1 Evaluación Clínica de las Comorbilidades en la EPOCDra M S Pilheu Especialista en Medicina Interna Especialista en Neumonología

2 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseEPOC Definición: Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por obstrucción al flujo aéreo generalmente progresiva. Asociada a una respuesta pulmonar inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad de los pacientes individuales. 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

3 Rabe K. N Engl J Med 2007;356:

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5 Mortalidad

6 Mortalidad

7 A mayor número de ComorbilidadesPeor calidad de vida Más exacerbaciones Mayor mortalidad Smith. International Journal of COPD 2014:9 871–888

8 Smith. International Journal of COPD 2014:9 871–888

9 Comorbilidades GOLD 2014 Cardiovasculares Cáncer de pulmónAnsiedad y depresión Osteoporosis Malnutrición- Obesidad Alteraciones del sueño Anemia

10 Cardiovasculares Vasculares Cardiopatía IsquémicaInsuficiencia cardíaca Fibrilación Auricular HTA Las más frecuentes y las más importantes. Impacto directo en la sobrevida comparten fisiopato inflamacion sistemica produce disfx endotelial y coagulopatía

11 Hipertensión ArterialCardiovasculares Vasculares Cardiopatía Isquémica Insuficiencia cardíaca Fibrilación Auricular Hipertensión Arterial Comorbilidad mas frecuente

12 JNC 8 de enero 2014 10 años despues del 72014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

13 Prevención Diagnóstico TratamientoVasculares TVP 3 factores de Virchow presentes en EPOC e. En EPOC e. 3 al 29% Prolonga internación 4.4 días No diagnóstico  25% mortalidad en internación  30% la mortalidad al año Prevención Diagnóstico Tratamiento V: disfx endot, coagulopatia, estasis x inactividad Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013

14 es la única forma de confirmar el diagnósticoVasculares Hipertensión pulmonar 5 a 40% en EPOC Deterioro del intercambio gaseoso con una ↓de la DLCO no proporcional a la ↓del FEV1 ↑ disnea, edemas, disfunción VD Cateterismo es la única forma de confirmar el diagnóstico Enfisema altera hasta 1-3 de los ecos

15 Cardiopatía isquémicaFisiopatología común: Inflamación La asociación Enfermedad Coronaria – EPOC aumenta la mortalidad independientemente de otros factores de riesgo. Screening con ERGOMETRÍA en asintomáticos DBT y pacientes con riesgo elevado? Us preventive services tabbbsk force Moyer UPSTF Ann Intern Med 2012

16 Insuficiencia CardíacaCausa principal de internación y muerte Comparten factores de riesgo y fisiopatología EPOC estable prevalencia 3,8 a 16% EPOC e. prevalencia hasta 46% Historia Clínica Examen físico ECG, Rx Tórax, Laboratorio, Ecocardiograma, Doppler Fisiopatología inflamac, alteración musculoesquelético B bloqueantes cardioselectiv ECG isquemia, hipertrofia vd, bajos voltajes, amiloidosis, arritmias.os. Lab anemia, fx renal, LFT, glucemia, hnas tiroideas Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013

17 Insuficiencia CardíacaTest de Ejercicio: Detecta cardiopatía isquémica Estratificación de riesgo, pronóstico VO2 max uno de los mejores índices pronóstico en la IC Distingue origen cardíaco de no cardíaco a través del umbral anaerobio RMN cardíaca Identifica zonas con uptake irregular tardío del Gadolinio diferenciando isquemia de miocarditis, amiloidosis, etc Identifica patología coronaria proximal

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19 Cáncer de Pulmón CP se presenta en EPOC añososobstrucción leve al flujo aéreo BMI bajo DLCO< 80%

20 ↓20% de la mortalidad comparado con RXCáncer de Pulmón Screening: TC de baja dosis anual en pacientes entre 55 y 74 años Tabaquistas ≥ 30 pack/years o que hallan dejado hace menos de 15 años ↓20% de la mortalidad comparado con RX Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening The National Lung Screening Trial Research Team N Engl J Med 2011; 365:

21 Ansiedad y Depresión Relación entre ansiedad y disnea/ obstrucción al flujo aéreo  frecuencia de depresión en EPOC (20 al 60%)  reinternaciones y mortalidad en EPOC  Depresión Manejo Medicación Terapia cognitivo conductual en el contexto de esquemas de rehabilitación Depresion es muy frecuente en adultos mayores Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013

22 Escala Ultra Breve de Ansiedad - DepresiónNormal 0-1, leve 3-5, moderado 6-8 y severo 9-12. Kroenke K, Psychosom 2009; 50: 613

23 Osteoporosis 35 to 72% de los EPOC padecen osteopenia (T -1 a -2,5)36 to 60% de los EPOC padecen osteoporosis (T< 2,5) Relacionado con la severidad, ↓BMI, Enfisema No solo explicado por el uso de glucocorticoides Contribuyen: Tabaquismo Déficit de vitamina D Bajo BMI Hipogonadismo Inmovilidad Si hasta 50% tienen baja masa osea el screeening deberia ser universal pa identificar quienes mas riesgo de fracturas tienen Biskobing Chest 2002

24 Osteoporosis Complicaciones Menor act físicaMayor riesgo de fracturas vertebrales Limita la movilidad Cae capacidad pulmonar total Cae 9% FVC por cada vértebra fracturada Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013

25 Osteoporosis Tratamiento y prevención No Fumar RehabilitaciónCa y Vitamina D Bifosfonatos Teriparatide Rehab aumenta la densidad mineral ósea Vitam D menos fract, mas fx muscular, mas estabilidad pulmonar, inmunomod Teriparat en osteopor x corticoides no estudios en epoc especif. forteo Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013

26 Osteoporosis Densitometría basal a todos los EPOC ControlesCada 2 años para seguir el tto (1) Anual si utiliza corticoides sin fijadores de Ca (1)  Bianual independientemente del tto si diagnostico osteoporosis, independientemente del sexo y edad (2) 1.Mazokopakis E. Rheumatology Volume 2011  Recommendations for Diagnosis and Management of Osteoporosis in COPD Men 2. Kleerekoper. Screening for osteoporosis

27 Desnutrición BMI≤ 20 kg m2 Pérdida de masa magra, músculo Categorías↓ peso y ↓ masa magra 60% ↓ peso y normal masa magra 20% Normo peso y ↓ masa magra 20% Evaluación Absortimetría Grosor de pliegues Impedancia bioeléctrica Absortimetr caro, pliegue no sirve en ancianos, impedancia ideal. Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013

28 Desnutrición BODE validó la importancia del estado nutricionalTratamiento Ejercicio Suplementación Anabólicos

29 Sme Metabólico - DiabetesPrevalencia de DBT en EPOC 10 – 14% Prevalencia Sme M en EPOC 22 – 50% EPOC con DBT peor pronóstico Tratamientos  dosis de CI alteran el control de la DBT Metformina Estatinas: antiinflamatorias, antioxidantes e inmunomoduladoras Sme M aumentan marcadores inflamatorios sistemicos Metformina ojo con la acidosis lactica, sacarla en insuf respiratoria. Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013

30 Alteraciones del SueñoCorrelacionadas con la gravedad de la EPOC Consecuencias Deterioran la calidad de vida Aumentan la ansiedad y depresión Llevan al uso de hipnóticos Manejo Estrategias cognitivo conductuales Tratar comorbilidades, dolor, etc Hipnóticos por corto plazo Considerar diagnóstico de OSAS Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013

31 Anemia Hemoglobina menor a 13 o 12 gr/dl Fumadores hipoxémicos12,3 a 23% de anemia 6% de policitemia Se postula fisiopatología inflamatoria Coexisten muchos factores confundidores edad, malnutrición, enfermedad CV SCREEN! Peor pronostico Complica la rehabilitación Cavallies. Comorbidities of COPD. ERJ 2013 Cote. Haemoglobin levels and its clinical impact in a cohort of patients with COPD. ERJ 2007

32 Smith. International Journal of COPD 2014:9 871–888

33 Muchas Gracias!