1 Estrategias de reperfusión: cuando el tiempo es músculo3º SIMPOSIO MEDICINA CARDIOVASCULAR CENTENARIO 2016 Infarto agudo de miocardio: “El desafío de acortar los tiempos” Estrategias de reperfusión: cuando el tiempo es músculo Dr. Pedro Zangroniz

2 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ASPECTOS HISTORICOSUNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

3

4 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Historia de su evolución1º Etapa: Observación Clínica (desde su descubrimiento hasta los años 60) 2º Etapa: Creación de las U.C.C. (década del 60. Marcada disminución de la mortalidad) 3º Etapa: Evaluación hemodinámica del I.A.M. (década del 70. Catéter de Swan-Ganz) 4º Etapa: Reperfusión (Década del 80)

5 ETAPA DE LA REPERFUSIONREDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD 35 35 30 25 20 ETAPA DE LA REPERFUSION Mortalidad % 15 15 10 10 7 5 Pre UCC (10-60s) UCC (60-70s) Reperf. (80s) Refin. (90s)

6 Administración intracoronaria de fibrinolisis en Infarto Agudo de Miocardio Rusia. Ter Arkh 1976;48:8–19

7 De Wood, M. N Engl J Med 1980;303:897–902

8 Prevalencia de Oclusión Coronaria Total durante las horas tempranas del Infarto de miocardio transmural De Wood, M. N Engl J Med 1980;303:897–902

9 METODOS PARA LOGRAR LA REPERFUSIONTRATAMIENTO TROMBOLITICO I.V. ANGIOPLASTIA CORONARIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

10 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ASPECTOS HISTORICOSGruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1:397–402

11 METODOS PARA LOGRAR LA REPERFUSION (Década del 90)Angioplastia Trombolíticos TRATAMIENTO TROMBOLITICO I.V. ANGIOPLASTIA CORONARIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

12 Hemodinamista

13 Metaanálisis de 23 estudios randomizadosThe Lancet Volume 361, No. 9351, p13–20, 4 January 2003 Metaanálisis de 23 estudios randomizados UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

14 23 Estudios Randomizados de Angioplastia Vs. Trombolíticos

15 23 Estudios Randomizados de Angioplastia Vs. Trombolíticos

16 VENTAJAS de la Angioplastia sobre los TrombolíticosMenor mortalidad Menor tasa de reinfarto Menor incidencia de stroke Mejoría en la función ventricular

17 METODOS PARA LOGRAR LA REPERFUSION (Década del 2000)Angioplastia Trombolíticos UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO

18 La angioplastia coronaria es superior a los trombolíticospero …. siempre y cuando se cumplan 2 condiciones 1) El tiempo de implementación debe ser < de 120 m 2) El grupo de trabajo que realiza la angioplastia debe estar bien entrenado como así también la institución

19 PRE ANGIOPLASTIA POST ANGIOPLASTIA

20 NOV 13, 2006

21 COMPONENTES DE LA DEMORA EN EL IAMCESTComienzo síntomas P.C.M Diagnóstico Terapia de reperfusión Demora del paciente Demora del sistema Tiempo a la Terapia de reperfusión Pasaje de la guía en la arteria culpable si va a ICPP Inicio de la infusión si va a trombolisis

22 DEBEMOS HACER FOCO EN EL PRIMER CONTACTO MEDICO

23 POR QUE ES IMPORTANTE EVITAR LA DEMORA EN EL I.A.M.2 Razones principales El tiempo + crítico de un I.A.M. es la fase más temprana por el riesgo de paro cardíaco de causa arrítmica CARDIODEFIBRILADOR La rapidez en instaurar la terapia de reperfusión nos permite salvar músculo y por ende disminuir la mortalidad REPERFUSION

24 INSTAURAR LA REPERFUSIONTIEMPO ES MUSCULO TIEMPO QUE SE DEMORA EN INSTAURAR LA REPERFUSION MUSCULO QUE MUERE

25 “TIEMPO ES MUSCULO”

26 EL TRATAMIENTO DEL INFARTOES UNA CARRERA CONTRA EL TIEMPO

27 ESTRATEGIAS DE REPERFUSIONTROMBOLITICOS I.V. ANGIOPLASTIA CORONARIA

28 ESTRATEGIAS DE REPERFUSIONRecomendaciones Clase Nivel La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con síntomas de < de 12 horas de duración y elevación del ST persistente y/o nuevo BCRI I A La terapia de reperfusión (preferiblemente ICPP) está indicada si hay evidencia de isquemia persistente, aun si los síntomas se iniciaron más allá de las 12 horas de comenzado el dolor. C La terapia de reperfusión con ICPP puede ser considerada en pacientes estables que se presentan entre las 12 y 24 horas después de comenzado el dolor. IIb B La ICPP de rutina de una arteria ocluída (100%) más allá de las 24 horas de comenzado el dolor en pacientes sin signos de isquemia NO está recomendada. III

29 Derivar para ICP Rescate oQué debemos lograr? 1. Establecer sistemática para reperfundir a la mayor cantidad de pacientes IAMCEST Centro con ICP-p Centro sin ICP-p <120 min PCM-Balón ICP-p Trombolíticos Derivar para ICP Rescate o Fármaco invasiva Guias ESC/AHA

30 Mejorar el acceso de los pacientes a la Angioplastia primaria con el objetivo de reducir la morbi-mortalidad del infarto agudo de miocardio Feb 2015

31 Terapia de Reperfusión en el IAMCEST en EuropaEuropean Heart Journal (2010) 31, 943–957

32 Porcentaje de pacientes con I.A.M. que arriban al 1º Hospital con S.E.

33 HOSPITAL PROVINCIAL DEL CENTENARIO HEMODINAMIA CENTENARIOPROPUESTA El IAM debe ser considerado una EMERGENCIA DE SALUD PUBLICA tanto en: atención primaria (PCM) traslado (S.E.) manejo intrahospitalario (ICPp) HOSPITAL PROVINCIAL DEL CENTENARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

34 1 de cada 3 muertes en Argentina son x Enfermedad CardiovascularEl Problema es grave !!! 1 de cada 3 muertes en Argentina son x Enfermedad Cardiovascular 28.3% Muertes x Infarto Argentina en 2014

35 Situación 2015 Baja calidad datos # IAM en ArgentinaAusencia Registro Nacional Estrategia de Reperfusión Ausencia Programa Nacional Infarto Mortalidad Infarto Escaso apoyo político a nivel nacional Falta de una Cultura de reperfusión n=309 n=526 n=645 n=298 n=198 n=515 n=476 n=309 n=526 n=645 n=298 n=198 n=515 n=476

36 Por donde comenzar?

37 Barreras en Argentina País Extenso Sistema de Salud Culturafragmentado Cultura SEM Múltiples Ausencia sistemática de traslado Equipamiento Entrenamiento Escaso apoyo político Recien vimos por que es necesario organizar el tratamiento de estos pacientes en redes o porque regionalizar el tratamiento de los pacientes con IAMCEST – Hospitales/Sanatorios Falta de organización puertas adentro Ausencia sistemáticas para tratamiento IAM Pocos Programas Puerta-Balón Entrenamiento

38 Cambio de paradigma Nuevo Paradigma Viejo Paradigma IAMCEST ECG RedPrehosp. Rápida Completa Sostenida IAMCEST Red TBL vs. ATC Traslado

39 Dr. Pedro Daniel ZangronizRED DE HOSPITALES PUBLICOS DE ROSARIO GRUPO GITMUPRO - IAM Grupo Integrado de Trabajo MUnicipal y PROvincial para el tratamiento del IAM Dr. Pedro Daniel Zangroniz

40 CÓDIGO INFARTO ROSARIOCÓDIGO INFARTO ROSARIO. IMPACTO DE UN MODELO EN RED INTEGRADA EN LA SALUD PÚBLICA. Desde el 1/11/2014 pusimos en marcha una Red Integrada entre los Hospitales Públicos de Rosario, tanto municipales como provinciales, con base en el Hospital Provincial del Centenario para la atención del paciente con IAMCEST. La ciudad de Rosario tiene una superficie de 178 km2. Según datos del Instituto Provincial de Estadísticas y Censo (IPEC), el aglomerado Rosario tiene una población de , y de ellos, cerca de (+ del 30%) no posee cobertura social. (año 2015)

41 HOSPITALES PUBLICOS DE ROSARIOPoliclínico S. Martín C V.G.G

42 Nº de pacientes con IAMCEST tratados con ICPPCÓDIGO INFARTO ROSARIO. IMPACTO DE UN MODELO EN RED INTEGRADA EN LA SALUD PÚBLICA. RESULTADOS Nº de pacientes con IAMCEST tratados con ICPP 165 p INCREMENTO DEL 150 % 66 p 1º de nov – 31 octubre 2014 1º de nov – 31 octubre 2015

43 TIEMPO DE ISQUEMIA TOTALCÓDIGO INFARTO ROSARIO. IMPACTO DE UN MODELO EN RED INTEGRADA EN LA SALUD PÚBLICA. TIEMPOS DE ACTUACIÓN INICIO DE SÍNTOMAS REPERFUSIÓN PCM TIEMPO PACIENTE TIEMPO DEL SISTEMA Tiempo de Activación Tiempo de Traslado Tiempo de Procedimiento TIEMPO DE ISQUEMIA TOTAL Tiempo de activación: desde el 1º Contacto Médico y el llamado a Hemodinamia. Tiempo de traslado: desde el llamado a Hemodinamia hasta el ingreso del p. a sala de Hemodinamia. Tiempo de Procedimiento: desde la llegada del p. a sala de Hemodinamia hasta el pasaje de la cuerda. Los tiempos se calcularon en medianas y se compararon mediante la prueba de rangos de Mann-Whitney.

44 RESULTADOS Reducción 56 min. (32,9%) TIEMPOS DE ACTUACIÓNCÓDIGO INFARTO ROSARIO. IMPACTO DE UN MODELO EN RED INTEGRADA EN LA SALUD PÚBLICA. RESULTADOS TIEMPOS DE ACTUACIÓN Reducción 56 min. (32,9%) p= ns p= 0.001 p= ns p= ns TIEMPO PACIENTE Tiempo de Activación Tiempo de Traslado Tiempo de Traslado Tiempo de Procedimiento TIEMPO DEL SISTEMA TIEMPO DEL SISTEMA TIEMPO DE ISQUEMIA TOTAL

45 TIEMPOS DE ISQUEMIA TOTALCÓDIGO INFARTO ROSARIO. IMPACTO DE UN MODELO EN RED INTEGRADA EN LA SALUD PÚBLICA. RESULTADOS TIEMPOS DE ISQUEMIA TOTAL p= 0.001 Reducción 89 min (24,7%) TIEMPO DE ISQUEMIA TOTAL Se constató una disminución significativa en el Tiempo de Isquemia Total de 89 min de mediana. Reducción del 24,7%

46 MENSAJES PARA LLEVAR A CASA HEMODINAMIA CENTENARIOTiempo es músculo Diagnóstico precoz y derivación inmediata para reperfusión (sea cual fuera) “salva vidas” Esto se podrá lograr de manera efectiva solo con trabajo en equipo y un fuerte apoyo en la toma de decisiones de parte de las autoridades de Salud Pública HEMODINAMIA CENTENARIO

47 HOSPITAL PROVINCIAL DEL CENTENARIO HEMODINAMIA CENTENARIO

48 Muchas Gracias por su Atención