1 Evaluación de la Placa PlantarDr. Rafael Barousse Dpto. de patología Musculoesquelética Buenos Aires - Argentina

2 Objetivos Que es la Placa Plantar? AnatomíaQue implicancia tiene en la Metatarsalgia Como la podemos estudiar Como clasificamos las lesiones de PP Rol de la imagen en la conducta quirúrgica La inestabilidad articular es la causa mas frecuente de metatarsalgia del segundo dedo. Dr. Rafael Barousse

3 Placa Plantar Es un engrosamiento capsular plantar de art MTFCompuesto por fibrocartílago Estabilizador estático mas importante Resiste la dorsiflexión durante la marcha MTT La inestabilidad articular es la causa mas frecuente de metatarsalgia del segundo dedo. F Dr. Rafael Barousse

4 Estabilizadores de la Art MTFEstabilizadores estáticos PP Ligamentos colaterales Cápsula articular Estabilizadores dinámicos Músculos y Tendones extensores, flexores, interoseos y lumbricoides Ultimamente reconocio gran interes en la bibliografia en parte por el avance tecnologico Inestabilidad: dolor y deformidad. Dr. Rafael Barousse

5 Lesión de placa plantarMetatarsalgia con inestabilidad MTF > morbilidad Hiperflexión dorsal con carga. Hipermovilidad o carga excesiva durante actividad deportiva Segundo MTT largo La inestabilidad articular es la causa mas frecuente de metatarsalgia del segundo dedo.

6 Lesión de placa plantarSoporta todo el peso en la fase de despegue o en la marcha de aca la importacia en diagnosticar su disfuncion y evitar progresion de enfermedad. Comprender por un inatante la importancia de esta estructura en la vida de las personas bipedas. Todos los deportes y gente que camina y usa tacos altos Es fundamental comprender la biomecanica articular para comprender que es importante de evaluar en la inestabilidad MTF

7 Anatomía Conformación compleja de la PP Dr. Rafael BarousseAp. extensor T. I T. lumbricoide Dr. Rafael Barousse

8 Placa plantar Estructura de fibrocartilagoEstabilizador (estático) mas importante. Ap. extensor L. Transverso Vaina flexora fibrosa T. lumbricoide T. I Ap. extensor M interóseo M lumbricoide T flexores T extensores Fibrocartilago formada por colageno tipo I.insercion proximal perisotio y distal en la falange proximal a la insercion capsular. Relaciones de la placa plantar Los ligamemtos colaterales no se pueden visualizar en forma separada en la reso. Función: resiste la dorsiflexion de la AMTF durante la marcha.

9 Antes de profundizar su estudio…Conceptos importantes Plano sagital Alta prevalencia 2do dedo 63% - 3er dedo 34% PARADOJA LESIONAL MTT F fina y sinovial fibrocartilaginosa firme y estable Dr. Rafael Barousse

10 Test de estrés verticalEvaluación de Placa Plantar Examen clínico Dolor en cabeza de MTT Causa mecánica o inflamatoria Antecenente Qx Hallux. Osteotomia de MTT sin correccion del 2* 20 – 60 años. La presentacion clinica que puede ser aguda, subaguda o cronica se presenta con dolor en la cabeza de los MTT, la mas comun el segundo dedo. La causa puede ser mecanica o inflamatoria. Un segundo MTT largo es una causa importante de lesion de placa. Puede ser una causa secundaria de cirugia de hallux en el caso de las osteotomias de primer MTT sin correccion del segundo dedo. Si bien es mas frecuente en mujeres de 50 años que usan tacos altos la incidencia se ha modificado con el tiempo y se ve en pacientes de ambos sexos a mas temprana edad debido al exceso de deportes y al uso de calzado inadecuado. Test de estrés vertical Test de Lachman’s Dr. Rafael Barousse

11 Evaluación de Placa PlantarRadiología Signo tardío “Crossover toe” 20 A 26 A 43 A 55 A 60 A Dr. Rafael Barousse

12 Evaluación de placa plantarUltimamente reconocio gran interes en la bibliografia en parte por el avance tecnologico Yao L, Do HM, Crachiolo A, et al. Plantar plate of the foot: findings on conventional arthrography and MR imaging. AJR 1994. Yao L, Crachiolo A, et al. Magnetic Resonance imaging of plantar plate rupture. Foot & ankle international 1996. Umans HR, Elsinger E. The plantar plate of the lesser metatarsophalangeal joint: potential for injury and role of MR imaging. MRI clinics of North America 2001. Ashman CJ, Klecker RJ, et al. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging. Radiographics 2001.

13 Evaluación de Placa PlantarEcografía 12 Mhz Anisotropía F MTT FL TCS La presentacion clinica que puede ser aguda, subaguda o cronica se presenta con dolor en la cabeza de los MTT, la mas comun el segundo dedo. La causa puede ser mecanica o inflamatoria. Un segundo MTT largo es una causa importante de lesion de placa. Puede ser una causa secundaria de cirugia de hallux en el caso de las osteotomias de primer MTT sin correccion del segundo dedo. Si bien es mas frecuente en mujeres de 50 años que usan tacos altos la incidencia se ha modificado con el tiempo y se ve en pacientes de ambos sexos a mas temprana edad debido al exceso de deportes y al uso de calzado inadecuado. 18 Mhz Eco dinámica Dr. Rafael Barousse

14 Evaluación de Placa PlantarResonancia Magnética Uso de microbobina FOV pequeños Incluir dos dedos 3mm espesor sagital DP sagital STIR axial (eje corto) STIR coronal (eje largo) STIR Dr. Rafael Barousse

15 Evaluación de Placa PlantarEcografía vs Resonancia Magnética Las roturas ocurren frec en la insercion distal. Rotura central de placa plantar 2° art MTF Dr. Rafael Barousse

16 Evaluación de Placa PlantarCual es el mejor método de estudio ? El que nos permita realizar una visualización completa de la PP y evaluar las estructuras adyacentes. Dr. Rafael Barousse

17 Ecografía Puntos a tener en cuenta Focaliza el dolor Estudio dinámicoRequiere equipo adecuado. > 12 Mhz No ve ligamentos colaterales Evalúa tendones Estudio comparativo Gran variabilidad inter-observador No es reproducible Dr. Rafael Barousse

18 Resonancia magnética Puntos a tener en cuenta Evalúa edema óseoEvalúa ligamentos colaterales Evalúa cartílago articular Diagnósticos diferenciales Protocolo de estudio < variabilidad inter observador Reproducible Dr. Rafael Barousse

19 Bibliografía Gregg, J; Silberstein,M; Shneider,T, et al. Sonographic and MRI evaluation of the Plantar plate: a prospective study. Eur Radiol. 2006 Grupo medico Australiano 160 pacientes sintomáticos y asintomáticos Sensibilidad ECO vs MRI 96% - 87%. Baja especificidad Conclusión: Eco mayor sensibilidad en detección de roturas de PP Analicemos el trabajo: Médicos ecografistas Estudio realizados sin bobinas de superficie. Evaluado por médicos de cada campo. Variabilidad inter-observador. ¨In well-trained hands, ultrasound is a viable alternative to MRI¨ Dr. Rafael Barousse

20 Bibliografía Correlación de 35 pacientes con inestabilidad clínica MTPCaio Nery, Michael J. Coughlin, Daniel Baumfeld, Andre Fukunishi Yamada and Eloy Avila Fernandes. MRI evaluation ot the MTP Plantar Plate compared with Arthroscopic findings: A prospective study. Foot & Ankle International. 2013 Correlación de 35 pacientes con inestabilidad clínica MTP Evaluado por dos grupos con y sin experiencia en la patología. (89% - 77%) Ambos usaron sistema de graduación anatómica (2011) EXCELENTE CORRELACIóN ARTROSCOPICA MRI excelente herramienta diagnóstica en el tto de lesiones de PP Dr. Rafael Barousse

21 Entonces … La ecografía - RM son excelentes métodos de evaluación.Use el método que mejor maneje y con el que su médico derivante se sienta mas cómodo. Dr. Rafael Barousse

22 Lesión de placa plantarNivel de sensibilidad y especificidad Receso de PP Grado 0 o Atenuación Dr. Rafael Barousse

23 Clasificación anatómica de lesiones de PPLocalización – Tamaño – Morfología Grado 0. Atenuacion de PP. Grado 1. Lesion transversa distal < 50 %. (medial, lateral o central) Grado 2. Lesión transversa distal > 50% (medial, lateral o central) Grado 3. Lesion transversa y longitudinal con o sin compromiso de lig colaterales Grado 4. Rotura en ojal combinacion de rotura longitudinal y transversa central. Couhlin MJ, Baumfeld DS, Nery C. Second MTP joint inestability: grading of the deformity and description of surgical repair of capsular insuficiency. Phys Sportsmed. 2011;39 (3): Dr. Rafael Barousse

24 Clasificación anatómica de lesiones de PPG0 G1 G2 G3 G4 G3 G3

25 Aplicación en ImágenesLesión distal, central, transversa < 50 % del espesor. Dr. Rafael Barousse

26 Aplicación en ImágenesLesión distal, central, transversa > 50 % del espesor. G2 MTT TFH Dr. Rafael Barousse

27 Aplicación en ImágenesLesión distal longitudinal y transversa Dr. Rafael Barousse

28 Aplicación en ImágenesLesión G3 con lesión de lig colateral e inestabilidad Dr. Rafael Barousse

29 Aplicación en ImágenesM 48 años metatarsalgia. Sospecha de Neuroma- Fraiberg. Sin inestabilidad MTF Rotura G1+ lesion osteocondral. Dr. Rafael Barousse

30 Artro RM G4 Artro RM es superior a la rm convencional en el diagnostico de las lesiones de placa plantar. Mohana-Borges AV, Theumann NH, Pfirrmann CW, chung CB, Resnick DL, Trudell DJ. Lesser metatarsophalangeal joint: standart MR imaging, MR arthrographiy, and MR bursography – iitial result in 48 cadaveric joints. Radiology. 2003;227:

31 Hallazgos asociados a la rotura de placa plantarEdema subcondral Sinovitis Liquido sinovial Retraccion y luxacion Lesion osteocondral

32 El ganglión siempre es signo indirecto de roturaDolor Sin inestabilidad

33 48 años dolor metatarsiano desvartar lesion de PP

34 A B Estudio con comtraste ev mejora la visualizacion de la lesion de placa plantar 72 años dolor lesion grado 4 dd fraiberg

35 Ecografía vs ResonanciaRelación entre grados de lesión e inestabilidad MTF Ecografía vs Resonancia Grados 1 y 2. Habitualmente ausente. (laxitud ecográfica) Grado 3. Lesión lig colaterales. Luxación dorsal del segundo dedo

36 Realineación del dedo Procedimientos de partes blandas. Transferencia tendinosa, sinovectomia. Procedimientos oseos. Osteotomía de Weil Reparación directa de PP

37 Conducta terapéutica dependiendo del grado de lesiónReparación quirúrgica Cross-over Taping Abierta Osteotomias sustractivas Artroscopia

38 Vías de acceso quirúrgicoPLANTAR DORSAL

39 Muchas gracias