1 Estimulación Cerebral Profunda del Núcleo Accumbens en Pacientes con Depresión Difícil Control Tutor: Dr. Fiacro Jiménez Ponce Alumno: Dr. Manuel Hernández Salazar

2 La depresion esta asociada a mortalidad de 850, 000 personas cada año en EU 5.3% adults (USSG) Es la primera causa de discapacidad ajustada por años de incapacidad Se calcula que en el año 2020 sera la segunda causa de discapacidad en personas de 15-44años La depresion afecta a 121 millones de personas en el mundo Menos del 25% tiene acceso a tratamientos efectivos WHO.http://www.who.int/mental_health/management/depression Prevalance of Depression: estimated 4% of adolescents get seriously depressed (NIMH); annually 12% of women ; 7% of men; lifetime risk of an episode for women 20%. 3-4 million men USA. Prevalance Rate: approx 1 in 18 or 5.30% or 14.4 million people in USA [about data]about data Lifetime risk for Depression: 7.9-8.6% of adults will have major depression during their lifetime in Canada (Health Canada) The National Institute of Mental Health (NIMH) ( NIMH) http://www.wrongdiagnosis.com

3 Sistema neural de depresión. Muchas regiones cerebrales están implicadas en la fisiopatología de la depresión) Estimulación profunda del cerebro y CG25 b) Incremento de la actividad dependiente (BDNF) c) Imágenes craneales que implican a la amígdala d) El estrés disminuye la concentración de neutrofinas e) Liberación periférica de hormonas metabólicas

4 Tabla 1: Comparación sistemática entre una Depresión mayor y DM tipo 2 CriteriosDesorden de depresión mayorDiabetes tipo 2 Riesgo1 en 61 en 3 Diagnostico y monitoreo Subjetivo-cualitativo: Los pacientes deben mostrar un humor depresivo o anhedonico, como un surtido grupo de síntomas las últimas 2 semanas, estos síntomas deben perturbar sus funciones sociales y ocupacionales normales. Objetivo-cuantitativo: El diagnostico requiere demostrar el incremento de sérico de glucosa con signos clásicos (poliuria, polidipsia, obesidad) o inusual intolerancia a la glucosa (reflejando resistencia corporal a la insulina). Incrementos importantes en HBA1C. Etiologia y factores de riesgo Eventos de la vida estresantes (perdida del amor de un ser querido, crisis profesional o financiera) Riesgo genético: (Heredabilidad ≈ 40%) Genes enfermantes desconocidos; pueden ser idiopáticos, efectos de drogas (como interferón-a o isotretinoina) o enfermedades secundarias del sistema (como síndrome de Cushinge o Stroke) Factores del estilo de vida (Sedentarismo o dietas altamente engordantes) Riesgo genético: (Heredabilidad ≈ 35%) Genes enfermantes establecidos: PPARG, TCF7L2, KCNJ11, además pueden ser factores iatrogénicos (tratamientos con glucorticoides o phenytoin) Tratamientos  Inhibidores de ruptura de monoaminas (fármacos triciclos, SSRIs, NRIs o SNRIs)  Inhibidores de oxidación de monoaminas (como tranylcipromina)  Agentes “atípicos” (Bupropion o Mirtazapina)  Medidas electro convulsivas  Psicoterapia  Estimulación profunda del cerebro  Ejercicios que promuevan la recuperación  Insulina  Sulfonilureas (Tolbutamida)  Meglitinidas (como repaglinide)  Agonistas PPAR-γ (rosiglitazone)  Biguanidas (metoformina)  inhibidores de glucosa (como miglitol)  Incretina (GLP1, exenatide)  Cambios en el estilo de vida (ejercicio o perdida de peso)

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11 Schwienbacher I, Fendt M, Richardson R, Schnitzler HU (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats». Brain Res. 1027 (1-2): 87.

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13 JUSTIFICACION En nuestro medio hay un porcentaje muy alto (20%) de pacientes psiquiátricos cuya enfermedad por depresión los incapacita o pone en riesgo su integridad psicofísica y la de los que lo rodean. Estos pacientes ya han recibido TODAS las alternativas de tratamiento farmacológico y no farmacológico (psicoterapias, TEC) Seria importante conocer si la estimulación unilateral produce una mejoría de los síntomas ya que esto permitiría hacer mas posible un tratamiento reducido a la mitad del costo

14 ¿Puede la estimulación cerebral derecha del Núcleo Accumbens disminuir clínicamente los síntomas depresivos en pacientes de difícil control? Pregunta

15 La estimulación cerebral del núcleo Accumbens derecho producirá una disminución clínicamente significativa de mas del 50% de los síntomas depresivos basales de acuerdo a la escala de Hamilton. Hipótesis epistemológica

16 Objetivo General: Evaluar la asociación entre la estimulación cerebral del núcleo Accumbens derecho y la disminución de los síntomas depresivos. SECUNDARIOS Identificar los parámetros de neuroestimulación cerebral profunda con los que se obtiene clínica y clinimétricamente el mejor estado de los síntomas depresivos Identificar efectos secundarios como son dificultades de implante quirúrgico o rechazo Exploracion de una herramienta adicional con valor psiquiàtrico

17 Remisión/ Respuesta/ Tiempo

18 1. Me sentí triste o deprimido 0 1 2 3 4 2. Yo no estaba tan interesado en mis actividades habituales 0 1 2 3 4 3. Mi apetito era pobre y no tenía ganas de comer 0 1 2 3 4 4. Mi apetito es mucho mayor de lo normal 0 1 2 3 4 5. Tuve dificultad para dormir 0 1 2 3 4 6. Yo estaba durmiendo demasiado 0 1 2 3 4 7. Me sentía muy inquieto, me es difícil quedarse quieto 0 1 2 3 4 8. Me sentí físicamente disminuido, como que mi cuerpo estaba atascado en el barro 0 1 2 3 4 9. Mi nivel de energía era bajo 0 1 2 3 4 10. Me sentía culpable 0 1 2 3 4 11. Pensé que era un fracaso 0 1 2 3 4 12. Tuve problemas para concentrarse 0 1 2 3 4 13. Tuve más dificultades para la toma de decisiones que de costumbre 0 1 2 3 4 14. Desee estar muerto 0 1 2 3 4 15. Pensé en suicidarme 0 1 2 3 4 16. Pensé que en el futuro no había esperanza0 1 2 3 4 17. En general, ¿cuánto de los síntomas de depresión interfieren con o causan dificultades en su vida durante la semana pasada? 0) no, en nada 1) muy poco 2) una cantidad moderada 3) algo 4) mucho 18. ¿Cómo calificaría usted su la calidad de vida en general durante la semana pasada? 0) muy bueno, mi vida no podría ser mejor 1) muy bien, la mayoría de las cosas van bien 2) las partes buenas y malas son casi iguales 3) muy mal, la mayoría de las cosas van mal 4) muy malo, mi vida no podría ser peor

19 Criterios de inclusión. 1.- Derechohabiente del ISSSTE. 2.- Criterios de acuerdo a DSM-IV-TR y CIE 10 para depresión 3.- Edad de 25 a 75 años. 4.- Ambos géneros 5.- Refractariedad 6.- Ser propuesto por su medico tratante 7.- Evaluado por dos psiquiatras que pongan de manifiesto la severidad y refractariedad 8.- Hamilton-D > de 15. 9.- Escala de CGI con un mínimo de 7. 10.- Calificación GAF inferior a 50. 11.- Calificación de la escala de Sheehan superior a 7. 12.- Firma de consentimiento bajo información por familiar responsable.

20 Refractariedad 1) pacientes con falta de respuesta clínica a un tratamiento con dosis máximas, equivalentes a 150 mg/día de imipramina por al menos 4 a 8 semanas 2) pacientes con cambio de antidepresivo con falta de respuesta clinica 3) pacientes con adicion de psicoterapia, litio, IMAOs, triciclicos con las mismas características. Knorring, LV and Bingefors K.: “Resistant depression: the need for better antidepressants” en “Antidepressant Therapy. At The dawn of the third millennium”. Editado por Briley M and Montgomery Stuart. Martin Dunitz Ltd, London, 1998, pp 319-332.

21 Refractariedad 4. pacientes con adición de otros medicamentos no antidepresivos, triyodotironina, estrógenos, viqutina, litio, pindolol 5. pacientes con esquemas dobles, (amitriptilina / clomipramina, broforamina / tramylcipramina, venlafaxina / paroxetina, olanzapina / fluoxetina). 6. no respuesta de 2 - 4 diferentes antidepresivos. 7. pacientes que cumplan criterios de remisión, (ham-d menor a 8 y 80% de mejoría respecto a la previa) y no únicamente de respuesta a tratamiento, (reducción ham-d de 50%). Knorring, LV and Bingefors K.: “Resistant depression: the need for better antidepressants” en “Antidepressant Therapy. At The dawn of the third millennium”. Editado por Briley M and Montgomery Stuart. Martin Dunitz Ltd, London, 1998, pp 319-332.

22 Criterios de exclusión. contraindicaciones médica para la cirugía o a la neuroestimulación marcapaso cardiaco; anticoagulación crónica; enfermedad médica co mórbida grave en el eje I (por Ej. Adicción, esquizofrenia, trastorno de personalidad) anormalidades intracraneales que contraindiquen la cirugía (evc, tumores, etc.) ó que incluyan el blanco quirúrgico; enfermedad oncológica activa o terminal

23 Criterios de eliminación. 1.Inasistencia a las consultas de preparación 2.pacientes que no deseen continuar con el proyecto 3.pacientes que no completen al menos 80% de las evaluaciones pre quirúrgicas

24 Materiales y métodos Estudio Cuasiexperimental Longitudinal Prospectivo Casos consecutivos o por cuotas Muestra no probabilística de juicio

25 Serán incluidos los pacientes de forma consecutiva al confirmar el diagnostico de depresión refractaria del mes de mayo 2009 al mes de mayo 2010 (Se estima reunir una muestra de 8 pacientes) con este tamaño se procederá a hacer un análisis de poder estadístico Tamaño de muestra

26 Intervención: Cuasiexperimental Muestreo: Consecutivo Asignación: No aleatorio Comparación: Analítico Tipo de grupo de comparación: autocontrolado Componente del grupo Homodemic vs homogeneo Seguimiento: Longitudinal Dirección del seguimiento: Prospectivo Fuente de datos: Prolectiva Evaluación simple ciego TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO

27 Será entrevistado y examinado directamente y por separado por el psiquiatra, neurocirujano, neurólogo Se realizará una valoracion neuropsicológica a través de los siguientes intrumentos: 1. Test de Hamilton-D; 2. programa integrado de exploración neuropsicológica (Test Barcelona versión abreviada) 3. entrevista neuropsiquiátrica internacional modificada, 4.- Escala de impresión clinica global, 5.- Minessota y Waiss 6.- Inventario de incapacidad sheehan (calidad de vida). Metodología

28 Núcleo Accumbens. Anterior a la cápsula interna. Lateral a la porción vertical de la banda de Broca. Medial al claustrum. Basal al caudado ventral. Dimensiones10.5 mm × 14.5 mm × 7.0 mm Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It? A Stereotactic, Anatomical and Magnetic Resonance Imaging Study,NEUROMODULATION: TECHNOLOGY AT THE NEURAL INTERFACE,Volume11 Number1 2008 X medial.Promedio: 4.2 mm X lateral.Promedio: 14.8 mm Y anterior promedio -55mm Y posterior promedio 44mm Z superior:Promedio: 7.8 mm Z inferior:-106 mm.

29 Variables Variables independientes: Neuroestimulación cerebral crónica (Hz : 130, Volts: 0, 1.5, 2.5, 3.5) numéricas continuas Edad, genero, evolucion de padecimiento, tratamientos previos, escolaridad, nivel socioeconomico Variables dependientes: Depresión escalas de Ham-D cuantitativa, entera y ordinal Incapacidad funcional Cuantitativa, entera y ordinal (escala GAF) Funcionalidad global Escala CGI Cuantitativa, entera y ordinal Escala de Sheehan cuantitativa, entera y ordinal Cuantitativa entera y/o ordinal: puntaje de cada una de las clinimetrías Neuropsicologicas Cualitativa nominal: evaluación diagnostica de la entrevista psiquiátrica antes y después de la cirugía

30 Métodos Estadísticos Planeados Análisis longitudinal de los datos: ▫ 1. Anova de Kruskal-Wallis Análisis de tablas de contingencia (asociación): 2. Prueba Exacta de Fisher Análisis de Regresión y Correlación 3. Coeficientes de correlación de Pearson y Spearman

31 ACTIVIDAD 2009 enerfeb marzabrilmayjuniojulioagossepoctnovdic Formulación del Problema XXX Revisión de la Bibliografica XXX Elaboración Marco Teorico Xx Registro y autorización de Protocolo xx Captación de pacientesXXXXXXX Valoración de pacientes XXXXXXX Diseño Base de Datos/Captura xxxxxXXxxxxx Segimiento de pacientes en CE xxxxxXXxxxxx ACTIVIDAD 2010 Planeación Análisis Estadístico xx xxxX Cierre del estudio: cuando se capta al último pac y su ultima volración xx Ejecución del Análisis Estadístico xx Elaboración de Documento Análisis Estadístico xx Resumen de Resultados y Discusión xx Elaboración Documento Final xx

32 ACTIVIDAD 2010 enerfeb marzabrilmayJun Seguimiento de pacientes en CE xxxx xx Planeación Análisis Estadístico xx Cierre del estudio: cuando se capta al último pac y su ultima volración +x Ejecución del Análisis Estadístico +x Elaboración de Documento Análisis Estadístico +x Resumen de Resultados y Discusión +x Elaboración Documento Finalxx

33 CIRUGIA ADQUISISCION DE IMAGENES

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35 CIRUGIA LOCALIZACION

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37 CIRUGIA ESTIMULACION

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39 Aspectos Éticos Cuenta con autorizaciones de los comités de Ética y Bioseguridad del Centro Medico Nacional “20 de noviembre” ISSSTE

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