1 “Situación de salud en personas que han cometido infracción de ley y su acceso a la APS” Abril 2017
2 ESTIGMA- PREJUICIO- DISCRIMINACIÓNLa elaboración, construcción y reproducción de argumentos estigmatizadores son propios de todas las sociedades. Se trata de una construcción cultural de las sociedades, una elaboración basada en creencias que tratan sobre los grupos que en ésta se desarrollan. La construcción de un estigma suele realizarse para poner en contraposición la existencia de un grupo ajeno al considerado como verdadero, el estigma entonces hace referencia a un atributo profundamente desacreditador. Por su parte el prejuicio se presenta como el afecto o la evaluación negativa de un grupo. El estigma es la expresión y racionalización de un prejuicio. Por último, la discriminación se relaciona directamente con lo conductual, sería la conducta de falta de igualdad en el tratamiento otorgado a las personas en virtud de su pertenencia al grupo o categoría en cuestión.
3 Evaluación integral
4 Evaluación del apego Evaluación Clínica Psicopatológica Evaluación socio-cultural Evaluación de la motivación al cambio Evaluación criminológica Integración social
5 Evaluación del apego
6 (M. Kimelman, 2004)
7 Modelo seguro Niño Cuidador Fonagy, 2002 Internalización de la Niño Cuidador Modelo seguro Angustia Señal afectiva Intensificada Internalización de la contención y contenida Interpreta las señales del niño Metabolización del afecto Fonagy, 2002
8 Modelo Inseguro Niño Cuidador Fonagy, 2002 Internalización de la Modelo Inseguro Niño Internalización de la Contención “Deficiente” Angustia Intensificada y descontenida Angustia Intensificada Angustia Señal afectiva Cuidador No consigue Contener la Angustia del niño Angustia del niño moviliza ansiedad Defensas habituales contra el afecto Fonagy, 2002
9 Apego seguro Apego inseguro Apego desorganizado
10 Vínculo terapéutico
11 Evaluación Clínica Psicopatológica
12 Criterios diagnósticos psiquiátricos acordes con DSM y CIE X
13 Trastornos psiquiátricos en contextos carcelarios
14 Antecedentes Es un campo de estudio con escasa investigación empírica.Existe una revisión sistemática (Lancet 2002), con trabajos realizados en 12 países, todos ellos con alto ingreso per cápita (Australia, Canadá, Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Holanda, Nueva Zelanda, Noruega, España, Suecia, Gran Bretaña y Estados Unidos). Se han utilizado diversos instrumentos, pero en los estudios más recientes se tiende a usar el CIDI, dado que es la encuesta recomendad por la OMS.
15 Antecedentes Prevalencia de trastornos mentales (últimos 6 meses)en población penal (n = ) Sexo Psicosis Depresión severa Trastorno de personalidad Tr. Person. antisocial Masculino 3,7 % 10,0 % 65,0 % 47,0% Femenino 4,0 % 12,0 % 42,0 % 21,0 % S Fazel and J Danesh, Serious mental disorders in prisioners: a systematic review of 62 surveys, The Lancet 359 (2002). Issue 9306, pp
16 Estudio de prevalencia de trastornos mentales en población de recintos penalesProyecto ejecutado por el Centro de Estudios de Seguridad Ciudadana de la Universidad de Chile Abril - Noviembre 2007
17 Objetivo El objetivo de este componente del proyecto fue estimar la prevalencia de trastornos mentales (últimos 12 meses), en población de procesados, imputados y condenados en privación de libertad, según tipo de trastorno, a nivel nacional y a nivel macro zonal.
18 Método Estudio transversal.Uso de la encuesta CIDI 3.0 (Composite International Diagnostic Interview), versión computarizada. CIDI es una entrevista psiquiátrica estandarizada, diseñada para estudios de prevalencia y para ser aplicada por entrevistadores legos en psiquiatría previo entrenamiento. Utiliza los criterios de la CIE – 10 y del DSM – IV, en forma indistinta.
19 Prevalencia de cualquier trastorno mentalTrastornos mentales Nº de casos Prevalencia Trastornos afectivos 82 8,1% Trastornos por ansiedad 84 8,3% Trastornos por consumo de sustancias 123 12,2% Posible casp con episodio psicótico 8 0,8% Otros trastornos mentales 73 7,2% Cualquier trastorno mental 268 26,8%
20 Consumo de drogas en contextos carcelarios
21 RELACIÓN DROGA/DELITOESTUDIO NACIONAL DE DROGAS EN INFRACTORES ADOLESCENTES, SENAME (2006): Muestra nacional de jóvenes infractores de ley, años, en régimen cerrado y semi-abierto, régimen penal antiguo. II ESTUDIO NACIONAL DE DROGAS EN POBLACIÓN PENAL , CONACE (2007): Muestra nacional de reclusos condenados, incluyendo una sub- muestra de 500 mujeres con condenas por todos los delitos ESTUDIO MILENIO DE DROGAS EN POBLACIÓN PENAL, ISUC (2010): Muestra nacional de reclusos condenados en Primera y Décima región y Región Metropolitana, hombres y mujeres ESTUDIO FONDECYT ( ) Trayectorias Delictuales y Uso de Drogas en infractores adolescentes: estudio longitudinal con seguimiento de infractores PLE y PLA en tres olas anuales (N=309 en segunda ola). ESTUDIO SENDA (2014) de Caracterización de Consumidores Habituales de Pasta Base en la Región Metropolitana” Licitación N° LE13. (N=398 en Región Metropolitana) PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE INSTITUTO DE SOCIOLOGÍA
22 LA RELACIÓN DROGA / DELITOpp LA RELACIÓN DROGA / DELITO MARIHUANA COCAÍNA PASTA BASE Población Penal Adulta (2007) 83 57 56 Población general adulta (2012) 23 5 2 Infractores adolescentes (2012) 95 71 38 Población escolar 8vo - 4to (2011) 27 6 4 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE INSTITUTO DE SOCIOLOGÍA
23 Consumo de drogas alguna vez en la vida, población penal y población generalComparación de consumo de drogas alguna vez en la vida entre población penal 2010 y población general 2008 (%)* Se consideran sólo los encuestados entre 18 y 40 años. N no ponderado población penal de 18 a 40 años (2010) 1248 N no ponderado población general de 18 a 40 años (2008) 7817 Comparación de consumo de drogas alguna vez en la vida entre población penal 2010 y población general 2008 según región (%)* I región RM X Región Población General 2008 Población penal 2010 Marihuana 30,5 57,4 40,7 82,6 25,8 74,7 Pasta Base 10,4 43,3 5,1 57,3 1,0 36,9 Cocaína 5,9 35,8 12,5 67,2 2,4 52,1 Inhalables 3,5 20,2 2,6 34,7 1,2 38,9 Chicota 0,3 20,3 0,0 44,0 24,7 Se consideran sólo los encuestados entre 18 y 40 años. N no ponderado población general I Región, RM y X Región (2008) 2545 N no ponderado población penal de 18 a 40 años (2010) 1248 N no ponderado población general de 18 a 40 años (2008) 7817
24 Comparación de consumo alguna vez en la vida entre población general y población penitenciaria según sexo Comparación de consumo alguna vez en la vida de hombres y mujeres, en población general 2008 y población penitenciaria 2010 (%) * Se consideran sólo los encuestados entre 18 y 40 años. N no ponderado población penal de 18 a 40 años (2010) 1248 N no ponderado población general de 18 a 40 años (2008) 7817
25 Consumo de drogas en el mes previo al delitoInternos (as) que declaran haber consumido el mes antes del delito (%) N no ponderado : 1657 Comparación consumo último mes años 2007 y 2010 (%)*
26 Dependencia a alguna droga en el mes previo al delitoInternos (as) dependientes en el mes antes del delito según DSM IV (%) N no ponderado 1657 Comparación dependencia en internos (as) año 2007 y 2010 (%)* *Dependencia Población General (18-40) : Marihuana 2,7%, Alguna Cocaína 0,6%, Dependencia alguna droga 3,2%. *Dependencia Población Penitenciaria (18-40) : Alcohol 14%, Marihuana 28%, Alguna cocaína 37%, Dependencia Alguna Droga 48% * Comparación sólo en base a la Región Metropolitana, en ambos años. N no ponderado RM (2007) 1670 N no ponderado RM (2010): 778 La dependencia (2010) entre los internos (as) que declara haber consumido en el mes antes del delito es de 20% en el caso del alcohol y de 49% entre los consumidores de marihuana. En el caso de alguna cocaína es de un 75%.
27 Prevalencia de la patología dualPoblación general: un 3-4% de la población general presenta un diagnóstico dual en algún momento de sus vidas. Población clínica psiquiátrica: entre el 40%-60% de los enfermos mentales que reciben tratamiento presentan comorbilidad psiquiátrica con un trastorno por abuso o dependencia de sustancias. Población clínica drogodependiente: el 50%-60% de los adictos a sustancias en tratamiento presentan un diagnóstico dual.
28 Los trastornos psiquiátricos asociados se dan principalmente en cuatro grandes grupos:Trastornos angustiosos Trastornos afectivos Trastornos psicóticos Trastornos de la personalidad
29 Prevalencia en Chile (infractores adolescentes)ESTUDIO DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN ADOLESCENTES PRIVADOS DE LIBERTAD EN VIRTUD DE LA LEY N° (SUSTENTANK Julio de 2012) Estudio Diagnóstico de la situación actual de la atención en salud mental y psiquiatría para la población de adolescentes que cumplen condena en CIP- CRC (Fundación tierra de Esperanza-SENAME, febrero 2012) Prevalencia de trastornos psiquiátricos en adolescentes infractores de ley en Chile ( Escuela de Psicología, Universidad de los Andes. Santiago, Chile. Instituto de Sociología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 2012)
30 Conclusiones de los tres estudios. De 62% a 86,3% de los adolescentes de las muestra tendría al menos un trastorno de salud mental. Los trastornos más prevalentes fueron los trastornos asociados por uso de sustancias (38,9%). Otros trastornos prevalentes fueron los trastornos disruptivos con 41,2% (trastorno de conducta, 31,7%; trastorno oposicionista desafiante, 13,6%; y trastorno de dé- ficit atencional, 12,2%). Los trastornos ansiosos se presentaron en 33,0%. En cuanto a los trastornos afectivos (14,5%), el más prevalente fue el episodio depresivo mayor con 10,4% La comorbilidad psiquiátrica fue altamente prevalente, 67,7% de los entrevistados reportaron 2 o más trastornos comórbidos
31 Prevalencia en Chile
32 Población adolescente no infractora. La prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población general en Chile, es 18,2% de los adolescentes, entre 12 y 18 años, de la Región Metropolitana (manifiestan tener al menos un trastorno psiquiátrico que les cause un malestar significativo)
33 Evaluación socio-cultural
34 EJE IV Problemas psicosociales y ambientalesProblemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social Problemas relativos a la enseñanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas económicos Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen Otros problemas psicosociales o ambientales
35 Evaluación de la motivación al cambio
36 Estadios de cambio Modelo de Prochaska y DiClementePrecontemplación: El adicto no se plantea modificar su conducta adictiva y no es consciente de ella; los aspectos gratificantes son superiores a los aversivos. Contemplación: El adicto es consciente de que existe un problema y considera seriamente el abandonar la conducta adictiva en los próximos meses (generalmente seis), pero mantiene una actitud ambivalente. Preparación: El adicto toma la decisión y se compromete a abandonar su conducta adictiva en breve plazo (un mes) Acción: El adicto cambia con o sin ayuda profesional, pero no es consciente de los esfuerzos que necesitará para mantener el cambio a lo largo del tiempo. Mantenimiento: Es la continuación activa del cambio, requiere esfuerzos especiales (como mantenerse alejado del ambiente que propicia el consumo) u suele ser considerada a partir de los seis meses de producirse el cambio. Recaída: Ocurre cuando las estrategias de estabilización y mantenimiento de la abstinencia fallan. Aparecen sentimientos de fracaso, desesperanza y culpa. Debe ser utilizada como un instrumento de aprendizaje, evitando la culpabilización y dramatización.
37 Principios generales de la entrevista motivacional (1)1. Expresar una empatía. 2. Crear una discrepancia. 3. Evitar la discusión. 4. Dar un giro a la resistencia. 5. Fomentar la autoeficacia
38 Evaluación Criminológica
39 ESTIMACION DEL RIESGO DE REINCIDENCIA1era GENERACION: Estimación del juicio clinico de los profesionales, válida pero no confiable 2da GENERACION. Uso de instrumentos actuariales ,son estáticos no miden los cambios 3era y 4ta GENERACION :Instrumentos estandarizados con fundamentos teóricos y que consideran factores asociados a la reincidencia
40 ¿Cuánto es el riesgo de reincidencia en el delito del individuo? El equipo de tratamiento deberá estimar la adhesión o no del usuario a un estilo de vida delictual. Ante la presencia de mayor riesgo de reincidencia, el programa de tratamiento debe ser más intenso y deben tratarse las necesidades (de tratamiento) criminógenas (Modelo Riesgo-Necesidad- disposición a responder de Bonta y Andrews, 2007)
41 Modelo Riesgo/necesidad/ReceptividadEl modelo se compone de tres grandes principios cuyo objetivo es estructurar y organizar la intervención del condenado en función de su perfil delictual
42 PRINCIPIOS DEL R N R
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44 Necesidades menores, no criminógenasIndicadores Autoestima Sentimiento débiles de autoestima Sentimientos vagos de tensión personal Ansiedad, sentirse deprimido Trastorno mental mayor Esquizofrenia, trastorno bipolar Salud física Deformidad física, nutrición definición
45 Los procesos de cambio prosocial o desistencia delectiva Teorías de explicación: Teorías Maduracionales Teorías de los vínculos sociales (Maruna 2001) Teoría de la relación entre el sistema de justicia criminal, las sanciones y el tratamiento (Walters et al, 2007)
46 Maruna publicó un libro en 2001, en el cual da cuenta de una investigación cualitativa con individuos persistentes o ex convictos que continuaban cometiendo delitos, e individuos desistentes o ex convictos inactivos (desistencia secundaria). Aunque todos los individuos de la muestra enfrentaban obstáculos iguales para obtener éxito (privación económica, abuso en la infancia, una larga trayectoria criminal y de consumo de drogas), lo que distinguía a los sujetos persistentes de los desistentes era la orientación subjetiva o el proceso de otorgar sentido a su vida.
47 Los individuos desistentes construyeron un “guión de redención” de la historia de su vida Los individuos persistentes presentaban un “guión de autocondenación”
48 Proposiciones para abordar el estilo de vida infractor de ley
49 La literatura contemporánea muestra dos tendencias en el tratamiento penal: enfoques relacionados con el pensamiento criminal, y enfoques relacionados con la identidad delictual.
50 Pensamiento criminal Se entiende por “pensamiento criminal” a una combinación de actitudes y creencias que sustentan un estilo de vida y los comportamientos delictivos. Se sugiere suministrar entrenamiento en habilidades cognitivas específicas para ayudar a los infractores de ley a reconocer sus errores de juicio que los llevan al consumo de drogas y a los comportamientos delictivos. La teoría cognitiva del comportamiento delictivo no supone a la conducta antisocial de los infractores como el reflejo de una psicopatología subyacente, sino que considera que los infractores no han sido bien socializados, careciendo de valores, actitudes, razonamiento y habilidades sociales necesarias para el ajuste social; y que esas habilidades pueden ser enseñadas.
51 Desde esta perspectiva, el tratamiento de los individuos infractores de ley debiera considerar lo siguiente: Construcción de comportamientos no criminales alternativos en las situaciones de riesgo de delinquir; Construcción de habilidades para resolver problemas, habilidades para el manejo de si mismo y habilidades de afrontamiento; Reducción de la cognición antisocial, reconocimiento del pensamiento y los sentimientos riesgosos, construcción de pensamientos “maduros” (adecuados) y pensamientos menos riesgoso; Reducción de la asociación con otros pares antisociales, fomento de la asociación con personas no criminales Fomento del compromiso, recompensa y satisfacciones en actividades pro-sociales.
52 El tratamiento de la identidad delictual de las personas infractoras de ley implicaría cuestionar, tensionar y desafiar las representaciones sociales de esos individuos. Esto implicaría, necesariamente, fomentar la interacción en diversos contextos que amplíen y enriquezcan sus experiencias. Sin embargo, el cuestionamiento y desafío de las representaciones sociales de los individuos infractores de ley , debiera hacerse en una forma que no coloque en riesgo la alianza terapéutica.
53 Fundamental las estrategias y entrevista motivacionalEl rol de la identidad y la agencia del individuo (comportamiento auto dirigido, acciones intencionales diseñadas para lograr metas que el individuo valora) son esenciales en el proceso de cambio. Fundamental las estrategias y entrevista motivacional
54 Reparación de los daños del paciente (infractor)Dentro de los objetivos del tratamiento de personas que han cometido delito: Diagnóstico integral Reparación de los daños del paciente (infractor) Habilitación (cognitiva, emocional, social, cultural, educacional, laboral, ciudadana) Integración social
55 Hablemos de integración socialPero el tratamiento por sí solo no es suficiente Hablemos de integración social
56 Recuperación Exclusión Integración Social
57 RECUPERACIÓN ES: Un proceso de cambio a través del cual un individuo logra la abstinencia o una variación en el patrón de consumo, mejora su salud, su bienestar y su calidad de vida. Implica que los logros alcanzados durante un proceso de tratamiento se sostengan en el tiempo. (SAMHSA). Mantención voluntaria de un estilo de vida que, además de considerar la abstinencia, o una variación en el patrón de consumo, y la salud, incorpora el ejercicio de la ciudadanía (Betty Ford Institute).
58 EXCLUSIÓN Una persona se encuentra socialmente excluida si «se ve impedida de participar plenamente en la vida económica, social y ciudadana y/o si su renta y demás recursos (personales, familiares y culturales) son tan reducidos que le impiden gozar de un nivel de vida considerado aceptable por la sociedad en la que vive» (Gallie y Paugam, 2002). Combinación formada por la falta de recursos económicos, aislamiento social y acceso limitado a derechos sociales y ciudadanos.
59 Es amplia: abarca las dimensiones, económicas, político-legal y social-relacional.Impedimento para participar plenamente. Aquello que es considerado aceptable por la sociedad en la que vive.
60 ¿Reinserción? ¿Inserción? ¿inclusión? ¿Reintegración?INTEGRACIÓN SOCIAL ¿Reinserción? ¿Inserción? ¿inclusión? ¿Reintegración?
61 Una definición: Proceso de cambios mutuos tanto por parte de la propia persona, como de la sociedad. Supone la contribución de los afectados y de la comunidad para lograr una equiparación de oportunidades, que permita la igualdad y plena participación de las personas con consumo problemático de sustancias y comisión de delitos , previamente rehabilitada, en la vida y el desarrollo social. Se trata entonces de permitir un efectivo ejercicio de derechos fundamentales, se trata además de permitir y reconocer la diversidad de las personas que presentan consumo problemático de drogas y han cometido delito y que han sido previamente rehabilitadas , reconociendo sus trayectorias individuales, sus dinámicas y sus expectativas, promoviendo condiciones de mayor igualdad que permitan procesos inclusivos en esta diversidad.
62 hablar de integración social es hablar de:En resumen, hablar de integración social es hablar de: Participación de todos los espacios sociales Equiparación de oportunidades, derechos y deberes Un proceso bilateral (persona afectada - sociedad) de acomodación mutua
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64 Los 100 días posteriores a la libertad son críticos para mantener los logros alcanzados en el tratamiento y para evitar la reincidencia en la comisión de delitos. (Volver a confiar. CESC) Para ello es fundamental contar con servicios destinados a apoyar a las personas que salen de la cárcel en: Orientación Sociolaboral Acceso a nivelación de estudios, capacitación y/o inclusión laboral Vivienda Seguimiento a problemas de salud (física y mental) Participación Social (participación en agrupaciones de interés, sociales, vecinales, etc.) La integración social es por tanto compromiso de todos/as, el Estado y los ciudadanos deben sumar esfuerzos para abrir espacios de plena participación, reducir estigma y equiparar oportunidades.
65 Dr. Mariano Montenegro C. [email protected]Muchas gracias Dr. Mariano Montenegro C.
66 Marco es un adolescente de 17 años, tercero de cuatro hermanosMarco es un adolescente de 17 años, tercero de cuatro hermanos. El mayor de 28 años con antecedentes de consumo de alcohol y drogas, educación media incompleta, y situación laboral inestable. Vive fuera de la casa. La segunda hermana, de 21 años, vive fuera de la casa hace 3 años, con educación escolar completa, con embarazo adolescente, vive con su pareja e hija. Acusación de hurto en trabajo de asesora del hogar. Trabajo inestable. Hermano menor de 7 años, diagnosticado al año de edad con leucemia, sujeto de trasplante a los 4 años. Actualmente cursa 1ro básico y vive con Marco. Marco vive con su madre, su padre se fue cuando él tenía 5 años, lo ve con cierta frecuencia pero la relación no es buena. La madre se vuelve a emparejar y desde los 8 años de él viven juntos y es el padre del hijo menor. Los dos hijos que viven fuera son de otro padre. La madre es asesora del hogar con trabajo estable, su padre trabaja en la minería de obrero, y la pareja de la madre es chofer de taxi.
67 Marco tiene antecedentes de ser un niño inquieto, en algún momento diagnosticado de TDAH, pero sin tratamiento sostenido, no hay otro antecedentes de morbilidad. Su hermano menor nace cuando tiene 10 años. A los 14 años comienza a fumar marihuana, repite dos cursos en la educación secundaria, tiene episodios de bullying, tanto como provocador como víctima, y actualmente cursa 3ro y 4to medio en un colegio “dos por uno”. A los 16 años es padre de un niño que acaba de cumplir 1 año y no vive con él. Hace dos meses, es detenido en un condominio con tres jóvenes más, intentando robar un auto. Es imputado por robo en casa habitada. Primera imputación. Sus acompañantes si tenían antecedentes delictuales. Esa noche él y los 3 acompañantes fumaron marihuana y tomaron Clonazepan sin prescripción médica. La madre lo acompaña al centro de salud familiar porque está angustiado, con llanto fácil, insomnio de conciliación, sueño interrumpido, bajo apetito y mucho arrepentimiento.