1 Estadios de la infeccionInfeccion primaria desde la infeccion hasta la serocnversion 6m Infecion aguda 50-70%, pico de viremia 21 dias Serconversion Infeccion cronica: latente o sintomatica .
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4 Dinámica porcentual del HIV y adolescentes según años
5 Por que es importante la deteccion de la infeccion primariaEnfermedad aguda mas de 2 w, 78% de posibilidad de SIDA a los 3 años vrs. 10% menos de 2w. 2 Pacientes pasibles de TAR 3 Mayor contagio en la infeccion primaria 4 Educacion, ctrles, morbilidades, etc
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7 Diagnostico de la infeccion primariaDespues de 7-10 dias de la exposicion Ag P24, S 50-70%, E 94%, menos de 3 meses. PCR S 97% E 100%, CV mayor de cop Habitualmente Ac negativos o indeter.
8 Diagnostico de laboratorio de HIV/SIDADiagnostico de Infeccion por HIV: AP/ELISA IF/WB: gp 160,120 , 41, p 24, P24, RNA, DNA, Ig A, HC Diagnostico de SIDA Inmunologico : CD4 < 350, CV > copias b-DNA, > Nasba-Amplicor Diagnostico de SIDA Clinico
9 Estadios del HIV Portador SIDA Inmunologico SIDA ClinicoNo alteraciones inmunologicas ni clinicas. Carga Viral menor de copias SIDA Inmunologico CD4 menor de 350 y CV mayor de copias Buen estado clinico y sin enfermedades macadoras SIDA Clinico Enfermedad Marcadora, CRS, Muguet.
10 Clínica del paciente HIV/SIDAEnfermedad inicial: infección aguda 2%, seroconversion hasta 6 meses. Enfermedad temprana: hasta el año, Enfermedad moderada, CRS, no marcadoras: HZ, muguet, leucoplasia, molusco, seborrea, TPI, sinusitis, EPI, neuropatia periférica. Enfermedad avanzada: sindrome de adelgazamiento, infecciones y neoplasias maracdoras .
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12 Al tiempo del diagnostico de HIV el 30% tienen menos de 200 CD4. (UK)HIV - APS Al tiempo del diagnostico de HIV el 30% tienen menos de 200 CD4. (UK)
13 Tos, Disnea Sintomas: Tos seca subaguda , Disnea progresivaSemiologia: taquicardia,broncospasmo, rales bronquiales, crepitantes humedos , bilaterales. Rx: normal, infiltrado interticial mixto, bilateral Lab: Linfopenia, anemia, >ERS,
14 Diarrea, Dolor abdominalSermiologia: distension, dolor en HD, hepatomegalia, eplenomegalia, PAB + Diag dif: Parasitosis, diarreas bacterianas, TBC linf-abdominal, colescitopatia, gastritis, pancreatitis, hepatitis. Lab: linfopenia, anemia, >GOT/GPT, >FAL/G-GT, < alb. PMF; Criptosp, Isosp, SS, AL, Unci, Microsp, Shigella, Salmonella,. ECO, TAC, adenop abdominales o retrop, PBH
15 Cefalea,deficit focal neurologico, convulsiones, sind meningeo leveSintomas: cambio de frecuencia o intensidad de cefalea, confusion, cervicalgia, HTE, vomitos, convulsiones Semiologia: leve rigidez de nuca, deficit motor focal, pares craneales, alteracion de memoria, dificultad para calculos matemat. simples Diag Dif: sinusitis, meningitis Cripto, encef HIV, Toxo, Linfoma, Chagas, LEMF, abceso Lab: F-Q-C,Toxo, Chagas, LCR: VDRL/FTA, HTLV, Tinta China, Cultivo hongos, PCR? Imágenes: TACC-RMN: refuerzo meningeo, masa ocupanteunica o multiple con o sin halo, atrofia para la edad
16 Precordialgia, disfagiaSintomas: disfagia, pirosis, agnusia Semiologia: muguet, ulceras orales, SK Metodos complementarios: Rx, ECG, ECOCAR, endoscopia alta Diag Dif: Pericarditis, pleuropericarditis, Neuritis, Condritis, Esofagitis: tapizado, ulceras pequenas o grandes, ditales.
17 Dolor perianal, proctitisDolor espontaneo o con la defecación, proctorragia leve, secrecion rectal Fisura anal, abceso, lesión ulcerosa, lesión verrugosa, tumoral Dig dif: fisura o ulcera herpética, chancro, gonorrea, condilomas, HPV, TM Lab: FO, inclusiones, giemsa,VDRL Endoscopia Hospital San Roque-Infectologia
18 Dolor ocular, disminución de la agudeza visualFO: hemorragias retinianas en la bifurcacion arteriolar, Pizza de Muzzarela, atrofia de retina. Diag dif: CMV, Histoplasma, Toxo, HS
19 Algoritmo para pacientes con SF sin foco clínicoHemocultivos. Germenes comunes, hongos, BAAR. Medulograma y medulocultivo: germenes comunes, hongos, BAAR PL ( F-Q-C, tinta china, BAAR, ADA, VDRL, HTLV PBH sin hay hepatomegalia o bioquimica alterada Rx. Torax y SPN ECO abdominal( Colecisto, abceso, ganglios) ECOCARD ( endocarditis derecha) TAC abdominal ( ganglios retrop)
20 Lesiones dermatológicasUlcerosas: histoplasmosis, criptococosis, chancro, herpes, Leish. Verrucosas: HPV, Condilomas, Molusco. Vesiculares: HS, HZ, farmacodermia Tumorales: SK, Micobacterias, Linfomas, angiomatosis bacilar, histoplasmosis
21 Internacion Riesgo social, desnutricion descopensacion de comorbilidadDiarrea mas de 3, SF, rash con sintomas grales, gastritis, disfagia, ictericia leve, astenia prolongada, Cefalea, dolor abdominal, vomitos, disnea leve, deshidratcion leve, mala adherencia al TAR Efectos adversos al TAR u otras drogas
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25 Elementos de sospecha clinica de SIDAPaciente adolescente,joven o adulto con conductas de riesgo (choferes) Adelgazamiento sin causa, SF, tos, diarrea, sudoracion, demencia aguda o sub-aguda Alteraciones dermatologicas: prurito primario, onicomicosis proximal, dermatitis seborreica, molusco extragenital y muguet o ulceras orales persistentes o recidivantes, HZ menor de 50a, PTI, EPI, escabiosis diseminada. Linfopenia < 1500 y anemia, Plaquetopenia
26 Manifestaciones centinelas del HIV/SIDACavidad oral: muguet, ulcera de mas de 1 mes, leucoplasia vellosa Piel: seborrea, onicomicosis,molusco contagioso, prurito, HZ,, etc Laboratorio: anemia sin causa, plaquetopenia. Sistemicas: poliadenopatia
27 Tiempo de diagnostico de HIV y óbito – Revision 1989-2001
28 Tiempo de síntomas de SIDA y óbito
29 Estadio clínico avanzado C, al momento del diagnostico/consulta HIV
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37 C Remondegui, R Roman, G Echenique, L Amante, A Pfister. REVISION DE 4 CASOS DE COINFECCION DE LEISHMANIOSIS/HIV EN JUJUY. ARGENTINA C Remondegui, R Roman, G Echenique, L Amante, A Pfister. Servicio de Infectología & Medicina Tropical. Hospital San Roque. San Salvador de Jujuy. VI Congreso Nacional de HIV, la Plata, 2005. Argentina.
38 IO Respiratorias TBC, PCP, Micosis ProfundasGI Dairreas cronicas, Isospora y Criptosporidum Neurologicas; Critococosis meningea y Toxo, Demencia asocisiada al HIV, LEMP y linfomas. Oculares; retinitis por CMV Neoplasicas; Linfomas, otras neoplasias Formas diesminadas; TBC, micosis profundas y neoplasias
39 Tratamiento de las IO TBC: R/EB/PZ/INH MAC; CLT o CPX y EBPCP; TMT o CLD mas PMT Micosis profundas; Anfo B, Fluco o Itraconazol Isospora; TMT, CPX Toxo; PMT+SDZ o CLD CMV; Ganciclovir o Foscarnet.
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41 Table 1. When to Start TherapyHIV Status European DHHS Symptoms Treat Treat if "severe symptoms" or AIDS diagnosis CD4+ cell count <200 cells/mcL cells/mcL Treat Treat Treat VL >20,000 copies/mL -- treat VL <20,000 copies/mL -- consider CD4+ cell count >350 cells/mcL VL 50, ,000 copies/mL -- consider VL >100,000 copies/mL -- treat VL >55,000 copies/mL -- consider Category Recommendation AIDS-defining diagnosis Severe HIV-related symptoms CD4+ cell count <200 cells/mcL Treat Asymptomatic with CD4+ cell count of cells/mcL Offer treatment especially if VL is >20,000 copies/mL Asymptomatic with CD4+ cell count >350 cells/mcL Usually defer. Consider if VL is >55,000 cells/mcL
42 Table 2. What to Treat WithEuropean DHHS PI based 2 NRTIs + PI or RTV-boosted PI Preferred: LPV/RTV + 3TC + ZDV or d4T Alternatives: APV + RTV + 3TC + ZDV or d4T IDV + 3TC + ZDV or d4T IDV + RTV + 3TC + ZDV or d4T NFV + 3TC + ZDV or d4T SQV + RTV + 3TC + ZDV or d4T NNRTI based 2 NRTIs + 1 NNRTI Preferred: EFV + 3TC + ZDV or TDF or d4T Alternatives: EFV + 3TC + ddI NVP + 3TC + ZDV or d4T or ddI 3 NRTIs Consider with VL <100,000 copies/mL or risk of poor adherence ZDV + 3TC + ABC or d4T + 3TC + ABC
43 Booster IP e indicaciones especialesLopinavir/r Atazanavir/r Fosamprenavir/r Potency naives ++++ +++** +++ Tolerability ++ Lipid profile + Fat changes profile Interaction profile Active against resistant virus ++++ excellent +++ very good ++ moderately good + not good - poor
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47 Factores asociados con la transmisión verticalInfección materna avanzada Niveles de carga viral COPIAS / ml < de 1000 1000 a a > PORCENTAJES 16.6 21.3 30.9 40.6
48 Ruptura Prematura de MembranaFactores obstétricos TIPO DE ALUMBRAMIENTO Con cesárea electiva Con AZT Con cesárea electiva + AZT RIESGO DE TRANSM. VERTICAL 10.4 7.3 2 Ruptura Prematura de Membrana TIEMPO (hs.) < 1 1 a 4 5 a 12 PORCENTAJE 13 15 21
49 Evaluación inicial de una embarazada HIV+Recuento de linfocitos CD4 - Carga Viral Antecedentes de T A V (anterior o actual) Tiempo de gestación Necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis Valoración del estado nutricional Controles habituales a toda mujer embarazada: Hemograma, VSG, Hepatograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, T G, Colesterol (HDL, LDL), Amilasa, Uricemia, Orina Completa Serologias: VDRL, Hep B, Hep C, Toxoplasmosis, Chagas, CMV
50 Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del partoESCENARIO A: Embarazo avanzado (mas de 36 sem), seropositiva que no recibio ARV, y que tiene C.V. y CD4 pendientes. RECOMENDACIONES Las opciones se deberan discutir en detalle. Al menos iniciar protocolo ACTG 076. Se le debe recomendar cesarea electiva. Se le debe avisar los riesgos incrementados durante la cesarea, durante la anestesia y la posibilidad de infecciones postoperatprias. Si se eligiera la C.E. , se debe programar para la semana 38. Durante la misma debera recibir AZT I.V. 2mg / kg en bolo seguido de dosis de 1 mg / kg / h hasta el nacimiento. El R.N. Debera recibir 6 semanas de AZT 1.5mg / kg / dia.
51 Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del partoESCENARIO B: Seropositiva que inicio tempranamente la terapia ARV (1er trim), recibe HAART, que presenta respuesta inicial virologica, pero la C.V. Se mantiene alrededor de 1000 c/ml., a las 36 semanas. RECOMENDACIONES El regimen ARV debera ser continuado apropiadamente se le aconsejará cesarea electiva por su beneficio adicional para reducir la transmision vertical. Informar riesgos. Realizarla a las 38 semanas, 3 hs antes iniciar goteo de AZT Las otras drogas deberan continuarse antes y despues de la cirugia. Al R.N. , AZT 6 semanas
52 Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del partoESCENARIO C: 36 semanas de gestacion, con HAART, con carga viral indetectable RECOMENDACIONES Se le debera informar que el riesgo de transmision es bajo, probablemente 2 % o menos, inclusive con parto vaginal. La cesarea electiva tiene un riesgo adicional de complicaciones comparada con el parto vaginal y estos deberan ser balaceados con el beneficio incierto de la cesarea electiva en este caso.
53 Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del partoESCENARIO D: Mujer que eligio cesarea electiva, pero se presenta en trabajo temprano y despues de la ruptura de membranas RECOMENDACIONES Iniciar inmediatamente AZT I.V. (iguales dosis). Si el trabajo progresa rapidamente se la debera preparar para parto vaginal. Si la dilatacion cervical es minima, y se avisora un largo periodo de trabajo, algunos clinicos prefieren administrar AZT, dosis de mantenimiento y realizar cesarea electiva. Otros prefieren estimular el trabajo de parto. El R.N. debera ser tratado por 6 semanas con AZT