1 Evaluación de novedades terapéuticas Jaime Torelló Iserte S. Farmacología Clínica HHUU Virgen del Rocío C. Andaluz de Farmacovigilancia Curso Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla (6 mayo 2008)

2 Uso racional del medicamento: escenario l Objetivo de la OMS y de las Administraciones Sanitarias. (realización de EUM) l Indicadores de calidad de la prescripción: - medir y evaluar - actuar para mejorar - algunas limitaciones - aplicabilidad y eficiencia Baos V. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23: 45-54

3 Principales indicadores ‘cualitativos’ de la prescripción l Valor intrínseco (E, R, D/N, I) - VIE (A)/VINE (B); UTB/UTA l Uso relativo: DHD fármaco/DHD fármaco relacionado l Grado de innovación terapéutica (GIT) l Adherencia a Guía Terapéutica APS

4 ¿De qué estamos hablando? Innovación terapéutica (ISDB) vs innovación comercial o tecnológica  ‘Ofrece ventajas o beneficios para los pacientes cuando se compara con las alternativas terapéuticas existentes’.

5 Clasificación según GIT (I) ¿Qué criterios URM utiliza? l Eficacia: - ECA publicados: se comparan principios activos - variables resultados (relevancia clínica) - se valora también en subgrupos de pacientes - información pre-comercialización l Seguridad: - ECA publicados: se comparan principios activos - variables resultados (relevancia clínica) - se valora también en subgrupos de pacientes - información pre-comercialización l Costes: - en general (minimización de costes)

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7 Clasificación según GIT (II) ¿Cómo se mide y qué problemas puede identificar? l El porcentaje de F (no aporta nada nuevo/insuficiente experiencia clínica) debe ser lo más bajo posible l Sobreutilización relativa:  fármacos nuevos (me too) que no son de 1ª elección

8 Distribución calificaciones asignadas por el GMEURM del SAS (1994-abril 2008) n=201 Importante mejora terapéutica (0) Modesta mejora terapéutica (2,5%) Aporta en situaciones concretas (26,9%) No supone avance terapéutico (41,8%) No valorable: información insuficiente (28,8%) ¡¡ 71% !!

9 Clasificación según GIT (III) Potenciales utilidades si el indicador mejora l  Eficacia: en variables de interés clínico (  mortalidad,  complicaciones...) l  Seguridad:  nivel de incertidumbre sobre riesgos (falacia efecto de clase) l  Costes: los nuevos F tienen en general una eficacia similar, un mayor nivel de incertidumbre sobre riesgos y mayor coste. SAS (2000) BTA 2001;17 nº5 Novedades terapéuticas >13.500 millones ptas. (  7% total) El 67% de este importe: No aporta nada nuevo/insuficiente experiencia clínica

10 Clasificación según GIT (IV) Principales limitaciones l Carácter provisional l En materia de seguridad la información de la etapa pre- comercialización es muy limitada. l En la valoración de F con mejor pauta pero a un coste superior no hay criterios claramente definidos. l Aunque puede indicar una tendencia positiva en los hábitos de prescripción (eficacia, seguridad y costes), las categorías no aporta nada nuevo e insuficiente experiencia clínica no son sinónimo de uso inadecuado (fracaso terapéutico, toxicidad, mejor cumplimiento...).

11 Otros aspectos justificativos  ↑ Necesidad de actualización en terapéutica (10-20 nuevos medicamentos/año APS)  Escasa disponibilidad de tiempo para su evaluación.  Fuentes de información objetivas independientes.  Metodología sistemática, basada en evidencia científica mediante proceso riguroso y transparente.  Idealmente debería llegar a los profesionales sanitarios lo antes posible.

12 Labarta C et al. FAP 2007; 5 (4): 118-123.

13 El Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM)  Creado en 2003  PNT de evaluación común: - homogeneidad - informe final y calificación consensuados  Composición actual: - Comité de Evaluación de Andalucía - Comité de Evaluación de Aragón - Comité de Evaluación de Cataluña - Comité de Evaluación de Navarra - Comité de Evaluación del País Vasco

14 ¿Qué medicamentos se evalúan? Criterios inclusión:  Medicamentos con receta  Diagnóstico hospitalario de uso en Atención Primaria Criterios exclusión:  Uso exclusivo hospitalario  EF genéricas; EFP  Diagnóstico hospitalario de uso preferente o control hospitalario

15 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 1. Identificación de los nuevos medicamentos  Altas de autorización del Ministerio de Sanidad y Consumo.  Nomenclator de Especialidades Farmacéuticas del SNS.  Presentación por industria farmacéutica.

16 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 2. Elección del fármaco comparador o de referencia  Se utiliza el algoritmo de la Figura 1.  Basándose en las recomendaciones de: - Guías de Práctica Clínica de referencia - Guías Farmacoterapéuticas de referencia - Otras fuentes independientes de prestigio

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18 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 3. Selección bibliográfica  Se realiza de forma sistemática para cada una de las indicaciones autorizadas  Ficha Técnica e Informe Técnico de Autorización (EPAR) informan sobre: indicaciones, EC pivotales, CI, precauciones, interacciones …. - AEMyPS - EMEA - FDA

19 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 3. Selección bibliográfica  Los Ensayos Clínicos Aleatorizados son la principal fuente de información sobre eficacia y seguridad.  Estudios de seguimiento → información adicional de seguridad.  Estudios (no controlados) → información adicional de seguridad. Según calidad metodológica y publicación en revistas

20 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 3. Selección bibliográfica  Otras fuentes documentales basadas en la evidencia científica: - Guías de Práctica Clínica - Revisiones Sistemáticas - Meta-análisis - Artículos de revisión:  Drug Evaluations de Drugdex ® de Micromedex ®  Boletines independientes

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22 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 3. Selección bibliográfica  Fuentes de consulta para realizar búsqueda: - Medline (incluyendo PubMed) - Iowa Drug Information Service (IDIS) - Cochrane - Embase (Drugs and Pharmacology) - Reactions (ADIS)  Solicitud al laboratorio farmacéutico (EC no publicados, etc.)

23 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 4. Análisis y evaluación de nuevos medicamentos  Técnica ‘juicio razonado’ y lectura crítica  Analizar cantidad y calidad evidencia disponible  Posible generalización  Significación/impacto clínico de los resultados

24 Validez interna

25 Validez externa

26 Adaptado del Scottish Intercollegiate Network

27 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) Criterios de evaluación  Eficacia  Seguridad  Aplicabilidad (pauta y forma de adm.)  Coste Combinación de criterios en algoritmo de decisión ↓ Calificación grado de innovación terapéutica

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30 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) Aporta mejoras en eficacia respecto a otras alternativas terapéuticas si:  E. comparativos con validez interna y externa.  Mejoras significativas en: - p. agudos: resolución problemas salud - p. crónicos: (↓ morbi/mortalidad y/o mejora calidad vida)

31 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) Aporta mejoras en seguridad respecto a otras alternativas terapéuticas si:  E. comparativos muestran reducciones significativas en la frecuencia de efectos adversos que limiten la utilización de las opciones anteriormente disponibles.

32 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) Conveniencia o aplicabilidad: (mejorar calidad vida, facilitar cumplimiento)  Dosificación  Forma o vía de administración  Duración del tratamiento  Perfil de interacciones con otros medicamentos o con alimentos  …….

33 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) Datos económicos: (coste del tratamiento y de sus alt. terapéuticas)  Comparación de costes según precio de referencia.  Eventualmente estudios famacoeconómicos  En procesos agudos → coste global del tratamiento  En procesos crónicos → coste tratamiento diario

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36 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 5. Evaluación de nuevas indicaciones, formas farmacéuticas y asociaciones de medicamentos comercializados  Procedimiento estándar y algoritmo de decisión (Figura 2)  Estudios comparativos frente a otras formas farmacéuticas  Estudios comparativos frente a los componentes por separado u otras asociaciones similares.  Ensayos de farmacocinética (bioequivalencia)  Criterios de comodidad posológica y costes.

37 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 6. Proceso de validación  Elaboración de un borrador de informe y propuesta por el Comité evaluador.  Revisión y validación por los Comités integrantes.  Versión final consensuada (comparadores y calificación asignada).  Adaptación y difusión por cada Comité en su ámbito territorial.

38 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 7. Reevaluaciones  Es una necesidad en función de las nuevas evidencias disponibles (post-comercialización) - iniciativa propia - profesionales sistema sanitario - industria farmacéutica  Cumplimentación de formulario de solicitud y aportación de documentación

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43 Metodología evaluación nuevos medicamentos (CMENM) 7. Reevaluaciones  Reevaluación por el Comité que elaboró el informe inicial.  Revisada, validada y consensuada por todos los Comités integrantes del CMENM.  Se responderán (favorable o desfavorable) todas las que se consideren justificadas.  Informe reevaluación abreviado  Asesoramiento externo (p.e. SEFV)

44 Consideraciones finales  ‘La creación y funcionamiento del CMENM supone una innovación organizativa en el ámbito del estado español y proporciona al proceso de evaluación de los nuevos medicamentos una mayor transparencia y homogeneidad’.  ‘Se espera que la adopción de un proceso homogéneo, transparente y reproducble, que es consensuado con diferentes grupos, refuerce la credibilidad de las recomendaciones del CMENM entre los clínicos y otros profesionales sanitarios’.

45 Contrato Programa del SAS (2006-2008) 3→5 años

46 Distribución calificaciones asignadas por el GMEURM del SAS (1994-abril 2008) n=201 Importante mejora terapéutica (0) Modesta mejora terapéutica (2,5%) Aporta en situaciones concretas (26,9%) No supone avance terapéutico (41,8%) No valorable: información insuficiente (28,8%) ¡¡ 71% !!

47 Timing of new black box warnings and withdrawals for prescription medications. (Lasser y cols, JAMA 2002,287:2215-20)  Analiza los 548 NM aprobados entre 1975-99 en EEUU y el tiempo para la detección de nuevas RAM y/o su retirada.  16 (2,9%) fueron retirados y 45 (8,2%) modificada la FT  50 % retiradas (2 primeros años)  50 % modificaciones FT (7 primeros años)  Probabilidad de que un medicamento se retire o que se incluyan advertencias de seguridad es de un 20% en 25 años.  El tiempo que transcurre entre la comercialización y la inclusión del “warning” se acorta en la última década gracias al desarrollo de los métodos de FV

48 Muchas gracias por vuestra atención Y sobretodo mucha suerte …..