1 ESSALUD - INCOR En Post Operatorio de Cirugía Cardiovascular Lic. Vilma Yarasca Q. Especialista en Cirugía Cardiovascular Instituto Nacional del Corazón [email protected]

2 SINDROME VASOPLÉJICO DEFINICIÓN - Es una vasodilatación sistémica que se presenta posteriormente a la cirugía cardiaca - Es una forma severa de respuesta inflamatoria sistémica. - Es una hipotensión severa con respuesta nula ante el aporte de fluidos.

3 VASOPLEJÍA RVS Postcarga del Ventrículo Izquierdo Es la resistencia que el ventrículo izquierdo. Debe vencer para eyectar sangre. Relación directa con el tono vascular. AD AI VD VI AO AP

4 INCIDENCIA

5 Costa Rica 10% Argentina 37% Perú 10% Leyenda DATOS ESTADÍSTICOS

6 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES VASOPLÉJICOS - Hipotensión arterial (PAM < 60mmHg) (PAS < 85mmHg) - PVC < 5mmHg PCP < 10mmHg - RV Sistémica RVS < 800 dinas/seg/cm5 - Índice cardiaco IC > 3 l/min/m2 - Nivel de conciencia: Compromiso del sensorio. - No responde a fluidoterapia. - Débito urinario disminuido. - Temperatura : 38ºC

7 VALORACIÓN DIFERENCIAL DE ENFERMERÍA PAM BAJA PVC RETO DE FLUIDOS PA PVC Aporte SANGRADO POST OPERATORIO

8 VALORACIÓN DIFERENCIAL DE ENFERMERÍA TAPONAMIENTO CARDIACO PAM BAJA RETO DE FLUIDOS Placa de torax Ecocardiografía PVC FC NO SANGRADO

9 VALORACIÓN DIFERENCIAL DE ENFERMERÍA DISFUNCION DEL V. DERECHO PAM BAJA PVC ELEVADA 80 – 240 dinas/seg/cm2 INDICE CARDIACO BAJO < 2.5 l/min RESIST. VASCULAR PULMONAR

10 VALORACIÓN DIFERENCIAL DE ENFERMERÍA PAM BAJA IC BAJO < 2 l/min GASTO CARDIACO < 4 l/min RVS Nomal o Aumentado Hipotérmico Frialdad distal Pulsos Periféricos disminuido Llenado Capilar lento S.B.G.C. Nutrientes Oxigeno Volumen sanguíneo

11 CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA VISIÓN GENERAL - La CEC es un procedimiento que se desarrolló a partir de 1953. - La posibilidad de poder detener el latido cardiaco y mantener la circulación y la oxigenación mediante una bomba con un sistema de oxigenación extracorporea. Se fue perfeccionando hasta llegar a un alto de sofisticación como se realiza en la actualidad.

12 FISIOPATOLOGÍA El uso de técnicas quirúrgicas, materiales no biológicos, drogas y clínica propia de cada paciente Activar distintos mediadores bioquímicos y humorales Sist. Neuroendocrino Cascada de la inflamación Complemento Coagulación Citoquinas

13 CITOQUINAS - Son moléculas polipeptídicas endógenas que sirven como puente de comunicación entre células. Citoquinas Inflamatorias TNF (18-24 horas post CEC) IL1 (24 horas post CEC) IL6 (2 horas post CEC) IL8 (Al inicio del CEC hasta 3 horas) Liberación descontrolada Restaurar un medio lesionado Inicia una reacción sistémica masiva provocando daño

14 ENDOTELIO ACTIVADO A TRAVÉS DEL COMPLEMENTO Complemento: Proteínas enzimáticas séricas que circulan por la sangre en un estado inactivo hasta que son activados por estímulos no inmunológicos (vía alternativa). La CEC expone a la sangre al traumatismo quirúrgico sobre todo en la interfase aire-sangre durante la aspiración con presiones de succión. Formas activadas incluyen las anafilotoxina activa a los fagocitos e induce a la contracción del músculo liso. Se eleva a los 10 min. Post CEC Son producidos durante la CEC, sus niveles se mantienen elevados C3 – C5 C3 a C5 a

15 ÓXIDO NÍTRICO ¿ AMIGO O ENEMIGO? Con CECSin CEC Drogas Isquenia – Reperfusión General Trauma Vascular Drogas Isquenia – Reperfusión Local Trauma Vascular CIRUGIA Producción y Liberación de Sust. Proinflamatorias Enz. Oxido Nítrico Sintetasa OXIDO NÍTRICO Enz. Guanilatociclasa GMP Cíclico VASOPLEJÍA

16 FACTORES DE RIESGO A LA VASOPLEJÍA - El empleo de Inhibidores de Enzima convertidora (IECA) - Calcio Antagonistas (Nifedipino) - Heparina Endovena - Edad Avanzada - DBM - Cirrosis Hepática - Inmuno supresión - Tiempo de CEC – Tiempo Pinzamiento Aórtico - Reoperaciones Captopril Enalapril

17 TRATAMIENTO DEL SINDROME VASOPLEJICO Efectos alfa puro Metaraminol Fenilefrina Efectos alfa y beta Adrenalina (1-4mcg/kg/min) Noradrenalina (0.5 mcg/kg/min) ó 2-200 mcg/kg/min Dopamina > 10-12 mcg/kg/min Descartar cuadros clínicos similares Suspender drogas vasodilatoras Mantener perfusión órganos vitales DROGAS FLUIDOTERAPIA

18 TRATAMIENTO DEL SINDROME VASOPLEJICO Inhibidores del Óxido Nítrico (ON) 1.Azul de Metileno (1.5 – 2 mg/kg dosis) 2.Vasopresina ESPAÑA ARGENGINA COSTA RICA 2 mg/kg peso EV 250cc D x 5% 1.5 mg/kg peso EV 100cc S.S. 2 mg/kg EV 100cc 1 Hora 20 Minutos DOSIS VIADILUCIÓNTIEMPO

19 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 1.Alteración de la Perfusión Tisular (Cardiopulmonar, Cerebral y Renal) relacionado a la vasodilatación de grandes vasos secundaria a Cirugía Cardiaca Objetivo: El paciente mejorará la Perfusión tisular (Cardio- pulmonar-Cerebral y Renal) Intervención de Enfermería Sistema Cardiaco 1.Valoración y control de signos de vasoplejía. 2.Mantener en reposo absoluto en ángulo de 30. 3.Monitoreo de las Funciones Vitales 4.Dirigir, participar y registrar el monitoreo hemodinámico a través del cateter swanganz Mediciones de GC – IC – RVS – RVP – PVC – PAP – PCP 1.Toma de muestra de Aga-venosa mixta. 2.Suspensión de drogas vasodilatadoras 3.Administración de fluidos (coloides y cristaloides) 4.Administración de drogas vasopresoras (Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina)

20 Sistema Pulmonar 1.Auscultación de AC Pulmonares. 2.Monitoreo SO2 – Pulso oximetría. 3.Valoración y control de Frecuencias Respiratorias Propias del paciente con Respirador Artificial. 4.Cambios en los parámetros Ventilatorios. Si lo requiere en coordinación con el médico intensivista. 5.Verificar la fijación del TET y el inflado del CUFF. 6.Valoración de Rx Tórax. 7.Toma de Aga-seriados. 8.Aspiración de secreciones – cantidad – características -Valoración de la coloración de la piel. -Higiene bucal con agua bicarbonatada.

21 Sistema Neurológico -Valoración del nivel de conciencia. -Escala de Glasgow. -Escala de Ramsay. -Administración de diuréticos osmóticos si requiere. -Administración de anticoagulación profiláctico. Sistema Renal -Valoración de la orina (cantidad - características) -Monitoreo del débito urinario. -Registro de Ingresos y Egresos de fluidos administrados. -BHE.

22 2.Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada a inestabilidad circulatoria (vasoplejía). Objetivo: El paciente mantendrá una piel intacta libre de deterioro. Intervenciones de Enfermería -Detectar zonas de riesgo a presentar Lesión (prominencias óseas). -Valoración de la integridad de la piel. -Colocación de almohadillas, o guantes de H2O, piel de cordero en zona de presión. -Colocación de colchón neumático. Higiene corporal diaria Mantener limpia y seca (piel y ropa) Masajes en zona de presión Cambios postulares cada 4 horas

23 3.Riesgo Potencial de infección relacionado a Herida operatoria y cateteres invasivos. Objetivos: El paciente se mantendrá libre de microorganismos patógenos -Valoración de signos y síntomas de infección. -Control de la temperatura corporal cada 2 horas. -Obtener resultados de hemograma de control. -Curación diaria de Herida operatoria y cateteres invasivos. -Cambio de circuitos EV, soluciones, vías, según protocolo del servicio. Intervención de Enfermería

24 CONCLUSIONES -La vasoplejía es la dilatación de los grandes vasos y que responde a un proceso defensivo del organismo a través de factores proinflamatorios y antinflamatorios ante un factor agresor. -Hoy se sabe que la respuesta inflamatoria no se puede bloquear, pues se negaría el concepto establecido hace 200 años por Hunter: “La inflamación es una respuesta defensiva concepto que el conocimiento actual ha confirmado”

25 RECOMENDACIONES -La valoración inicial y seguimiento de parte de Enfermería – Prevención Primaria – Secundaria y Terciaria. -El compromiso de todo el Equipo de Salud desde la indicación de la cirugía como TTO hasta el adecuado manejo del intra y postoperatorio. -Una CEC planificada, programada es fundamental en donde la Enfermera Perfusionista realizará estrategias para aminorar efectos negativos para el paciente.

26 La vida solo adquiere sentido por el amor. Es decir cuánto más amor y capacidad de entrega poseamos tanto más sentido tendrá nuestras vidas. GRACIAS