radiografía, Tomografía ó Resonancia Magnética (juega un papel temprano en el dx de estas enfermedades) Entonces un paciente que tenga DOLOR LUMBAR (inflamatorio) > 3 MESES y< 45 años; con compromiso de sacroilitis por imágenes o con presencia de HLA-B27, y algunas características de Espondiloartritis (como dolor lumbar inflamtorio,artritis en MMII, Uveítis, Dactilitis,Psoriasis,etc.) Un punto importante a considerar dentro de estas características de Espondiloartritis es: BUENA RESPUESTA A AINES. Y a que se refiere que haya buena respuesta a antiinflamatorios” se refiere a una mejoría importante, algunos consideran una reducción del dolor en más del 50%, en cuanto a dolor lumbar, dentro de las 48 horas de haber sido administrado el antiinflamatorio a dosis pequeñas. O sea, un buen resultado, una disminución rápida del dolor dentro de las 48 horas es bastante sugestivo de este tipo de enfermedades.(menos de 1 semana) Siempre preguntemos antecedentes; la carga genética HLA-B27 juega un papel importante hasta un 50%

25 Nueva Clasificación ASAS para EASN periférica 1 Característica SpA – uveitis – psoriasis – IBD – Infección precedente – HLA-B27 – Sacroiliitis x imágenes Artritis o entesitis o dactilitis MAS ≥ 2 características SpA – artritis – entesitis – Dactilitis – IBP – Historia familiar EASN OR Sensibilidad 75.0% Especificidad 82.2% Rudwaleit. Ann Rheum Dis 2011;70:25–31 Y también hay clasificación para espondiloartritis periférica. Artritis, entesitis o dactilitis más las características mencionadas previamente.

26 Criterios Combinados Axial y Periférico Y también se puede hacer una combinación de ambas. Hay pacientes que tiene EA con compromiso axial predominante o pacientes con EA con compromiso periférico predominante (A. Reactiva)

27 Lo que vemos en esta radiografía convencional /compromiso axial 1. Lo que llama la atención en la disminución de la concavidad anterior del cuerpo vertebral; LO QUE SE LLAMA LA CUADRATURA VERTEBRAL. Se evalúa en la 3era y la 4ta vértebra vertebral. 2. Vemos una línea blanca acá, se está formando un sindesmofito, se ve el ángulo bastante nítido. 3. Acá se está formando también un sindesmofito. 4. Y acá hay una pérdida de ese ángulo anterior. 1 2 3 4

28 La resonancia magnética definitivamente es una herramienta muy útil para diagnóstico temprano en este tipo de entidades. La resonancia de este mismo paciente nos muestra que en esta zona, donde se está formando el sindesmofito (a), hay una zona de hiperseñal. Esta es una secuencia que se llama STIR, en la cual vemos todo lo que es blanco es LCR, el hueso se ve usualmente de color oscuro. También se visualizan los discos intervertebrales, que están bien hidratados, excepto este de acá (*). Y aquí en el hueso vemos en la parte anterior, un área blanquecina (a), que se conoce como área de hiperseñal; en esta secuencia nos está indicando que hay un proceso inflamatorio en la zona de inserción de ligamento. *

29 STIR y T1 También se puede solicitar otro tipo de exámenes, a parte de columna, de articulaciones sacroilíacas.Y esta es la secuencia de STIR, vemos hiperseñal(zona inflamatoria) a nivel de la articulación sacroilíaca (flecha blanca en B1), en este otro lado no vemos nada de hiperseñal (en B1). Acá también de igual manera (flecha blanca en B2). Y en la secuencia T1 la parte blanca se ve oscura (B3)

30 T1 con gadolinio Vemos la membrana sinovial con hiperseñal (flechas blancas) En algunas circunstancias también se puede pedir la secuencia T1 con un contraste de gadolinio para realzar la zona de hiperseñal.

31 T1 con gadolinio Y también nos puede permitir definir la sinovitis a nivel de la articulación sacroilíaca. Vemos que todavía no hay hiperseñal a nivel de los bordes articulares, a nivel óseo; pero sí hay una hiperseñal a nivel de la membrana sinovial de la articulación

32 Signo de Romanus Y este signo de Romanus no es otra cosa que la presencia de hiperseñal en la zona de inserción de los ligamentos anteriores de la columna. (imagen de la izquierda) Vemos que hay una zona de hiperseñal bastante importante que compromete casi la mitad del cuerpo vertebral. Y esta otra imagen (derecha) es del mismo paciente en el cual recibe tratamiento con agentes anti TNF, vemos que la zona de hiperseñal disminuye ostensiblemente.

33 Espondilitis Anquilosante  Adultos Jóvenes  Edad Pico de Inicio: 20-30 años  Hombres>Mujeres  Más común en Caucásicos ( B27)

34 Evaluación Clínica  Dolor Lumbar  Inflamatorio: Axial o dolor sacroiliaco (el paciente lo refiere como un dolor a nivel del gluteo, no puede permanecer sentado en una misma posición)  Evaluación de Articulaciones SI  Multiple diferentes maniobras  Movilidad lumbar reducida  Prueba de Schober  Expansión torácica reducida (tomamos un cm, definimos el 4 EICA y se envuelve al paciente con el cm, se le pide que haga una inspiración max/ expiración max y ahi le tomamos la medida y otra vez una expiración max; lo normal es que sea 3 cm mujeres y 3.5 varones ) Dolor lumbar inflamatorio como ya conocemos, compromiso o dolor sacroiliaco. La evaluación en la espondilitis tiene que ser para definir la movilidad de la columna (tanto anteroposterior como lateral), la expansión torácica, evaluación de dolor con presión sobre las articulaciones sacroilíacas. Y esta movilidad lumbar se define en a través de la prueba de Schober

35  Como medimos expansión torácica? Tomamos el cuarto espacio intercostal, ponemos una cinta métrica, le pedimos al paciente que haga una inspiración forzada, luego le pedimos que haga una espiración forzada, y esa es nuestra primera toma. Ni bien lo veo que haga la inspiración forzada, después que hace la espiración forzada, ahí es la primera toma. Y la segunda toma es nuevamente una espiración forzada. La expansión torácica normal en varon es 3.5 cm a mas y en mujeres 3 cm en mujeres. Entonces para tener un diagnostico definido de espondilitis anquilosante debe tener 2 de los 3 criterios clínicos mas el criterio de dolor

36 Prueba de Schober En la prueba de Schober lo que hacemos es usar una cinta métrica. Identificamos las EIPS (Espina iliaca postero superiores), trazamos una línea hacia el centro de la columna, y se hace un trazado de 10 cm para arriba. Se le pide al paciente que haga una flexión anterior de la columna lumbar sin doblar las rodillas con los pies ligeramente separados. Y se mide cuánto de diferencia hay con la primera medida en posición de bipedestación y la posición de flexión. Lo normal es más de 3 cm. Hay una prueba que es modificada, que lo que se hace es hacer un trazado hacia las crestas iliacas por el centro, se mide 5 cm hacia abajo y 10 cm hacia arriba.

37 Prueba de Schober Y esta prueba de Schober modificado debe ser de más de 4 cm.

38 Distancia Dedo-Suelo Se puede hacer esta prueba también, que es distancia dedo suelo, que es fundamentalmente para ir evaluando como va evolucionando cada paciente con respecto a la movilidad

39 Distancia Mento-Esternal Distancia Mento-esternal de la misma manera, normal debe ser 0. Normalmente el mentón debe pegar el pecho.

40 Distancia Occipucio-Pared Debe ser 0 cm

41 Prueba para evaluar dolor SI Y la evaluación del dolor en las articulaciones sacroilíacas, fundamentalmente se hace presión directa sobre la misma articulación. Es la prueba más sensible.

42 Prueba para evaluar dolor SI Se puede hacer otras pruebas también. Una convexión interna a nivel de las crestas iliacas, o una apertura de las mismas, que debe referir dolor en la zona de la articulación afectada.

43 Criterios Modificados de New York 1984 1. Dolor Lumbar por lo Menos de 3 Meses de Evolución que NO mejora al Reposo y Mejora con el Ejercicio 2. Movilidad Lumbar limitada en los Planos Sagital y Frontal 3. Expansión Torácica Reducida 4. Sacroiliitis Bilateral Grado 2-4 o Unilateral 3-4.

44 RADIOLOGIA  Lo importante aca, es definir que en los estadios avanzados se forma la famosa “caña de bambu” y es lo que no debemos esperar para hacer el diagnostico. Tengo que hacer un diagnostico temprano de una espondilitis axial

45 Las degradaciones sacroiliacas: Grado 1 significa que una esclerosis subcondral leve sin disminución del espacio articular. Grado 2 esclerosis subcondral + espacio articular conservado sin erosion. Grado 3 esclerosis de los bordes tanto sacro-iliaco + disminución del espacio con erosiones

46 Estadio 3 esclerosis subcondral asociado a lesiones erosivas y disminución del espacio articular.

47 Estadio 4,cuando hay fusión completa de las sacroiliacas/ EA

48 curvatura vertebral, formación de sindesmofitos, los sindesmofitos a diferencia de los osteofitos, los osteofitos son de orientación horizontal, y los sindesmofitos de orientación vertical,

49 caña de bambu Calcificacion lateral, calcificación del ligamento interespinoso,

50 esto es lo que va pasando en un paciente con EA en el tiempo. Es una clásica historia donde un paciente va perdiendo la movilidad, se va afectando las caderas, y se va afectando la movilidad

51 Indicadores mal Prónosticos en EA  Afección de cadera (OR 23)/ rotación externa es el mov. Mas sensible que se compromete  Dedo en salchicha(OR 8)  Poca Respuesta a AINES (OR 8)  VSG >30 (OR 7)  ROM Lumbar Limitado (OR 7)  Oligoartritis (OR 4)  Inicio Antes de los 16 Años (OR 3) Amor et al, J Rheum 1994

52 Afección Extraesquelética  Fibrosis Pulmonar Apical Bilateral  Uveítis Anterior Aguda  Cardiaco - Regurgitación aórtica (dilatación de raíz) - Bloqueo Auriculo Ventricular (hasta de III grado) - Bloqueos de Rama  Renal - Amiloidosis ( mas frecuente ) - Nefropatía IgA - GMN Mesangioproliferativa Pueden haber compromiso cardiaco: insuficiencia de valvula aortica, pero secundaria a dilatación en base a la raíz de la aorta

53 Tratamiento  Terapia Física y Ejercicios  AINES  DMARDs  Sulfasalazina  Metotrexate  Inhibidores del TNF: adalimumab, etanercept, certolizumab pegol, golimumab, infliximab.

54  La terapia es fundamental, los ejercicios de estiramiento, enseñar al paciente como debe de posicionarse, de caminar, que actividad física puede realizar, son muy importantes porque no es lo mismo anquilosarse de una forma adecuada (posición erecta), que con la cabeza gacha. Imaginense que se anquilose la columna cervical en flexion. Entonces es definitivamente vital, es importante que el paciente trate de mantener movilidad y trate de tener posturas rectas, la natación es un ejercicio muy útil para los pacientes. Los pacientes deben evitar el ciclismo, por la posición en flexion y eso puede limitarles la movilidad.  Los AINES a diferencia de otro tipo de enfermedades, son la base fundamental del manejo de este tipo de enfermedades. Son útiles en esta enfermedad, no solo porque reduce los síntomas del paciente, sino que mejora el dolor, mejora la capacidad funcional, por lo tanto en esta enfermedad en particular los AINES se deben usar a dosis plenas por tiempo prolongado.

55  En cuanto a los fármacos modificadores del curso de la enfermedad (DMARDs) ; la sulfasalazina es la mas usada sin lugar a dudas pero su eficacia esta restringida fundamentalmente para pacientes con compromiso periférico, en as manifestaciones de compromiso axial no tiene ningún beneficio.  El metotrexate también puede ser usado para compromiso periférico, no útil para compromiso axial.  Y lo que se a demostrado eficacia tanto para compromiso axial- periférico son los AINES sin lugar a dudas y los inhibidores del TNF alfa ; cualquiera de ellos puede ser utilizados pero en cuanto farmacoeconomia el infliximab no esta considerado porque se tiene que usar dosis de 5 mg x kg a diferencia de la A, reumatoide que se usa 3 mg x kg.Entonces pacientes que usualmente son varones pueden estar pesando entre 70-80 kg y tendríamos que usar 4-5 frascos de infliximab ; si para la A. Reumatoide el costo infliximab esta alrededor de $15 000 y para este tipo de enfermedades estará alrededor de $ 30 000 por esos su uso no esta considerado usualmente.

56  En cambio el etanercept- adalimumab se usa a dosis fijas. El adalimumab 40 mg subcutáneo c/d 2 semanas ; el etanercept 50 mg subcutáneo-semanal. Certolizumab pegol, también subcutáneo mensual al igual que el golimumab  De hecho hay estudios recientes que muestran que la combinación de los inhibidores TNF+ AINES mejor que la terapia sola, de hecho este tipo de tratamiento inclusive en pacientes con enfermedad establecida, con una sacroilitis grado IV la mejoría funcional es bastante importante.

57 Eficacia de AINES en EA Este es un trabajo ya antiguo donde la repuesta anquilosante es mucho mayor que en aquellos pacientes que tienen dolor lumbar de tipo mecánico, un 80 % de pacientes responden a aines, y eso es un punto fundamental a considerar y al igual que en las otras entidades que vamos a ver, los antinflamatorios juegan un papel muy importante dentro del manejo.

58 ARTRITIS REACTIVA

59 Características Generales Prevalencia: 16 por 100,000 Predominante en adultos jóvenes (20-40 años) Tasa H:M 1:1 para Artritis Reactiva Enterogénica Tasa H>M para artritis reactiva urogenital Raro en niños e infrecuente en raza negra 80% se resuelven dentro de los 12 meses Artritis (predominante MMII) - Mono o oligoartritis (< 5 articulaciones) - Sacroiliitis - Espondilitis - Entesitis

60  Arteritis reactiva definida como un proceso inflamatorio articular que ocurre posterior a un cuadro infeccioso justamente el tracto urogenital o gastrointestinal. (mayor frecuencia)  El proceso infeccioso previo alrededor de 4 semanas antes de la aparición del proceso de artritis.  La Artritis reactiva asociada a infecciones heterogenias, es similar entre hombres y mujeres, pero del tracto urogenital es mayor en hombres que en mujeres (3 a 1). Es muy importante que la artritis reactiva lleve un curso bastante benigno, alrededor del 80 % de pacientes con artritis reactiva hacia los 12 meses deja de tener un proceso inflamatorio articular, del 13 al 20 % que no llega a resolver a los 12 meses el paciente puede llegar a evolucionar a otro tipo de espondiloartritis

61 Artritis Reactiva  Sindrome de Reiter Clásico (en desuso)  Artritis, conjuntivitis (uveítis), uretritis  Queratodermia blenorrágica  Reiter Incompleto  Espondiloartritis Indiferenciadas

62 Queratodermia blenorrágica Las lesiones eritemodescamativas, se presentan justamente en las palmas y en las plantas de los pies,

63 pueden haber compromiso de mucosas, lesiones ulceradas dolorosas.

64 BALANITIS CIRCINADA.

65 Artritis Reactiva Caracterísiticas Clínicas  Artritis Periférica  Inicio Brusco, oligoartritis asimétrica  Extremitidades Inferiores  Entesopatía  Dedos en Salchica, dolor de talón (Aquiles), dolor plantar  Dolor Axial Inflamatorio  Evidencia de infección precente  GU or GI más común

66 Bacterias que Desencadenan Artritis Reactiva Ann Intern Med. 2002;136:896-907 Sin embargo ha sido descrita en la artritis reactiva con cualquier tipo de germen. Tener presente que el antecedente infeccioso se puede identificar alrededor del 60% de pacientes, hay un 40% en los que no se puede identificar un proceso infeccioso. desencadenante

67 Artritis Reactiva Características Clínicas  Enfermedad Ocular Inflamatoria  Conjuntivitis, iritis  Lesiones Genitales y Cutáneas  Asociación con HIV  Todo paciente con cuadro clínico sospechoso de artritis reactiva también sospechemos de infección concomitante con HIV

68 Puede haber compromiso axial

69 Infección por Chlamydia

70  Como hacemos el dx de infección con chlamydia, un paciente con síntomas urogenitales se puede hacer estudios serológicos.  Si tiene serología positivo probablemente artritis reactiva por chlamydia, se toma muestras de tracto urogenital por chlamydia, y si hay detección por el germen se hace el diagnostico definitivo. Y si hay compromiso faríngeo, de la misma manera, para chlamydia. Entonces serología y muestras de isopado.

71 ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 1298– 1307

72  Muy importante considerar, si bien la artritis reactiva esta precedida por un agente infeccioso, lógicamente seria darle tratamiento antibiótico, sin embargo la determinación, el aislamiento de gérmenes en membrana sinovial de pacientes con artritis reactiva usualmente es negativo.  Por eso no seria artritis infecciosa, usualmente lo que podría determinarse son partículas del microorganismo. Sin embargo la chlamydia, es un germen que esta en el intra y extracelular y por lo tanto si puede ser detectado los microorganismos de chlamydia en el tejido sinovial. Esa es una de las razones por las que se hizo ese estudio para evaluar justamente pacientes que tienen una artritis reactiva por chlamydia, pueda beneficiarse con tratamiento antibiótico

73 Grupos 1.Doxiciclina 200mg/d + Rifampicina 300mg/d + PBO: 12 2.Azitromicina 500x5 luego 500 2v-S + Rifampicina 300mg/d + PBO: 15 3.PBO + PBO + PBO 15 Tiempo de tratamiento: 6 meses 80 pacientes evaluados y 42 randomizados 34/42 completaron 6mo tratamiento 51 pacientes fueron tamizados, y fueron 3 casos, recibieron : PBO= placebo (65%)

74 Resultados: 63 vs 20%

75  Que es lo que se evalúa en ese estudio? De que el numero de articulaciones tumefactas se redujo en aquellas pacientes que recibieron el antibiótico combinado tanto en articulaciones dolorosas, como en articulaciones tumefactas. Y esa reducción era de 63% de aquellos pacientes que recibieron terapia denominada antibiótica VS el 20% de los pacientes con placebo.  Entonces cual es la conclusión de ese estudio? Que los pacientes que tienen artritis reactiva por, en este caso chlamydia tracomatis se beneficiaban con el uso de terapia antibiótica combinada, ya sea rifampicina + doxociclina o rifampicina +azitromicina por 6 meses.  Entonces esta es la única forma de artritis reactiva que debe ser tratada con antibióticos. El tratamiento al final de un paciente con artritis reactiva, nuevamente AINEs y se puede hacer infiltración articular.

76 Artritis Psoriásica

77  Artritis asociada a psoriasis  Puede ocurrir previo al inicio de enfermedad cutánea  Usualmente seronegativa  H=M  Tasa de Prevalencia: 0.1%

78  Hay que tener presente que esta artritis psoriatica, al igual que la AR condiciona incremento de la discapacidad, puede haber una severa enfermedad en la tercera parte de los pacientes.  Tener presente también, de que es un grupo de pacientes que tiene incremento en el ritmo de enfermedad cardiovascular, mayor frecuencia de infarto de miocardio. Una frecuencia alta de HTA, frecuente diabetes y por lo tanto una enfermedad sin duda, importante

79

80 Características Clínicas Cohorte Toronto 15% tienen artritis antes de compromiso cutáneo 50% presentan dactilitis 35% presentan entesitis 4.7% Infarto de miocardio 11% diabetes 32% HTA 20% tienen enfermedad severa 17% remisión sostenida (52% recaídas) 13% Factor Reumatoide 40% Poliartritis. 14% Oligoartritis. SMR: 1.62 Gladman. Rheumatology 2011;50:25–31 Gladman. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II):ii14–ii17

81  Clasicamente lo que se consideraba en todos los libros de texto es que la oligoartritis asimétrica es la forma mas frecuente del punto de vista clínico, son 5 formas clínicas: la oligoartritis asimétrica, la forma poliarticular, la forma de una infección de interfalangicas distales, la forma espondilitica y la forma mutilante, en la cual ocurre una resorción osea.  Es una enfermedad severa, de manera similar a la artritis teumatoide hay una > mortalidad de origen cardiovascular,es frecuente la presencia de HTA,DM,IAM.  La tasa de mortalidad 1.62, es decir 62% + de fallecer que cualquier situación sin artritis psoriatica

82 CRITERIOS DE CLASIFICACION MOLL Y WRIGHT 1.Artritis Inflamatoria (artritis periférica y/o sacroiliitis o espondilitis) 2.Psoriasis 3.Ausencia (usual)de prueba serológica de Factor Reumatoide Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl II):ii3–ii8. Arthritis Rheum 2007; 56(4):1051–1066 La Mas útil

83 CRITERIOS CASPAR ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 54, No. 8, August 2006, pp 2665–2673 S= 91.4%. E=98.7%

84  Estos son los criterios que están actualmente en vigencia. Paciente con compromiso articular inflamatorio ya sea axial o periférico con presencia de psoriasis o historia personal o familiar de psoriasis, asociada a cambios ungueales típico con factor reumatoide negativo, presencia de dactilitis y con cambios radiográficos de nueva formación osea.

85 En esta lamina vemos los cambios distroficos, una lesión llamada en mancha de aceite Vemos una lesión tipo dactilitis, hay compromiso de IFD

86 Vemos una artritis aguda de la tercera metacarpo falángica Compromiso articular asimétrico

87 Las lesiones articulares pueden ser muy severas y centrales. Esta en una lesión de lápiz en copa, lesiones muy destructivas, una lesión en ala de gaviota. Si lo compara con artritis reumatoide hay mas osteopenia,las erosiones son periféricas

88 Esta es la forma mutilante, se va achicando, se va poniendo como un acordeon

89 El compromiso fundamental esta en las interfalangicas distales y compromiso de proximales metacarpo falangicas

90  Como mutilante con compromiso de interfalangicas, usualmente se pueden ver formas combinadas del punto de vista clinico, no son exlusivas, no es que la oligoartritis no pueda tener compromiso mutilante, la oligoartritis puede tener compromiso axial tambien o compromiso de interfalangicas.

91 La resorción osea, perdida completa del tejido óseo (osteolisis), la formación en copa de lápiz, en ala de gaviota

92 Las lesiones ungueales u hoyuelos o pitting

93 Artritis Psoriásica. Tratamiento  AINES  Se puede usar esteroides locales, se puede hacer infiltraciones  Metotrexate  Inhibidores de TNF (sulfazalasina)

94 Los corticoides sistémicos en líneas generales tienen indicación en este tipo de enfermedad, mas bien los corticoides sistémicos pueden exacerbar el compromiso cutáneo. El metotrexate sin duda es un medicamente importante en el manejo de la artritis psoriatica pero también se puede usar sulfasalazina,leflunomida,ciclosforina y nuevamente los inhibidores de TNF que tiene eficacia importante tanto en el compromiso axial- periférico y también tienen eficacia importante en cuanto al compromiso cutáneo

95 Recomendaciones GRAPPA para el Tratamiento de APs Ann Rheum Dis 2009;68:1387–1394

96 Una guía de tratamiento de un grupo llamado GRAPPA, de manera similar a un paciente con espondilitis anquilosante que tenga compromiso axial predominante: AINEs, terapia física y si no mejora con AINEs: antiTNF. Si tiene compromiso articular periférico: AINEs, corticoides intraarticulares, drogas modificadoras como metotrexate, ciclosporina, sulfazalasina, talidomida (nombre = terapia biológica). Pacientes con dactilitis: AINEs, inyecciones en la zona de afeccion y terapia biológica. Entonces las terapias van dirigidas a un problema principal que tenga el paciente siendo el uso de AINEs, la mas útil en todas entidades, como pueden ver, obviamente en cierto compromiso de piel, compromiso periférico, axial, dactilitis, entesitis, los AINEs tienen un papel fundamental en el tratamiento y las terapias biológicas también en todos los aspectos de esta enfermedad pueden ser usados en el fracaso AINEs, en caso de compromiso axial o dactilitis o entesitis o en caso de que sea compromiso articular periférico predominante, en caso de falla de drogas modificadoras.