1 ESTUDIO COLABORATIVO MULTICÉNTRICO

2 MORTALIDAD NEONATAL: ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ESTUDIO PROSPECTIVO DE LOS FACTORES VINCULADOS A LA MUERTE DE RECIÉN NACIDOS INTERNADOS EN MATERNIDADES SELECCIONADAS DEL SECTOR PÚBLICO DE LA REPÚBLICA ARGENTINA A.C. R. Becarios locales. Dres Cecilia Juarez (Tucumán), Laura Junius (Pcia BsAs), Carina González (Formosa), Marieta Antón (Pcia BsAs, Sergio Toledo (Catamarca), Marcelo Mansilla (Santiago del Estero) Coordinador: Dra Diana Fariña Co-coordinador: Dra Susana Rodríguez

3 MORTALIDAD NEONATAL: ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Objetivos generales. Analizar un conjunto de muertes neonatales ocurridas entre junio 2008- Junio 2009 en seis maternidades seleccionadas de la Argentina a través de técnicas estandarizadas con énfasis en aspectos de la seguridad del paciente, como el Análisis de Causa Raíz (ACR). Objetivos específicos 1. Identificar y caracterizar a los RN que fallecen en las maternidades participantes 2. Describir y clasificar las causas de muerte de los RN 3. Explorar en esta población: factores relacionados a la gravedad intrínseca de la enfermedad factores relacionados a complicaciones del diagnóstico o tratamiento factores relacionados al sistema de salud y los procesos de atención factores relacionados a la accesibilidad de atención. A.C. R.

4 MORTALIDAD NEONATAL: ANÁLISIS CAUSA RAÍZ El análisis de causa raíz es una herramienta reactiva para identificar las causas básicas y los factores que contribuyen a la ocurrencia de un evento indeseado y las contramedidas preventivas necesarias a nivel de los sistemas y procesos. Requiere de un grupo de evaluación, la recolección de la información involucrando a los individuos relacionados con el evento, un análisis imparcial en profundidad (buscando las causas de las causas) para finalmente identificar los cambios preventivos necesarios. El análisis de causa raíz va más allá del individuo, en busca de las causas subyacentes y el entorno en que ocurrió el evento adverso.. A.C. R.

5 MORTALIDAD NEONATAL: ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Metodología  Hipótesis de trabajo: la muerte de algunos RN puede estar relacionada a factores prevenibles y reducibles, que algunos de ellos son comunes a diferentes lugares o centros, y que su conocimiento puede ser de utilidad para la implementación de estrategias de mejora en la calidad de atención.  Abordaje: cuanti y cualitativo. A.C. R. Estrategia cuantitativaCaracterización del RN fallecido Descripción de causa de muerte Clasificación de la causa de muerte: Inevitable: por condición intrínseca de RN o por condiciones de ingreso Potencialmente reducible: alguna modificación en el Dx o Tto hubieran podido modificar el desenlace Oportuna: la muerte constituyó el final de un proceso predecible Inoportuna: la muerte fue sorpresiva e inesperada para el equipo de salud Estrategia cualitativa: análisis causa raíz (ACR)

6 FORMULARIO PARA EL ANALISIS CAUSA RAÍZ DE MUERTE NEONATAL Información confidencial Id.…. Muerte RN N 0....... Dimensión Institucional ¿Hubo aspectos relacionados a la inadecuada Organización del Servicio que contribuyeron a esta muerte neonatal? Si No Distribución/ubicación de pacientes Comunicación Medidas de control de infección intrahospitalaria Coordinación de la atención (Variabilidad de conductas clínicas) Descripción Dimensión Recursos Humanos Intervinieron cuestiones relacionadas con los recursos humanos que estuvieron implicados en esta muerte neonatal? Si No Disponibilidad de personal Capacitación Supervisión Experiencia Descripción Dimensión Equipamiento ¿El equipamiento/insumos (el uso o falta de uso) estuvieron implicados de alguna manera en la ocurrencia de esta muerte neonatal? Si No Equipamiento Insumos Drogas Falta Carencia Carencia Desperfecto No disponible No disponible Descripción Dimensión Ambiente físico ¿Hubo alguna cuestión relacionada con el ambiente físico (adecuación del ambiente para desarrollar la función) que pueda considerarse un factor que contribuyó a este evento? Si No Hacinamiento Limpieza Descripción Dimensión Factores Externos ¿Intervinieron factores vinculados a la derivación/traslado del RN que pudieron contribuir a la muerte neonatal? Si No Traslado externo Traslado interno Consulta espontánea tardía Derivación insatisfecha Descripción Otros factores Si No. A.C. R.R.

7 Quienes participan  Instituto Maternidad Nuestra Sra de las Mercedes de Tucumán  Hospital de la Madre y el Niño de Formosa  Hospital San Juan Bautista de Catamarca  Hospital Regional Ramón Carrillo de Santiago del Estero  Hospital Eva Perón (San Martín, Pcia Bs.As.)  Hospital Mariano y Luciano de la Vega (Moreno, Pcia de Bs.As.). A.C. R.

8 RESULTADOS PRELIMINARES Junio a Septiembre 2008 Análisis de 134 RN fallecidos. A.C. R.

9 CENTRORNVInternadosDerivadosMUERTOS Mortalidad INTERNADOS Mortalidad GLOBAL Tuc.3306 926 (28%) 8936 36/1015 3,55% 36/3395 10,9‰ Sgo.1841 219 (12%) 19948 48/418 11,48% 48/2040 23,5‰ Form.1119 192 (17%) 10324 24/295 8,13% 24/1222 19,6‰ Cat.785 272 (35%) 3014 14/302 4,63% 14/815 17,1‰ Moreno1141 146 (13%) 729 9/218 4,12% 9/1213 7,4‰ E. Perón663 127 (19%) 523 3/179 1,67% 3/715 4,2‰ TOTAL 88551882545134 134/9400 14,25‰ POBLACIÓN. A.C. R.

10 POBLACIÓN N = 134  Controles de Embarazo: 0  38 (28 %) < 5  59 (44 %) ≥ 5  37 (28 %)  Nacidos en la Maternidad (inborns)  76 %  Vía de parto: Vaginal  58% Cesárea  42 %. A.C. R.

11 Distribución por centro Total RN fallecidos : 134 N= 36 48 24 14 9 3. A.C. R.

12 Distribución por PN 57% de los RN fallecidos presentan un PN < 1500 g. A.C. R.

13 Distribución según causas Causa de internaciónCausa de muerte 74% 16% 42% 37 % NN. A.C. R.

14 72 % 34 % Edad al momento de la muerte. A.C. R.

15 Gracias Htal San Juan Bautista Catamarca Htal Eva Perón, Pcia BsAs Htal Regional R. Carrillo Santiago del Estero Htal M y L de la Vega, Pcia BsAs I. Mat. N tra S ra de las Mercedes Tucumán Htal de la Madre y el Niño Formosa