1 ESQUIZOFRENIA EN EL EMBARAZOCASO CLÍNICO ESQUIZOFRENIA EN EL EMBARAZO Catalina Hidalgo López Residente Psiquiatría UdeA Asesora: Dra. Diana Ortiz Psiquiatra HUSVF

2 OBJETIVOS Evaluar el curso clínico de una paciente embarazada con diagnóstico de esquizofrenia. Identificar los posibles riesgos maternos y fetales en pacientes con esquizofrenia Revisar las mejores opciones terapéuticas para las pacientes con esquizofrenia durante el embarazo y el posparto Reflexionar sobre las implicaciones de la enfermedad en la autonomía de las pacientes con esquizofrenia en estado de embarazo Revisar la manera más adecuada y con mejores resultados, de realizar un tratamiento integral

3 CONSIDERACIONES HISTÓRICASDesinstitucionalización Aumento en tasa de embarazos en ptes con esquizofrenia Función sexual preservada Victimas de abuso sexual y violencia (33%) Embarazos no planeados y no deseados Ausencia de red de apoyo integral para estas pacientes Se consideraba que las pacientes con esquizofrenia tenias bajas tasas de fertilidad, socialmente no era permitido tener hijos fuera del matrimonio, y estas mujeres no tenia acceso a una pareja ni a un matrimonio, control de la relaciones entre los pacientes institucionalizados Desinstitucionalizacion aumento de embarazos entre las décadas de los 60-70ssin red de apoyo, mayor oportunidad para encuentros sexuales Sexualidad: no hay alteraciones del deseo o la actividad sexual, sin mebargo la calidad y el contexto de la relaciones puede ser marcadamente diferente: mayor promiscuidad, mayor violencia, mayor riesgo de infecciones y VIH. Insatisfaccion sexual. Antipsicóticos si pueden alterar la función sexual Apoyo:Planificacion familiar, preconcepcional, gestacional, posparto, crianza 1. Howard LM. Fertility and pregnancy in women with psychotic disorders. 2005;119:3–10. 2. Solari H, Dickson KE, Miller L. Understanding and Treating Women with Schizophrenia during Pregnancy and Postpartum. 2009;16(1):23–32. 3. Miller LJ. Sexuality , Reproduction , and Family Planning in Women With Schizophrenia. 1990;(0degard 1980):623–35.

4 EPIDEMIOLOGÍA 68% TDM 81-85% TAB 50% Esquizofrenia50% de las pacientes con esquizofrenia se embarazan Alrededor del 15% de las mujeres embarazadas tienen enfermedad mental 10-13% de los fetos están expuestos a psicofármacos Riesgo de recaída aumenta consideramblemente con la interrupción del tto 68% TDM 81-85% TAB 50% Esquizofrenia Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. Behav Med J. 2015;352. Rochon-Tery G, Gruneir A, Seeman M V, Ray JG, Rochon P, Dennis C-L, et al. Hospitalizations and Emergency Department Visits for Psychiatric Illness During and After Pregnancy Among Women With Schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2016;77(4).

5 CONSIDERACIONES CLÍNICASEmbarazos no planeados y no deseados Menos CPN Exacerbación de sintomatología mental (12% 1hosp/10%) Sx positivos y negativos pueden interferir en la gestación* Mayor exposición a tóxicos Negación y minimización de síntomas Dificultad en el tratamiento/Mala adherencia (65%) Complicaciones obstétricas Complicaciones neonatales Exacerbación de síntomas Altas tasas de hosp posparto (19% 1año/55%/16%) Dificultades en el cuidado y la crianza Vinculo madre-hijo deficiente Pérdida de custodia (30-70%) Heredabilidad Hospitalizacion en el embarazo 12% tiene al menos una, 10% visitan urgencias en el emb y 19% se hospitalizan en el 1 año, 16% visitan a uregencias en el posparto; la mayoria en los primero 3 meses. Algunos hablan de hasta 55% posparto. OJO** sintomas pueden incluir ideas delirantes del que parto nunca ocurrió, bebé desfectuoso o muerto o alucinaicones auditivas de comando q ordenan hacer daño al bebé Psicosis: Reconocimiento tardío/Negación (mas frecuente en muejres que previamente han perdido la custodia de sus hijos mecanismo de defensa a futura pérdida., Mal interpretación de síntomas somáticos, No reconocimiento de TdeP, PPT inducido/espontáneo inasistido. Autoagresión (4%), Neonaticidio (raro)… **Psicosis no da cuenta de todas las complicaciones 50% OH y abuso de sustancias. 90% tabaquismo vs 35-45% otros t psiq vs 30-35% poblacion general Negación de sintomas: Miedo a perder la custodia, separacion de su hijo Vinculo: Madres tocan y juegan menos con sus bebés. No interpretan el lenguaje no verbal. 30-70% pierden la custodia. Aquí bajo, crianza por un familiar o persona cercana 10-15% de los hijos de madres con esquizofrenia desarrollan este trastorno y hasta el 50% desarrolla otro t. psiq 1. Howard LM. Fertility and pregnancy in women with psychotic disorders. 2005;119:3–10. 2. Solari H, Dickson KE, Miller L. Understanding and Treating Women with Schizophrenia during Pregnancy and Postpartum. 2009;16(1):23–32. 3. Miller LJ. Sexuality , Reproduction , and Family Planning in Women With Schizophrenia. 1990;(0degard 1980):623–35. 4. Rochon-Tery G, Gruneir A, Seeman M V, Ray JG, Rochon P, Dennis C-L, et al. Hospitalizations and Emergency Department Visits for Psychiatric Illness During and After Pregnancy Among Women With Schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2016;77(4).

6 Riesgo aumentado: anormalidades placentarias, preeclampisa/eclampsia, DMG, hospitalizacion, PPT, Mortinatos, abortos, cesarea emergente, TE Neonato: pretermino, PEG, GEG, malformaciones geneticas, efectos secundarios por medicamentos usados

7 34 17 3 13 1° No se conoce tratamiento previos recibido y al ingreso no habia claridad sobre tipo de enfermedad mental AF negativos para enfermedad mental Hijo mayor farmacodependencia 34

8 Motivo de consulta “Para saber si esta vivo porque la placenta esta podrida y le metieron una tabla en la cabeza” Enfermedad Actual Dos años de evolución de alucinaciones auditivas complejas de comando Ideas delirantes de daño y perjuicio, ideas delirantes mágicas Experiencias de inserción y robo del pensamiento asociadas a ánimo bajo “Son 5 los espíritus que se me meten, yo soy solo una niña inocente que no quiere que le hagan más daño, me amarraron, me llevaron al hospital mental hace años, me dieron clozapina, por eso no quiero que llame a mi marido porque él fue el que me llevo” “si ve, yo no quería hacerle daño a usted, ellos ya se le están metiendo por tratarme de ayudar, yo ya no tengo arreglo, soy un alma perdida, ya usted también esta poseída” “ellos mataron a mi bebe, le metieron la tabla en la cabeza, ellos me dicen que usted me lo quiere matar con esa droga, por eso no me la voy a dejar poner” Posterior a intento de canalización se torna con exacerbación de ideas delirantes, incrementa la ansiedad y la actividad motora, amenaza con fugarse y no permitir procedimientos, no responde a contención verbal, no acepta utilización de psicofármacos vía oral y requiere sedación: Midazolam 5 mg IM.

9 Examen Mental Paciente alerta, desorientada en tiempo, sin acompañante, con descuido de su presentación personal, suspicaz, disproséxica, ansiosa, altisonante; con delirios de daño, perjuicio y mágicos. Con experiencias de pasividad (inserción y robo del pensamiento). Actitud alucinatoria, reconoce alucinaciones auditivas y visuales complejas. Con agitación psicomotora, sin extrapiramidalismo. Juicio y raciocinio comprometidos, introspección nula, prospección delirante.

10 Análisis 34 años, multípara con embarazo de 34 semanas y síntomas psicóticos. Al parecer con antecedente de enfermedad mental, se desconoce adherencia al tratamiento, en el momento sin acompañante, cursando con episodio psicótico. Predominan los trastornos del contenido del pensamiento y trastornos sensoperceptivos. Evolución longitudinal por determinar. Requiere sedación para permitir procedimientos y hospitalización. Pendiente ubicación de familiares. Plan Acompañante permanente Vigilar riesgo de auto y heteroagresión, caídas y fuga Interconsulta a trabajo social Si agitación: Midazolam 5mg IM, máximo 3 al día previa PA > 90/60 Lorazepam 2mg 1/2-1/2-1/2 VO Clozapina 100mg 0-0-1/2 VO Pendientes paraclínicos ordenados por ginecología S/S TSH y tóxicos en orina Pendiente entrevista con familiares Traer HC de psiquiatría Cr 0.67 Hb 12, HTO 36, leucos 12800, N 73.8%, L 18,8%, plaq 267 VIH y VDRL no reactivo

11 ¿QUÉ TENEMOS HASTA AHORA?

12 Monitoreo fetal continuoPosición de seguridad Monitoreo fetal continuo Contencion farmacologica: Oral o si es posible parenteral sin inmovilizar, sino inmovilice y aplique medicación Fernandez Gallego V, Murcia Perez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Goez Esarlich M carmen. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias. 2009;121–32.

13 MANEJO DE LA AGITACIÓN 3 tipos de medicación: Antipsicóticos típicos, atípicos y benzodiacepinas Wilson MP. The Psychopharmacology of Agitation : Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med. 2012;XIII(1).

14 MANEJO DE LA AGITACIÓN HALOPERIDOL Y OLANZAPINA? Los estudios en animales muestran efectos adversos y toxicidad en el feto. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Los fármacos deben administrarse sólo si el beneficio potencial supera el riesgo para el feto. Fernandez Gallego V, Murcia Perez E, Sinisterra Aquilino J, Casal Angulo C, Goez Esarlich M carmen. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias. 2009;121–32.

15 MANEJO DE LA AGITACIÓN MIDAZOLAM Y LORAZEPAMExiste evidencia positiva de riesgo fetal humano. Los beneficios potenciales pueden justificar el uso del fármaco en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales Defectos de cierre de la cavidad oral 1° trimestre S. de abstinencia neonatal Depresión neurológica del RN 3° Trimestre Potencial teratogénico muy bajo. Defectos de cierre de la cavidad oral, por lo que se recomienda realizar un seguimiento ecográfico preciso para detectar este tipo de defectos. tercer trimestre, dos tipos de complicaciones neonatales: la DEPRESIÓN NEUROLÓGICA del recién nacido, que cursa con trastornos de la regulación de la temperatura, apnea, disminución en la prueba de Apgar, hipotonía muscular y dificultades para la alimentación, y el SÍNDROME DE ABSTINENCIA neonatal caracterizado por retraso del crecimiento intrauterino, llanto excesivo, hipertonía, vómitos, diarrea e incremento de la regurgitación. Si la indicación obliga a mantener el tratamiento hasta el final del embarazo, se recomienda una vigilancia estrecha del recién nacido expuesto, descartando la presencia de depresión neurológica o de un posible síndrome de abstinencia.

16 MANEJO DE LA AGITACIÓN 1° Línea Oral: Risperidona OD o en jbe 2mg / Olanzapina OD 5-10mg IM: Lorazepam 2mg (delirium, S. abstinencia, condiciones no psicóticas) Psicosis, IM: Ziprasidona 20mg + lorazepam 2mg (opcional) 2° Línea Psicosis: Haloperidol 5mg IM + lorazepam 2mg IM Olanzapina 5-10mg IM Estudio realizado en hospital psiquiatrico general de filadelfia, con 80 mujeres que entraron por urgencias y presentaron agitación entre 1 enero/2004 y 30 Junio/2005, de esas 31 requirieron sedación. Meidacmento mas frecuentemnte usado fue el haloperidol, seguido denla risperidona.

17 ANTIPSICÓTICOS Floppy baby hasta 28 dias pospartoCLOZAPINA Los estudios controlados realizados en animales no indican riesgo para el feto. No hay estudios adecuados y bien controlados realizados en mujeres embarazadas Síndrome hipotónico del RN “floppy baby” Agranulocitosis? HLG semanal los primeros 6 meses de vida Floppy baby hasta 28 dias posparto Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. Behav Med J. 2015;352.

18 ¿Y LOS DEMÁS ANTIPSICÓTICOS?HALOPERIDOL 65% Pasa placenta 2,5% riesgo de teratogénesis 3° trimestre: SEP, irritabilidad, agitación, SDR, dificultades para la alimentación, reflejos primitivos lentos Se prefieren los AP se alta potencia a dosis mínima efectiva por menos efectos hipotensores, antioclinergicos y antihistaminérgicos. Estudio escasos y no controlados HALOPERIDOL: paso a traves de la placenta en un 65%, algunos casos de malformacion en extremidades con 15mg. Estudios han demostrado un riesgo minimo de malformaciones de 2.5% Exposicion en 3°trimestre asociada a: dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse, hipertonía, reflejos primitivos lentos, síntomas extrapiramidales, temblor, movimientos anormales, irritabilidad y agitación que resuelve generalmente dentro de pocos días Recomendación: suspender 5 días antes del parto Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. Behav Med J. 2015;352. Robinson GE. Treatment of schizophrenia in pregnancy and postpartum. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2012;19(3):380–6. Trixler M, Gati A, Fekete S, Tenyi T. Use of Antipsychotics in the Management of Schizophrenia. Drugs. 2005;65(9):1193–206.

19 ¿Y LOS DEMÁS ANTIPSICÓTICOS?72% 23% Menos riesgo metabólico? Olanzapina: Neonatos GEG. Malformaciones geneticas 4,2% (uso de sustancias, otros psicofarmacos: ac valproico), aborto 13% Quetiapina: menos estudios, no relacionada con DMG y riesgo metabolico Recomendación: suspender 2 días antes del parto 49% SEP, Hiperprolactinemia Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. Behav Med J. 2015;352. Robinson GE. Treatment of schizophrenia in pregnancy and postpartum. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2012;19(3):380–6. Trixler M, Gati A, Fekete S, Tenyi T. Use of Antipsychotics in the Management of Schizophrenia. Drugs. 2005;65(9):1193–206.

20 ¿Y LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS?FARMACOCINÉTICA Aumento Absorción Disminución de vaciamiento gástrico Aumento flujo sanguíneo en TGI Aumento en grasa corporal Alteración en la fracción libre de los medicamentos Distribución y metabolismo Incremento del GC en un 50% Disminución de CYP1A2 Incremento de CYP2D6 y CYP3A Eliminación Aumento Flujo sanguíneo renal Aumento en TFG Disminuir dosis de olanzapina y clozapina, por disminucion de CYP1A2 Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. Behav Med J. 2015;352.

21 HOSPITALIZACIÓN Psiq: Desmonte de lorazepam ¼- ¼ - ½24.07 Psiq: Desmonte de lorazepam ¼- ¼ - ½ PA limite inferior/bajas GO: S/S Eco gestacional Uroanálisis: Normal. Cannabinoides y Cocaína NEGATIVO AgSHB NEGATIVO Función Hepática: Normal 25.07* Agitación/sedación Clozapina 100mg Lorazepam ¼ - ¼ – ¼ Urocultivo: Neg EG: Normal “yo no estoy loca, a mí lo que me preocupa es que estuviera muerto mi bebé… Me han hecho muchos exámenes y parece que está bien, parece, yo no sé” Alucinaciones auditivas “esos espíritus están ahí hace 2 años” 26.07 HC del HOMO, hosp – con Dx de esquizofrenia paranoide en tto con clozapina 100mg y 10 sesiones de TECAR al parecer con buena respuesta. “parece que mi hijo está bien, la voces siempre están ahí, ella solo se van a ir con oración” Pte no se baña hace 2 días. Niega sx de intolerancia a tto. FC: 99 PA: 87/49 FCF: 135. Igual manejo Dias siguientes paciente muy hipotensa, por lo que el aumento de clozapina se hace muy lento. Además se agita y GO ordena nueva sedación con 5 mg de midazolam. “el diablo me habla al oido, uds me engañan”

22 ¿QUÉ PASÓ EN EL HOMO? “una negra se durmió al marido, le iban a hacer daño al niño” “eso le dijo ese señor con el que vivo para dejarme aquí porque debe tener otra, yo no tengo nada y no tengo porque estar aquí” “me dio pereza y me descuide”. Dice tener 8 meses y medio de embarazo “no quiero estar aquí cuando me den los dolores de parto” Motivo de consulta Remitida de UI Manrique Síntomas psicóticos Enfermedad Actual AP de enf mental hace 6 años. 14 meses: Aislamiento, callada, alucinaciones auditivas6m: descuido de aseo personal y hogar. Hace 1 año hosp en Sagrado Corazón, Dx TDM, tto con clozapina 25mg y fluoxetina 40mg (1mes). Agresiva, amenazante, insomnio mixto, soliloquios, aumento de alucinaciones auditivas e ideas delirantes de daño y perjuicio. Inquietud psicomotora.

23 Paraclínico de remisión 15.05 AnálisisExámen mental Porte descuidado, suspicaz, poco colaboradora, hiperproséxica, bradipsíquica, aumento en latencia de respuesta, perseverante con el alta, con ideas delirantes de celotipia, daño y perjuicio. Irritable. Sin actitud alucinatoria y negando TSP. Altisonante, disprosódica. Juicio comprometido, introspección nula, prospección delirante. Paraclínico de remisión 15.05 DyG de flujo vaginal: Normal. HLG: leucos 10100, N 68%, Hb 10,1, HTO 31,7%, Plaq VDRL: no reactivo. AgSHBB: 0.16 (no reactivo) PO: Normal Creatinina:0.6, K 3,5, Na 138. TSH:0,58. GOT:14 GPT:13 Análisis Paciente en el momento con predominio de síntomas psicóticos de muy alta intensidad que requieren manejo intrahospitalario por riesgo para la paciente y para el bebé. Con necesidad de continuar uso de clozapina dado que es el más seguro en embarazo. Paciente sin conciencia de enfermedad y antecedente de fuga por lo cual requiere vigilancia estrecha. No se observan síntomas depresivos sin embargo se seguirá evolución para conocer más a fondo el caso. S/S Paraclínicos complementarios. Clozapina 25 mg 0-0-1 Micronutrientes

24 IgG toxoplasma: >650, IgM Toxoplasma: 0,3 (No reactivo)HLG: Hb 9,6, HTO 30,9, Leucos 7720 sin alteración en diferenciales, plaq 238 Cr 0.55, EKG Normal (02/06) Hb 11,3, HTO 36,3, leucos 12230, N 71,7%, L 20,7%, plaq 284 (egreso) Esposo de la paciente informa segunda hospitalización por síntomas psicóticos, en ausencia de síntomas depresivos o maniacos, con crisis disparadas por embarazos, estuvo en manejo con fluoxetina 20 mg/día, clozapina 25 mg/noche y haloperidol 5 mg/ noche suspendido hace 3 meses por embarazo. Clozapina 100mg Olanzapina 10 mg IM pre-TECAR (4 sesiones) 10 sesiones de TECAR

25 Paciente quien ingresó con síntomas psicóticos de alta intensidad; requirió manejo con clozapina solo se pudo ascender hasta 100 mg por efectos secundarios importantes, se realizaron además 10 sesiones de TECAR con respuesta positiva y sin complicaciones. Durante estancia hospitalaria se realizó psicoeducación continua y frecuente sobre la enfermedad, el tratamiento actual y el tratamiento ambulatorio (además de la necesidad de adherencia) con pobre recepción por parte de la paciente y su esposo, sin lograr conciencia de enfermedad, lo que aumenta el riesgo de no adherencia al tratamiento y rehospitalización. Se realizó solicitud de ecografía gestacional y por ser embarazo de alto riesgo obstétrico se solicitó valoración PRIORITARIA por GO, que no fueron autorizadas por su EPS.

27 TECAR Resultados TECAR sóla o adjuvante tiene una eficacia superior a la monoterapia con AP Resultados rápidos 1-2 sem, rta completa 8 semanas Efectiva y segura en esquizofrenia aguda Tto precoz y eficaz puede mejorar la adherencia al tto a largo plazo, reducir la comorbilidades y recaídas Efectos adversos Alteraciones cognitivas 19% Cefalea 16%

28 TECAR Y EMBARAZO

29 TECAR Y EMBARAZO ResultadosEsquizofrenia: Rta parcial o completa en 61% Segura y eficaz en cualquier trimestre Efectos adversos 1° trimestre: Sangrado (abrupcio de placenta), aborto 2° trimestre: Bradicardia fetal transitoria, actividad uterina 3° trimestre: Reflujo gástrico/Neumonía aspirativa, efectos de anestesia IV Infartos interhemisféricos, PPT, peritonitis por meconio?? Indicaciones Psicosis con alto riesgo suicida Catatonía Psicosis refractaria Antecedente de buena rta Intolerancia a psicofármacos 1°: vigilar sangrado. No e sposible monitorizar FCF 2°: Monitoreo fetal con tocometro, recomiendan el uso de tocolíticos antes y despues de la TECAR 3°: Antiácidos 6 horas antes, camilla inclinada, uso de anestésicos inhalados

30 HOSPITALIZACIÓN 27.07 Hipotensa/sintomática Lorazepam 2mg ¼- ¼ - 0Clozapina 100mg y 25mg ½-0-0 Agitación “el diablo me habla al oído, ustedes me engañan” Sedación 29.07** "Yo no estoy enferma, eso son espíritus, E-S-P-I-R-I-T-U-S que se me meten a los oídos y me dicen cosas, nunca cosas lindas pero eso solo lo puede curar Jesucristo, yo tengo que ir a hablar con los pastores y los hermanos de la iglesia” “En la sala de mi casa hay un cuadro, eso lo colgaron y por ahí me espiaban, los vecinos me decían cosas malas y las señoras en el lavadero siempre estaban hablando de mí” “Yo tenía miedo del bebé porque como a uno le pueden meter cosas a la barriga, yo creía que le habían metido algo en la cabeza pero, es que uno no puede contar esas cosas porque dicen que uno está enfermo y yo no estoy enferma, yo sólo escucho voces de los oídos y ya"

31 HOSPITALIZACIÓN Esposo: están casados hace 15 años, confirma antecedente de enfermedad mental: Esquizofrenia. Hace 6 años inició diciendo cosas, "Lléveme para el anfiteatro que yo estoy muerta" le compró vitaminas y con eso mejoró. A veces la notaba rara, "nos arreglábamos para ir a una fiesta y de pronto decía que ya no iba a ir, después empezó agresiva y grosera". Hace 3 años tuvo un bebé y luego empezó encerrarse (8 meses en la casa) y a escuchar voces, no se bañaba, requirió la policía para el traslado a la clínica del sagrado corazón. Estuvo 2 meses hospitalizada en el HOMO hasta hace dos semanas. Desde hace 10 días que estaba asustada, que se la llevara rápido para la casa. Le dieron sinogan y durmió, al otro día desconfiando de la familia por eso. Refiere que no es adherente al tratamiento y que siempre ha sido celosa, últimamente con una hermana con quien la relación no es buena.

32 HOSPITALIZACIÓN Examen mentalDurante algunos momentos de la entrevista se tapa los oídos. Porte algo descuidado, descalificadora frente a la entrevista, pobre contacto visual. Disproséxica, afecto aplanado, por momentos irritable, acepta alucinaciones auditivas complejas peyorativas, con pararrespuestas. Pensamiento con ideas delirantes de tipo nihilistas, además con ideas de daño, perjuicio, mágicos y experiencias de pasividad (robo del pensamiento). Juicio comprometido, introspección nula, prospección delirante. Plan Ascenso gradual de Clozapina 25mg en la mañana y 100mg en la noche

35 Suspender 2 días antes del parto. SEP, irritabilidad, inquietud.MANEJO PERIPARTO Suspender 5 días antes del Parto. SEP, irritabilidad, agitación, SDR, dificultades para la alimentación Suspender mínimo 2 días, ideal/ 5 días antes del parto. “floppy baby”, apgar bajo, SDR Suspender 2 días antes del parto. SEP, irritabilidad, inquietud. Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. Behav Med J. 2015;352. Galbally M, Snellen M, Power J. Antipsychotic drugs in pregnancy : a review of their maternal and fetal effects. 2014;100–9.

36 AUTONOMÍA PRINCIPIO DE AUTONOMÍA Sujeto autónomo: aquél cuya autorregulación, está libre tanto del control y la injerencia de otros, como de limitaciones internas (alteración psíquica o falta de conocimiento de la realidad sobre la que tiene que decidir). La acción autónoma posee 3 características: Intencionalidad, conocimiento y ausencia de constricción. Las dos últimas admitirían una cierta gradualidad, mientras que la intencionalidad no. Entendimiento cognitivo, apreciación y entendimiento evaluativo Las propias decisiones están influenciadas por las personas importantes en la vida de uno Capacidad para tomar decisiones Autonomía relacional Miller LJ. Sexuality , Reproduction , and Family Planning in Women With Schizophrenia. 1990;(0degard 1980):623–35. Coverdale JH, Mccullough LB, Chervenak FA. Assisted and Surrogate Decision Making for Pregnant Patients Who Have Schizophrenia. 2002;659–64. Dudzinski DM. Compounding Vulnerability: Pregnancy and Schizophrenia. Am J Bioeth. 2006;6(2):37–41.

37 HOSPITALIZACIÓN 23.08 RN vivo femenino, P 2900 gr, talla 49 cm, apgar 8-10, Capurro 37 semanas En posparto, con adecuada evolución, con síntomas psicóticos al menos hasta ayer y sin clozapina por desmonte periparto, reiniciamos medicación, intrahospitalaria , posiblemente está escondiendo síntomas psicóticos. IC a trabajo social para definir ubicación de la paciente al alta y cuidador asistente, la paciente aún no está en condiciones de encargarse sola del cuidado de la recién nacida. HLG CLozapina 25 mg vo en la noche hoy 50 mg vo en la noche mañana (24/08) 75 mg vo en la noche desde el jueves (25/08) 29.08 Se logró ascenso nuevamente hasta 100 mg de clozapina. Paciente continúa negando síntomas, pero da la impresión de que continua psicótica Familia decide firmar alta voluntaria a pesar de múltiples explicaciones sobre condición actual y riesgos tanto para ella como para su bebé y demás familiares. Alta voluntaria con: Cita por consulta externa en una semana Formula Recomendaciones y signos de alarma Psicoeducación Pte no reclama formula, no regresa a cita control, no ha sido posible la comunicación con ella

38 ¿Y QUÉ ES LO IDEAL? Evaluación clínica completa PsicoeducaciónAsesoría preconcepcional/anticoncepción/prevención de ITS (5%) Evaluar delirios sobre el embarazo o el feto, incluyendo la negación psicótica del embarazo. Consignar los AP importantes Evaluar el conocimiento de la paciente sobre los cambios corporales normales del embarazo, incluyendo los signos del TdeP Determinar antecedentes de abuso sexual que podrían influir en sus reacciones a la gestación, el parto y el posparto Comprobación del soporte instrumental y social disponible durante el embarazo y después del parto Psicoeducación Revisión ultrasonidos para rectificar interpretaciones psicóticos. Educar sobre los cambios corporales normales asociados con el embarazo, trabajo de parto y el puerperio Educar sobre la importancia de mantener la adherencia a la medicación para la prevención de recaídas Educar acerca de los efectos del consumo de sustancias , cigarrillo y alcohol durante el embarazo y para su hijo y realizar las intervenciones pertinentes Psicoterapia Sentimientos distorsionados o negativos hacia su gestación. Abuso sexual. Habilidades sociales y en la crianza Pérdida de custodia previa o riesgo actual Delirios alimentados por problemas emocionales MANEJO INTEGRAL Evaluación clínica completa Psicoeducación Psicoterapia Tratamiento farmacológico/TECAR Sólo el 25% de los psiquiatras dan asesporía sobre planifición familia. Esto sólo lo confirman el 10 de las pacientes Prevencion de ITS, 5% padecen VIH Tormoehlen K, Lessick M. Schizophrenia in Women: Implications for Pregnancy and Postpartum. Nursin for Women´s Health p. 484–95. Solari H, Dickson KE, Miller L. Understanding and Treating Women with Schizophrenia during Pregnancy and Postpartum. 2009;16(1):23–32.

39 1. Cambios de tto antes del embarazo 2. Idealmente estabilidad por lo menos 3 meses previos a embarazarse 3. Uso de tto con suficientes datos 4. Minimizar en numero de exposicion para el feto – polifarmacia 5. Enfoque en equipo 6. Dar soporte si pte no cumple con recomendaiciones Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. Behav Med J. 2015;352.

40 CONCLUSIONES Teniendo en cuenta el aumento de embarazos en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, es nuestra responsabilidad como profesionales de la salud mental la promoción de una buena salud reproductiva y la prevención de complicaciones, teniendo en cuenta los riesgos dados por la enfermedad, las variables personales y sociales; y los efectos del tratamiento. Las pacientes con esquizofrenia tienen mayores riesgos y desenlaces negativos durante la gestación y el parto, de igual manera que lo tienen sus hijos; por lo que es mandatorio realizar un seguimiento riguroso en esta etapa de la vida. No existe suficiente evidencia sobre los riesgos-beneficios del tratamiento farmacológico y la TECAR en las pacientes embarazadas y sus hijos, por lo que la toma de decisiones al respecto estará basada en minimizar el riesgo según la evidencia disponible.

41 CONCLUSIONES Siempre tener en cuenta el principio de autonomía y total respeto por éste, en los pacientes con enfermedad mental y, cuando sea necesario poner en práctica la autonomía relacional o la subrogación de decisiones. Velar siempre por la integralidad del tratamiento de las pacientes con enfermedad mental y estado de gestación, donde se asegure una buena red de apoyo social y familiar con acompañamiento de profesionales en psiquiatría, GO, enfermería, terapia ocupacional, psicología y todo el recurso humano necesario para minimizar los riesgos de esta población y sus hijos.

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