1 EVALUACION DE HERIDAS PARA EL REGISTRO FOTOGRAFICO: ANALISIS DE IMAGENES Prof. Dr. Juan Carlos Restrepo (PhD, MsN, BSc, RN) Profesor Universidad de Antioquia – Universidad Pontificia Bolivariana. Esp. Economia – Experto en el manejo de heridas American Collegue Coordinador Grupo Antioqueño para la Atención del paciente con Heridas

2 A modo de introducción… ¿Evolution or revolution? Hardin K, Queen D. IWJ October 2011 “…One of the biggest barriers to the evolution of wound care as a clinical specialty is awareness and burden of proof (data)… …Indeed, in some geographical areas governmental agencies are taking cost-saving steps that are driving the evolution of wound care backwards. Specific examples are the elimination of the use of silver dressings, based on a severely flawed study and also the elimination of ‘wound care specialised nurses' from our patient resources... To address these significant hurdles, we need to begin to collect data on mass – that means the creation of registries and we have seen movement in this area with a number of initiatives, but we need to see more embracement and participation to help collect and provide the information necessary to convince those who drive policy. We need to lobby politicians and other governmental decision makers to firmly establish wound care as part of their focus and agenda. Both will help with the realisation that this is a huge societal issue which is growing exponentially as the world lives longer. This editorial is a ‘call to task’…”

3

4 ¿Qué método elegirían para monitorizar cicatrización en esta lesión? A.- La superficie: largo x ancho. B.- El PUSH: Pressure Ulcer Scale for Healing. C.- La fotografía digital. D.- Ninguno de los anteriores.

5 -Una lesión tiene algo más que superficie… -¿Cómo medimos-descontamos los islotes? -¿Cómo hacemos las fotos? -El PUSH es para upp ¿se puede usar para todo? -Espero la respuesta al final… Si la hay…

6 ¿Cómo debe ser una buena medida, además de válida y fiable? A.- Clínicamente posible. B.- Que identifique cambios. C.- Que se pueda llevar a cabo a pie de cama. D.- Todas las anteriores.

7 - Que identifique los cambios clínicos importantes - Debe ser: - Consistente (válida) - Fiable - Fácil de llevar a cabo (con poco entrenamiento) - Clínicamente posible “Buena, bonita y barata” ¿Cómo debe ser una buena medida? Para medir las heridas

8 Monitorización de la evolución. Evaluación. Uno de los elementos más importantes del cuidado Medida de las lesiones Predicción- monitorización de tasas de cicatrización Registros documentación Evaluación de la lesión Etiología Aspecto de la lesión Factores que retrasan cicatrización Adaptado de Flanagan, 2003

9 MEDIDA DE LA HERIDA Uno de los problemas encontrados cuando queremos medir heridas es la aplicación de un método que: Puedan usar todos Se pueda usar a pie de cama Sea rápido Entonces, aparecen dificultades por que: Las heridas son complejas Algunas localizaciones son difíciles de medir La forma, la profundidad, etc.,…

10 Cortesía de Ramón Delgado

11 Registros de Evolución… Colectivo –Base de datos –Todos incluyen datos –Ej: Sabanas Individual –Hoja de recogida –De cada persona –Ej: PUSH, …

12 - No hay consenso - La información es heterogénea (variabilidad) - Generalmente, se ha medido mediante: ¿Qué se ha hecho hasta ahora? Para medir una herida Variables como: - Estadiaje (Shea, 1975) - Tamaño: área, volumen,... - Color: tejido - Otras características …

13 ¿El mejor método para medir la evolución de una UPP es…? A.- Su clasificación-estadiaje. B.- Un método multidimensional como el PUSH. C.- Observarla todos los días. D.- Todas las respuestas anteriores.

14 B. Un método multidimensional. -El estadio-categoría sirve para clasificar, no mide… -No se recomienda medir todos los días, igual que no se cura todos los días. -Ya hemos visto que las lesiones son complejas… -Un método más amplio, recoge mejor la realidad…

15 - Podemos clasificar las medidas en 2 grupos A nivel individual ¿Qué se ha hecho hasta ahora? Para evaluar la evolución de una herida UNIDIMENSIONALES - Estadiaje (Shea, 1975) - Tamaño: área, volumen,... - Color: tejido - Otras características … MULTIDIMENSIONALES - Decubitus Ulcer Criterion Measure, 1961 - Escala de Sessing, 1995 - PSST, 1992 y PWAT, 2000 - SWHT (Sussman, 1997) - WHS 1.0, 1997 - PUSH Tool, 1997 … - CODED (País Vasco), 2000 - DESIGN, 2004, 2011…

16 LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Para ≠ lesiones, ≠ sistemas: –UPP = NPUAP, EPUAP, GNEAUPP –U. extremidad inferior = diferenciación, CEAP,… –Pie diabético: Wagner, Universidad de Texas –…–… En la actualidad, algunas a –debate-controversia… Además… No sirven para medir evolución

17 LA MEDIDA DEL TAMAÑO. Dimensiones El método más utilizado: área, profundidad, volumen Heridas crónicas = multifactoriales = dificultad ¿Método válido para medir cicatrización? Se han desarrollado varios métodos de medida: – Medidas lineales: L x A, diámetros,... – Trazado de la lesión: acetato (invasivo), fotos (no invasivo) – Digitalización y tratamiento de imágenes La precisión depende de las circunstancias de uso

18 Una medida precisa de la lesión supone un proceso en 2 etapas 1.Determinación de los márgenes de la herida* 2.Determinación del área-superficie * La mayor fuente de error. (Ramirez et al 1969, Bohannon & Pfaller 1983, Lucas 2002 )

19 Aproximaciones a la medida Multiplicación de las perpendiculares máximas Largo X Ancho Posición del paciente Error del margen Heridas irregulares Curvatura del cuerpo …

20 Aproximaciones a la medida Multiplicación de las perpendiculares máximas RECTIFICACIONES: - Método de Kundin: A = l x a x 0,785 - Método de Stacey: A = D 1 x D 2 (r=0,95; p≤0,01) -Método de Stacey: A = D 1 x D 2 (r=0,95; p≤0,01)

21 La circunferencia-círculo … Hay una correlación directa entre volumen de la lesión-circunferencia ( P

22 ¿Cómo valoraríamos el área de estas lesiones?

23 ¿Cómo medir la profundidad-volumen de estas lesiones?

24 Profundidad-Volumen La profundidad no es fiable en heridas con forma irregular (Thomas & Wysocki 1990, Harding 1994), Melhuish, Plassman, Harding (1994) La profundidad es menos fiable que volumen y área (Schubert & Zander 1996)

25 Planimetría de la herida Es la medida precisa del área contenida en el trazado del margen o el trazado de una imagen digital

26 Aproximaciones a la medida Trazado por contacto Posición del paciente Error del margen Heridas irregulares Curvatura del cuerpo Contaje de cuadrados …

27 Aproximaciones a la medida Digitalización y tratamiento de imágenes.

28 ¿Precisión? Evidencia de que la planimetría es más precisa Cutler et al 1993, Oien 2002 Richard et al 2000 Plassman & Peters 2001

29 Desviación de los resultados en función del método de medida Área (cm 2 ) KundinAcetatoFotoEstereo foto Luz estructurada < 1025%11%12%2%8% 10 – 4020%8%11%2%6% > 4020%7%10%1%5% Marinel·lo, 2005

30 Con lo que hemos dicho hasta ahora… Si tuviéramos que elegir entre esta lista ¿Con cuál se quedarian? A.- Con la superficie mediante largo x ancho. B.- Con la planimetría mediante acetato. C.- Con la planimetría mediante imagen digital D.- Con ninguno de ellos.

31 Ninguna respuesta es buena… -¿Necesito precisión o fiabilidad? ¿son lo mismo? -¿Puedo hacerlo a pie de cama? ¿cuánto tardo? -¿Hay protocolos de actuación? -Luego veremos que nos depara el futuro…

32 Más apreciaciones… Hay evidencia de que el cálculo de área y volumen es innecesario. La valoración del % de reducción del área es una medida de resultado válida en si misma van-Rijswijk, Polansky (1994), Phillips et al (2000), Kantor, Margolis (2000)

33 Medida de la cicatrización en el tiempo La comparaciones entre los % de reducción del área se pueden convertir en curvas de cicatrización. Nos permite tomar “decisiones informadas” Normalmente, no se registran en la práctica

34 Granulación Contracción Epitelización % reducción del área Tiempo Brown 2000 Interpretando las curvas de cicatrización

35 2 wks 4 wks % reducción del área Tiempo Interpretando las curvas de cicatrización

36 La reducción porcentual del área es un indicador pronóstico significativo Semana 2 : >30% = x2 Prob. Cicatrización –van Rijswijk 1993, Arnold et al 1994, van Rijswijk & Polansky 1994, Brown 2000 Semana 3 : >44% = 77% cicatrización –Tallman et al 1997, Philips et al 2000, Bullstrode et al 1997 Semana 4 : Reducción % = Predictor a las 24 semanas –Kanter & Margolis 2000

37 Beneficios de las curvas de cicatrización Aumento de la precisión en la predicción Identificación temprana de problemas Intervención temprana/derivaciones Manejo de recursos Eficiencia en el tratamiento Coste-efectividad …

38 Otros criterios predictivos de cicatrización … Ecuación de Gilman: Ratio lineal de curación = ΔA / P En función del área: Av = (A 1 – A 2 ) / t Velocidad inicial de epitelización: IHR = {(A 2 – A 1 ) / (P 2 – P 1 )} / t Marinel·lo, 2005

39 A modo de ejemplo... Úlcera AÚlcera B Área inicial30 cm 2 5 cm 2 Área final18 cm 2 1 cm 2 Perímetro inicial20 cm.7 cm. Perímetro final15 cm.5 cm. Área cicatrizada12 cm 2 4 cm 2 Reducción porcentual40 %80% E. Gilman (d = dif. A /P)0,8 cm.

40 A modo de ejemplo… ¿Cuál evoluciona mejor? A.- La úlcera A. B.- La úlcera B C.- Las dos evolucionan igual. D.- Sigo sin saber de qué va esto.

41 A modo de ejemplo... Úlcera AÚlcera B Área inicial30 cm 2 5 cm 2 Área final18 cm 2 1 cm 2 Perímetro inicial20 cm.7 cm. Perímetro final15 cm.5 cm. Área cicatrizada12 cm 2 4 cm 2 Reducción porcentual40 %80% E. Gilman (d = dif. A /P)0,8 cm. C. Las dos evolucionan igual.

42 A modo de ejemplo... Úlcera AÚlcera B Área inicial30 cm 2 5 cm 2 Área final18 cm 2 1 cm 2 Perímetro inicial20 cm.7 cm. Perímetro final15 cm.5 cm. Área cicatrizada12 cm 2 4 cm 2 Reducción porcentual40 %80% E. Gilman (d = dif. A /P)0,8 cm. C. Las dos evolucionan igual.

43 ¿Planímetros digitales portátiles? Hacen el cálculo más rutinario Proporcionan información clínicamente significativa

44 INSTRUMENTOS MULTIDIMENSIONALES - Decubitus Ulcer Criterion Measure, 1961 - Escala de Sessing, 1995 - PSST, 1992 y PWAT, 2000 - SWHT (Sussman, 1997) - WHS 1.0, 1997 - PUSH Tool, 1997 … - CODED (Spain), 2000 - DESIGN (Japan), 2004. DESIGN-R (Japan), 2011 - RESVECH 2.0 (Spain), 2011 - …

45 PUSH Tool 3.0. NPUAP Task Force

46 DESIGN Tool. Sanada H et al, 2002, 2004 Desarrollo del instrumento

47

48 DESIGN-R Tool. Matsui et al, 2011 Desarrollo del instrumento

49 DESIGN-R Tool. Sanada et al, 2011 Predicción de cicatrización

50 RESVECH 2.0. Restrepo JC, Verdú J. 2011 PhD Thesis Objetivo: Evaluar progresión hacia la cicatrización de UPP y UV Desarrollo: Revisión sistemática de la literatura, panel de expertos, análisis estadístico Ítems que incluye: –Nº ítems = 6 –Dimensión, Profundidad-tejidos afectados, bordes, tipo de tejido en el lecho de la herida, exudado, Infección-inflamación (signos de biofilm) Puntuación: diferente para cada ítem. Suma de ítems Rango de puntuación = 0-35

51 RESVECH 2.0. Restrepo JC, Verdú J. 2011 PhD Thesis Medida cada 2 semanas Tiempo de aplicación < 10 min. Validez de contenido: –CVI-i > 0.80 –CVI-e > 0.80 –CVI-t > 0.90 Fiabilidad: –Consistencia interna: alfa > 0.70

52 RESVECH 2.0. Restrepo JC, Verdú J. 2011 PhD Thesis

53

54

55 Protocolos para medición Deberían definir el procedimiento específico para determinar:  Identificación del margen de la herida  Verdadera superficie de la lesión?  Áreas diferentes tipos de tejido (expresados como % del total del área)

56 Protocolos para medici ó n  Frecuencia de las medidas  % de reducci ó n en las primeras 2 – 4 semanas  Representaci ó n de curvas de cicatrizaci ó n (reducción del % área desde inicio y en el tiempo).

57 A tener en cuenta… Medir es una tarea compleja y, como toda técnica requiere: instrucción, supervisión y práctica Reducción % en la superficie es más fiable en la predicción del cierre de la lesión que sólo las dimensiones

58 A tener en cuenta… La medición nos permite diferenciar entre cicatrización/no cicatrización Una reducción del 20-40% en las primeras 2-4 semanas es un indicador fiable de cicatrización Por tanto, las heridas deberían medirse en esos intervalos de tiempo

59 El futuro ya está aquí…

60 El futuro ya está aquí… Pictzar®

61 APLICACIONES PARA SMARTPHONES, IPHONE, IPAD, … MOWA: Mobile Wound Analyzer Wound Smart HMT: health Measuring Tools Wound analyzer …

62

63 Para terminar… Evalúen este taller interactivo de manera anónima… Marquen la que más se ajuste a sus ideas… A.- Me ha sido muy provechoso. Cumple mis expectativas. B.- Vale, bien, pero no me ha aportado nada nuevo. C.- Mal, dudo que volviera a apuntarme. D.- Pésimo, no lo recomendaría.