1 Estudios de la morbilidad y la mortalidad Universidad de AntioquiaFacultad Nacional de Salud Pública Estudios de la morbilidad y la mortalidad Rubén Darío Gómez Arias Medellín, Abril 18 de 2008

2 Análisis de la situación de saludEnfoques empírico analíticos Enfoques crítico sociales Generales Particulares Singulares En la intencionalidad En el procesamiento de la información En la valoración de la información En el uso de los resultados Las diferencias están:

3 Los estudios sobre la morbilidad han estado marcados por el pensamiento médicoDesde la epidemiología moderna, la enfermedad: Es un proceso biológico natural Se localiza en el cuerpo Es un evento esencialmente individual (La dimensión social corresponde a la suma de los sujetos) Es observable Directamente a través de los signos clínicos y paraclínicos (objetivos) Indirectamente (y menos confiable) a través de los síntomas subjetivos Es clasificable con base en las observaciones Es un evento de dominio médico

4 La noción de enfermedad cubre al menos tres dimensionesDisease Enfermedad (trastorno) Disfunción objetiva psicológica o fisiológica Mediciones “objetivas” Illness (malestar) Percepción subjetiva de malestar en un sujeto Estudios cualitativos Sickness (ontológica) Percepción social la enfermedad como entidad Construcciones teóricas Susser MW. Causal thinking in health sciences, 1973 Al diseñar los estudios de la morbilidad deben tenerse en cuenta estos debates y decidir el enfoque del estudio

5 La “Historia natural de la enfermedad” cubre diferentes momentosSusceptibilidad Adaptación Patogénesis temprana Enfermedad clínica Exposición Latencia Estadío clínico temprano Estadío clínico tardío Aparición de los síntomas Posibilidad de detección temprana (Tamizaje) Suele ocurrir el diagnóstico El investigador debe precisar el alcance de su estudio Valanis B Epidemiology in health care. 3rd ed Prentice Hall, New Jersey p. 22

6 Estudios de la morbilidadDescripción de un caso Series de casos Estudios descriptivos Estudios poblacionales Características de la morbilidad según persona, tiempo y lugar Encuestas de morbilidad Análisis de registros Series de tiempo Carga de la morbilidad Estudios analíticos Estudios transversales Relacionan la morbilidad con otro evento (usualmente una causa) Estudios de casos y controles Estudios de cohorte Estudios de intervención Estudios ecológicos

7 Series de casos DefiniciónDescripción exhaustiva de las diferentes características de uno o varios sujetos que comparten un propiedad considerada especialmente interesante Características del diseño Observacionales Usualmente retrospectivos Descriptivos (No tienen grupo de comparación) Mediciones Cualitativas Números absolutos Las medidas de resumen suelen ser poco útiles Utilidad Permiten formular hipótesis sobre el comportamiento del evento Limitaciones No se consideran “representativos” de poblaciones definidas No son inferibles pero son muy didácticos

8 Encuestas de morbilidadDefinición Observación directa (utilizando una entrevista, encuesta o prueba) de una población o de una muestra representativa para dar cuenta de una o más características Características del diseño Observacionales Prospectivos Descriptivos (Cuando incluyen análisis suelen ser adireccionales) Variaciones (morbilidad sentida, morbilidad diagnosticada) Mediciones Medidas de resumen y dispersión En ciertos casos medidas de asociación Utilidad Similares a los estudios transversales Limitaciones Sesgos de autoreporte, memoria , clasificación Los instrumentos tienen sensibilidad y especificidad diferente Las inferencias no operan igual para todas las variables Ej: Encuestas de calidad de vida y Encuestas de hogares (households surveys) Encuestas de morbilidad sentida para cisticercosis Encuestas nutricionales: ¿pesaje directo o escalas?

9 Análisis de registros DefiniciónObservación indirecta de una población o de una muestra representativa mediante la revisión de registros Características del diseño Observacionales Retro o prospectivos Descriptivos (Cuando incluyen análisis suelen ser adireccionales) Variaciones Estadísticas vitales Uso de servicios Mediciones Medidas de resumen y dispersión En ciertos casos medidas de asociación Utilidad Similares a los estudios transversales Limitaciones Sesgos de omisión, clasificación y selección Confiabilidad de la agencia Ej: Estudios de morbimortalidad registrada Estudios de registros de atención médica

10 MEDICIONES DE LA MORBILIDADNO REGISTRADA ATENDIDA NO ATENDIDA NO CONSULTANTE CONSULTANTE SENTIDA NO SENTIDA REAL Incidencia Prevalencia De punto De período Acumulada ENCUESTAS DE MORBILIDAD

11 Los denominadores pueden estar sesgadosDesfase entre las proyecciones de población y los datos censales por departamento. Colombia 2005 Gómez RD, Rodríguez FL, Agudelo B, Agudelo S. Registros de morbimortalidad : tienen alguna utilidad en Colombia? La subestimación de los denominadores produce Sub estimación de los índices, diferencial por regiones

12 Los numeradores también pueden estar sesgadosSubregistro de defunciones. Estimaciones por Departamento. Colombia. 2002 Nacional: Hombres 22.7%, Mujeres 30.3%; Total 25,9% Rodríguez García J. Descripción de la mortalidad por departamento. Colombia. Año Bogotá; Report No.: Documento de Trabajo ASS /DT La subestimación de los numeradores produce sub estimación de los índices, diferencial por regiones

13 Departamento de residencia Error de las proyeccionesSubregistro de defunciones. Estimaciones por Departamento. Colombia. 2002 Desfase entre las proyecciones de población y los datos censales por departamento. Colombia 2005 Departamento de residencia Hombres Mujeres Total Amazonas 64.1 71.7 67.0 Antioquia 8.4 17.3 11.8 Arauca 38.3 54.6 44.7 Atlántico 34.4 37.4 35.8 Bogota 16.1 21.0 18.3 Bolívar 40.7 46.7 43.4 Boyacá 15.9 12.4 14.4 Caldas 10.2 14.3 Caquetá 29.2 38.9 32.8 Casanare 38.2 56.2 45.1 Cauca 36.6 43.2 39.4 Cesar 59.1 49.8 Choco 64.5 65.7 65.0 Córdoba 36.4 41.7 38.7 Cundinamarca 31.7 40.0 35.4 Guainía 51.4 66.5 57.1 Guaviare 47.1 61.4 51.8 Huila 15.8 23.3 19.0 La Guajira 46.1 58.0 51.0 Magdalena 40.8 51.1 Meta 22.6 33.1 26.7 Nariño 55.3 53.0 Norte de Santander 26.4 19.2 Putumayo 47.6 63.3 53.4 Quindío 11.4 19.7 14.7 Risaralda 13.8 17.9 15.5 San Andrés 32.5 33.0 32.7 Santander 15.4 24.9 19.5 Sucre 35.2 35.5 Tolima 15.7 17.6 16.5 Valle 9.2 20.0 13.7 Vaupés 43.8 57.6 48.8 Vichada 55.6 64.4 59.0 Nacional 22.7 30.3 25.9 Departamento Error de las proyecciones f % Antioquia 89,486 1.6 Atlántico 258,625 12.2 Bogotá D.E. 407,198 6.0 Bolívar 370,718 19.9 Boyacá 201,878 16.7 Caldas 263,669 29.0 Caquetá 60,182 14.9 Cauca 122,610 9.8 Cesar 173,209 19.7 Córdoba -75,935 -5.2 Cundinamarca 112,416 5.0 Chocó -25,077 -5.7 Huila -10,180 -1.0 Guajira -97,102 -15.6 Magdalena 269,225 23.7 Meta -16,423 -2.1 Nariño 244,196 15.9 Norte de Santander 266,191 21.7 Quindío 94,028 18.1 Risaralda 161,876 18.7 Santander 170,313 8.9 Sucre 104,934 13.7 Tolima -19,124 -1.4 Valle 472,182 11.6 Arauca 72,830 34.9 Casanare 42,937 15.2 Putumayo 79,504 26.6 San Andrés y Providencia 23,830 40.0 Amazonas 24,451 43.6 Guainía 12,962 42.9 Guaviare 52,000 63.9 Vaupés 6,018 22.2 Vichada 40,980 74.3 3,954,607 100.0 Rodríguez García J. Descripción de la mortalidad por departamento. Colombia. Año Bogotá; Report No.: Documento de Trabajo ASS /DT Gómez RD, Rodriguez FL, Agudelo B, Agudelo S. registros de morbimortalidad en Colombia: tienen alguna utilidad?

14 Categoria Diagnostica MayorREGISTROS DE ATENCION Primeras 10 causas de atención  y costo según Categoría Diagnóstica Mayor de la atenciones de mediana y alta complejidad brindadas a la población pobre a cargo del Departamento - DSSA Nro de Orden Categoria Diagnostica Mayor (CIE-10) 2005 2006 Nro de Actividades % Actividades Valor Gasto % Gasto Total 1 Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias 16,576 7.1% $25,740,007,951 12.8% 12,328 5.5% $21,866,947,316 12.0% 2 Enfermedades del sistema circulatorio 10,138 4.4% $18,470,590,444 9.2% 11,286 5.0% $17,909,798,855 9.9% 3 Enfermedades del sistema digestivo 14,107 6.1% $15,263,139,831 7.6% 12,767 5.7% $14,533,149,310 8.0% 4 Enfermedades del sistema respiratorio 11,746 5.1% $13,691,001,541 6.8% 10,193 4.5% $12,530,995,937 6.9% 5 Trastornos mentales y del comportamiento 18,012 7.8% $7,254,232,445 3.6% 19,387 8.6% $9,463,812,168 5.2% 6 Tumores [neoplasias] 10,500 $11,956,894,574 6.0% 8,104 $8,631,837,032 4.8% 7 Embarazo, parto y puerperio 17,154 7.4% $13,062,335,359 6.5% 9,056 4.0% $7,680,219,276 4.2% 8 Enfermedades de los órganos genitales masculinos, femeninos y otros trastornos del sistema genitourinario 18,419 7.9% 7,696,882,064 3.8% 16,998 7.5% 7,253,304,396 9 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte 12,470 5.4% $6,208,385,308 3.1% 12,433 $6,794,350,552 3.7% 10 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 3,485 1.5% $7,009,660,182 3.5% 2,573 1.1% $6,609,834,986 Todas las demás causas 99,539 42.9% 74,084,902,898 37.0% 110,465 49.0% 68,330,514,727 37.6% Total 232,146 100.0% $200,438,032,597 225,590 $181,604,764,556 Fuente: Información de RIPS de IPS de II y III nivel de atención en salud que facturaron a la DSSA (no incluye glosas).

15 Series de tiempo DefiniciónCaracterización de un evento poblacional a lo largo del tiempo Características del diseño Observacionales Retro o prospectivos Descriptivos (pueden ser analíticos) Variaciones Técnicas gráficas Técnica de promedios móviles Modelos ARIMA Regresiones de joinpoint Mediciones Proporciones de incidencia o prevalencia Tasas Coeficientes de correlación Pendiente de la regresión (Coeficiente beta) Utilidad Dan cuenta del evento en el tiempo Permiten formular hipótesis etiológicas Limitaciones Sesgos de omisión, clasificación y selección

16 Modelación de las series de tiempoFenómeno estocástico Fenómeno no determinístico que puede aparecer de diferentes maneras Proceso estocástico Sucesión de variables aleatorias que pueden presentar infinitos valores ordenados a lo largo del tiempo. Se caracteriza en función de La media de X: Valor esperado o “esperanza” La varianza de X La asociación entre los valores (Covarianza)

17 Tipos de procesos estocásticosLa media y la variabilidad se mantienen constantes a lo largo del tiempo En estos casos el valor de X puede predecirse Proceso estacionario La media y la variabilidad presentan una tendencia en el tiempo Pueden presentar períodos estacionarios En estos casos el valor de X no puede deducirse fácilmente de sus valores previos a menos que se transformen los datos Proceso No estacionario

18 Análisis gráfico Mortalidad evitable por complicaciones cardiovasculares. Tasas ajustadas. Colombia. Tendencia de la mortalidad evitable complicaciones cardiovasculares. Análisis de joinpoint. Colombia 1994

19 Análisis gráfico Mortalidad evitable por desnutrición en menores de cinco años, por año y sexo. Tasas específicas. Colombia. Tendencia de la mortalidad evitable por desnutrición y trastornos carenciales en menores de cinco años. Análisis de joinpoint. Colombia 1994

20 Técnicas gráficas

21 CASOS OBSERVADOS EN EL QUINQUENIOTécnica de los promedios móviles Técnica utilizada para predecir los valores futuros de una variable con base en el promedio de los valores observados en los períodos anteriores Frecuencias observadas Frecuencias esperadas CASOS OBSERVADOS EN EL QUINQUENIO 1 2 3 4 5 I 39 54 85 113 69 II 35 62 94 108 80 III 42 77 102 198 91 IV 31 120 73 143 V 195 55 138 114 VI 26 167 50 117 157 VII 129 28 79 184 VIII 34 53 90 161 IX 22 98 45 86 147 X 23 88 65 171 XI 10 105 47 82 202 XII 40 103 66 314 XIII 27 84 87 109 334 TOTAL 386 1396 819 1408 2093 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0 140.0 160.0 180.0 N U M E R O D C A S Período LIMITE INFERIOR 55.1 70.9 76.9 79.3 87.8 78.7 71.9 66.8 59.3 64.4 87.7 108.3 82.7 PROMEDIO 77.7 93.5 99.5 101.9 110.5 101.3 94.5 89.4 82.0 87.0 110.4 130.9 105.3 LIMITE SUPERIOR 100.4 116.1 122.1 124.6 133.1 123.9 117.1 112.0 104.6 109.6 133.0 153.5 127.9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Canal endémico Zona epidémica Zona hipoendémica Utilizada en vigilancia epidemiológica para detectar epidemias Utilizada en gestión de políticas para el monitoreo de un indicador

22 Calendario epidemiológico 2013OMS

23 Casos esperados para meningitis. 2013 Técnica de los promedios móvilesB A C

24 Carga de morbilidad DefiniciónFormulación de estimaciones sobre el efecto desfavorable de la enfermedad en una población con base en observaciones directas e indirectas Características del diseño Observacionales Retrospectivos Descriptivos Utilidad Utilizados Para estimar el efecto de políticas Para soportar estudios económicos Limitaciones Sesgos de clasificación y omisión Sensibilidad de los supuestos Consecuencias éticas de poner precio a la vida Ej: MINSALUD. La carga de la enfermedad en Colombia. Bogotá. 1994

25 Carga de morbilidad: MedicionesTiempo en años PYLL Potential years of life lost Años de Vida Potencialmente Perdidos AVPP DALY Disability -Adjusted life years Años de Vida Saludable Perdidos AVISA- AVAD QUALY Quality-Adjusted Life Years Años de vida ajustados por calidad AVAC

26 Carga de morbilidad: MedicionesCosto NPV Net present value Valor actual neto VAN NCB Net cost benefit Costo-beneficio neto Costo total – Costo ahorrado

27 El promedio de edad al morirAños de Vida Potencialmente Perdidos AVPP Años que deja de vivir plenamente un individuo debido a mortalidad prematura Años de vida perdidos Por muerte prematura AVISA = La prematurez de la muerte se valora comparando la edad al morir de cada sujeto contra un estándar elegido convencionalmente: Poco útil porque arroja valores negativos El promedio de edad al morir Es el más usado Da menos valores negativos, pero cambia para cada cohorte La esperanza de vida Dublin LI y Lotka AJ Length of life. New York, Ronald Press, 1936 Dempsey M Decline in tuberculosis: The death rates fails to tell the entire story. American review of tuberculosis 1947; (86):

28 Los problemas del estándarAños de Vida Potencialmente Perdidos AVPP Los problemas del estándar Edad al morir e Media de edad al morir X AVPP X-e 56 5 51 25 31 67 -11 72 -16 78 -22 Edad al morir e Esperanza De vida EV AVPP EV-e 72 5 67 25 47 56 16 78 -6 Total = 89 AVPP Total = 201 AVPP

29 Cálculo de AVPP Los resultados pueden llevarse a porcentajes EDADMuertes por Tumor Infecc 20 1348 1 a 4 45 324 5 a 14 122 137 15 a 24 147 121 25 a 34 196 195 35 a 44 333 219 45 a 54 627 356 55 a 64 1096 548 Total 2586 3248 EV 65 Edad Por estrato 0.5 3 10 20 30 40 50 60 AVPP Por estrato 64.5 62 55 45 35 25 15 5 AVPP Por Tumores 1290 2790 6710 6615 6860 8325 9405 5480 47475 AVPP Por Infeccion 86946 20088 7535 5445 6825 5475 5340 2740 140394 Hijar MC Mortalidad por lesiones accidentales en México DF Citado por Londoño JL Metodología de la investigación epidemiológica. Ed Universidad de Antioquia. Medellín p213. Los resultados pueden llevarse a porcentajes

30 Años de Vida Potencialmente Perdidos AVPPLimitaciones del indicador frente a la morbilidad No refleja el efecto de la enfermedad mortal en personas de edad avanzada No refleja el efecto de la morbilidad no letal Es difícil de comparar debido a los cambios en el estándar

31 Años de Vida Saludable Perdidos AVISADisability Adjusted Life Years DALY Años que deja de vivir plenamente un individuo debido a mortalidad prematura y a la incapacidad que genera la enfermedad Años de vida perdidos Por muerte prematura Años de vida perdidos por incapacidad AVISA = + Sullivan DF Conceptual problems in developing an Index of health. US Public Health Service. Publications series No Vital and health statistics seties.2, No 7. National center for Health Statistics, 1996 Sullivan DF A single index of mortality and morbidity. Health Reports. 1971; (86): Murray C. Quantifying the burden of disease: The technical basis for Disability Adjusted Life Years. Bull World Health Org 72(3) 1994

32 Calculo de los AVAD AVAD = AVPi + AVDi AVAD = AVDi +K*C*era/ (r+ß2)² *e-(r+ß)(L+a)[-(r+ß)(L+a)-1] – e-(r+ß)a[-(r+ß)(a-1)) + (1-K)(1-e-rL)/r K: parámetro de corrección, puede ser 0. r: tasa de descuento en el tiempo, puede ser 0. ß: parámetro de ponderación de edad C: Una constante a: Edad a la cual ocurre el fallecimiento L: Esperanza de vida para la edad a Nota: Si K, r = 0, entonces AVP = Esperanza de vida.

33 Calculo de los AVAD D = DiscapacidadCxe – bx = Valor del tiempo vivido a diferentes edades a = Edad de inicio de la enfermedad L = Duración de la discapacidad o el tiempo perdido por muerte prematura r = Tasa de descuento (beneficios preferidos ya)

34 Cálculo de los AVISA Requiere cuatro valoresEl tiempo perdido por una muerte prematura frente a un estándar (Tabla de vida única) 1 Preferencia social por el tiempo: El presente es más valioso que el futuro. El valor del tiempo futuro se descuenta a un ritmo anual (del 3-4%) 2 El valor de un año saludable ponderado según la edad. (El tiempo de los sujetos en edad productiva es mayor que el de niños y ancianos) 3 La ponderación de la incapacidad según su duración y gravedad 4

35 Comité de expertos de OMSValoración de la discapacidad Clasificación Internacional de impedimentos, discapacidades y handicaps OMS Comité de expertos de OMS Sin discapacidad 0.000 1 Limitación en la capacidad de desempeño de al menos una actividad de las siguientes: recreación, educación, procreación y ocupación 0.096 2 En mas de una actividad de las siguientes: recreación, educación, procreación y ocupación 0.220 3 En dos o más actividades de dos o más de las siguientes: recreación, educación, procreación y ocupación 0.400 4 En dos o más actividades de todas las siguientes: recreación, educación, procreación y ocupación 0.600 5 Necesidades de asistencia en actividades cotidianas instrumentales como la preparación de alimentos, hacer compras o aseo de casa 0.810 6 Necesidad de asistencia en actividades personales cotidianas: comer, higiene personal, vestirse 0.920 7 Muerte 1.000 WHO International classification of impairements and handicaps. Geneve. 1980

36 Se cumple el siguiente cicloModelaciones de la carga de la enfermedad Susceptibles Casos Muertes Incidencia Remisión Mortalidad Letalidad Supuesto 1 En cada enfermedad Se cumple el siguiente ciclo Muerte por Enfermedad Y Supuesto 2 Los riesgos Competitivos son despreciables Susceptibles Enfermedad X

37 Estudio de la Carga de Enfermedad en Colombia 1993Registros de población y mortalidad del DANE ajustados por volumen y calidad según diferentes variables Las tasas se ajustaron contra el modelo oeste de Coale Demeney Se calcularon los AVPP contra el modelo oeste de Coale Demeney Los años perdidos por incapacidad se calcularon con base en las probabilidades de letalidad y duración estimadas para México Para cada grupo de causas de muerte se estimaron la gravedad y duración de la discapacidad según criterio de expertos MINSALUD. La carga de la enfermedad en Colombia. Bogotá. 1994

38 Estudios de la mortalidad

39 La mortalidad Es hasta ahora un hecho único e irrepetibleTodas sus mediciones son de incidencia Se afecta por condiciones que compiten a lo largo de la vida (riesgos competitivos) Su estudio suele apoyarse en registros

40 ESTUDIOS DE LA MORTALIDAD Y LA SUPERVIVENCIANúmeros absolutos Estudios de Mortalidad Tasas de mortalidad Promedio de edad al morir Esperanza de vida al nacer Métodos actuariales Estudios de Supervivencia Probabilidad acumulada de supervivencia Función de Peligro Años de Vida Potencialmente perdidos Tiempo perdido por muerte prematura AVPP Tiempo perdido por discapacidad AVISA RD Gómez

41 ESTUDIOS DE LA MORTALIDAD Y LA SUPERVIVENCIAHazard Rate (qx) (Tasa de Peligro o Riesgo Instantáneo o Fuerza de la Mortalidad). Probabilidad de morir en este momento Es la probabilidad puntual de que un individuo de la cohorte en estudio presente el daño en un momento definido (ti) habiendo sobrevivido al daño hasta ese instante. Mide la intensidad en el tiempo con la que se presenta el evento de interés en la cohorte en estudio. El hecho de que refleje el peligro para un tiempo tan corto, explica por qué se denomina riesgo instantáneo. Es complementaria De la probabilidad de supervivencia RD Gómez

42 MEDICIONES DE LA MORTALIDAD - 1GENERAL TMG= Número total de muertes X 1000 Población total en el período TASAS DE MORTALIDAD ESPECÍFICA POR CAUSA TMEC = Número total de muertes por causa X 1000 Población total en el período ESPECÍFICA POR GRUPO TMEG = Número total de muertes en el grupo X 1000 Población total en el período LETALIDAD L = # de muertes por UNA ENFERMEDAD “X” x 1000 Total enfermos con Enfermedad “X” RD Gómez

43 MEDICIONES DE LA MORTALIDAD - 3INFANTIL (En menores de un año): TASA S DE MORTAL IDAD TMI = # total de muertes en menores de un año X 1000 Nacidos vivos en el período NEONATAL TMN = # total de muertes en menores de 28 días X 1000 Nacidos vivos en el período MATERNA TMM = # de muertes por causas maternas X 1000 Nacidos vivos en el período RD Gómez

44 Clasificación internacional de Enfermedades, traumatismos y Causas de defunciónCIE9 LITERAL9 CIE10 LITERAL10 0010 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE A000 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE O1, BIOTIPO CHOLERAE A009 COLERA, NO ESPECIFICADO 0011 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE EL TOR A001 COLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE O1, BIOTIPO EL TOR 0019 COLERA SIN ESPECIFICACION 0020 FIEBRE TIFOIDEA A010 0021 FIEBRE PARATIFOIDEA A A011 0022 FIEBRE PARATIFOIDEA B A012 La CIE-10 trae códigos

45 Lista condensada 1 para la mortalidad.Clasificación Internacional de Enfermedades Lista condensada 1 para la mortalidad. Código CIE LISTA DE CAUSAS SELECCIONADAS CIE-10 CIE-9 1 CIERTAS ENFEREMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS A00-A99; B00-B99 ; 771.3; ; 26 TUMORES ( C00-C96; D00- D48 ) ; ; 48 ENFERMEDADES DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS Y CIERTOS TRAST. DE (D50-D89) ( ; ,7-9; ; ) 51 ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO, NUTRICIONALES Y METABOLICAS (E00-E88) ( ; ; ; ) 55 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO (F00-F99) ( ) 58 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (G00-G30; G ; G32-H95) ( ; ; ; 435 ) 64 ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO (I00-I99) ; , 6 - 9; ; ; 72 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO (J00-J99) ( ; 786.0) 78 ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO (K00-K92) 84 ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITO-URINARIO (N00-N98) 87 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO O00-O99 94 SINTOMAS, SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES Y DE LABORATORIO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE (R00-R99) 780 – 782; ; ; ; ; ; 427.5; 95 CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y DE MORTALIDAD (V01-Y89) E800 - E999 Fuente: OPS/OMS. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. X revisión. Volumen

46 LA MORTALIDAD EVITABLEUna muerte se considera innecesariamente ocurrida (unnecessary untimely) “… si todo lo que se tenía que hacer se hubiera hecho, dichas defunciones se hubieran prevenido o retrasado”. Rutstein 1976 ENFOQUES DE EVITABILIDAD Listados de causas consideradas evitables Holland (1986) Taucher (1978) Enfoques centrados en la efectividad relativa (Tobias&Jakson) Enfoque centrados en tasas mínimas observadas (Uemura) Rustein D, Berenberg W, Charmers T, Child C, Fishnet A, Perrin E. Measuring the quality of medical care. New Eng J Med 1976; 294:582-8. Holland WW. The "avoidable death" guide to Europe. Health Policy 1986;6(2):115-7. Taucher E. Mortality in Chile, : trends and causes. Notas Población 1978;6(18):113-42 Tobias M, Jackson G. Avoidable mortality in New Zealand, Aust N Z J Public Health 2001;25(1):12-20. Uemura K, Pisa Z. Trends of mortality from ischaemic disease and other cardiovascular diseases in 27 countries from 1968 to World Health Stat Q 1982;35(1):11-47.

47 Clasificación de Holland: Causas evitables de muertePREVENCIÓN CAUSA EDAD EN AÑOS CIE-9 VOLUMEN 1988/91 1993 1997 2a 1 Tifoidea 5 a 64 001 X 2 Tos ferina 0 a 14 33 3 Tétanos 0 a 64 37 4 Sarampión 1 a 14 55 5 Osteomielitis 1 a 64 720 6 Infecciones intestinales 7 Tuberculosis 5 a 64 010 a 18/ 137 8 Tumores malignos de seno 25 a 64 174 9 Tumores malignos del cuello del útero 15 a 64 179 10 Tumores malignos del cuello y del cuerpo del útero 179, 180,182 11 Tumor maligno del testículo 186 12 Enfermedad de Hodgkin 201 13 Leucemia 0 a 44 14 Cardiopatía reumática crónica 5 a 44 393 a 398 15 Enfermedad hipertensiva y cerebrovascular 35 a 64 401 a 405 16 Enfermedades Respiratorias 17 Asma 493 18 Ulcera Péptica 19 Apendicitis 540 a 543 20 Hernia abdominal 550 a 553 21 Colelitiasis y colecistitis 574 a 575.1 576.1 22 Anomalías cardiovasculares congénitas 23 Mortalidad materna Todas 24 Mortalidad Perinatal 1a semana 1ª 25 Tumores malignos de la piel 35 a 64 173 26 Enfermedad isquémica del corazón , 129.2 27 Tumores malignos de tráquea, pulmones y bronquios 162 28 Cirrosis hepática 15 a 74 571 29 Accidentes de vehículo de motor E810 a 825 FUENTE: Nolte 2004, Albert, 1996

48 Clasificación de Taucher 1978. Causas evitables de muerte: 7 gruposDefunciones evitables por vacunación o tratamiento preventivo B Defunciones evitables por diagnóstico y tratamiento médico precoz C Defunciones evitables por medidas de saneamiento ambiental D Defunciones evitables por medidas mixtas D1 Infecciones de las vías respiratorias (Todas las Infecciones respiratorias agudas, neumonías e influenza) D2 Problemas perinatales del embarazo, el parto y el puerperio D3 Enfermedades propias de la primera infancia D4 Muertes violentas D5 Tuberculosis D6 Problemas carenciales D7 Problemas hepáticos E Defunciones difícilmente evitables en la actualidad I Defunciones por causas mal definidas Síntomas, senilidad y estados mal definidos J Otras causas Todas las demás enfermedades y códigos no incluidos en los grupos anteriores

49 Clasificación de Taucher 1978. Causas evitables de muerteCausas de muerte según criterio de evitabilidad Códigos según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9 CIE-10 A Defunciones evitables por vacunación o tratamiento preventivo Todas las Zoonosis bacterianas (peste, tularemia, carbunco, brucelosis, muermo, miloidosis, fiebre por mordedura de rata y otras zoonosis bacterianas) A20-A28 Lepra y otras enfermedades por micobacterias A30-A31 Difteria 032 A36 Tos ferina 033 A37 Angina estreptocóccica y escarlatina 034 A38 Erisipela 035 A46 Tétanos 037 A33-A34 Septicemia 038 A40-A41 Poliomielitis aguda 045 A80 Viruela 050 B03 Sarampión 055 B05 Rubéola 056 B06 Sífilis y otras enfermedades venéreas A50-A63 Fiebre reumática y corea reumática 390, 392 I00, I02 Pericarditis reumática y Otras enfermedades reumáticas del corazón 393, 398 I09

50 UTILIZANDO EL ATLAS DE HOLLANDColombia se perderían UTILIZANDO EL ATLAS DE HOLLAND 33.1% UTILIZANDO TAUCHER 18.2% 89.0% de los casos de muertes por desnutrición y otros trastornos carenciales (3.2% de las muertes totales) 32.4% de las muertes perinatales (0.9% del total) 31.0% de las muertes por diarreas y otras infecciones intestinales (0.4% del total) 36.4% de las muertes por TBC (2.7% del total) 85.4% de Causas externas: agresiones y violencia. (21.5% del total) Todos los casos de malaria e inmuno- prevenibles 13.8% de muertes en mayores de 65 años 10.8% de Las muertes por cardio-vasculares (3.2% del total) 90.7% de EPOC (6.4% del total) 31.3% de la malaria y otras producidas por artrópodos (0.03% del total) 42.1% de las secuelas por infecciosas (TBC, lepra y otras) (0.01% del total)

51 Elaboración de un inventario de muertes evitables ajustado a la región.Criterio de Rustein “si todo lo que se tenía que hacer ..” Criterio de Holland “Si se identifican una intervención y un proveedor específicos” Criterio de Uemura: las muertes aceptadas como evitables para una región del mundo, deben serlo igualmente para las demás poblaciones (meta óptima) Criterio de integralidad (Bauer, McKewoun, Mackembach): el indicador de evitabilidad no debe limitarse a la Atención Médica Criterio de pertinencia regional Mackembach y Dyson: los indicadores deben ser útiles para cada región Criterio de preeminencia de la sensibilidad sobre la especificidad

52 Modelos ARIMA Ventajas DesventajasLos análisis ARIMA se preguntan si estos parámetros dependen del tiempo Verificar si la serie es estacionaria Si no lo es, transformarla en estacionaria Predecir el comportamiento cuando ello es posible Ventajas Son modelos “univariantes”: Solo necesita una serie (la serie se compara consigo misma) Desventajas No permite captar la influencia de otras variables (no permite demostrar causalidad) Propuesta por Box-Jenkins 1960

53 Valores anteriores de X Parámetro de la regresiónModelos ARIMA Modelo autorregresivo integrado de media móvil Autoregressive integrated moving average ARIMA Estimación futura de una variable explicada por los datos del pasado y no por variables independientes Xt = C + φXt-i + e Error de la regresión Valor de X a estimar Valores anteriores de X Constante Parámetro de la regresión El tiempo entre t y t1 se denomina “retardo” ¿Cuánto del pasado sirve para predecir el futuro? Propuesta por Box-Jenkins 1960

54 Tendencia a largo plazo Estacionalidad en el períodoAnalisis de una serie temporal Las series cronológicas tienen tres componente Valor de X = Tendencia a largo plazo + Estacionalidad en el período + Oscilaciones aleatorias

55 Modelos de Joinpoint (regresion parcial)Análisis de regresión que pretende establecer si hubo algún ponto de inflexión a lo largo de una serie Detecta los momentos en que hubo cambios de tendencia Compara las tendencias de cada segmento Estima el porcentaje anual de cambio 1994

56 LA REGRESION DE JOINPOINTProcedimiento estadístico, que analiza puntos de inflexión en una serie cronológica Esta regresión ajusta los datos a la recta que tenga menos puntos de quiebre considerando que este es el modelo más simple y = a + βx + e Log y = a + βx + e Prueba si un cambio aparente en la tendencia de una variable es o no diferente de un modelo sin inflexiones Los modelos complejos son mucho más parecidos a los datos originales Pero los simples son mejores para explicarlos.

57 Tendencias de la mortalidad por causas evitables. Colombia. 1985-2001 Modelos de Joinpoint (regresión parcial) Tendencias de la mortalidad por causas evitables. Colombia Análisis de joinpoint

58 es el respeto por la diferencia”Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública Manual de tolerancia “La tolerancia es el respeto por la diferencia” Héctor Abad Gómez

59 Valoración de un año saludableTiene en cuenta la “dependencia social” Se privilegia el valor de la vida de quienes tienen a su cargo otras personas Tasa de descuento del Banco Mundial b = 0,04 El valor máximo se sitúa en 25 años Los extremos de la vida tienen menos valor Edad Ponderación 10 0.13 25 1.34 50 0.73 X = edad C = 0,16243 CX –bX