1 Evaluación de tecnologías sanitarias y toma de decisiones en salud -Colombia- Héctor Eduardo Castro Jaramillo

2 “Existe una tendencia global a implementar o fortalecer agencias de ETES en diferentes países del mundo. Los procesos legítimos y robustos de ETES han llegado para quedarse y van camino a convertirse en una herramienta necesaria para promover mayor eficiencia distributiva en los sistemas de salud en los que operan. La creación del IETS en Colombia ha implicado desafíos que trascienden los métodos en ETES y la evidencia misma”.

3 La ETES examina las consecuencias de la aplicación de las tecnologías en salud. Dimensiones evaluadas: seguridad, eficacia, desenlaces reportados por pacientes, efectividad clínica, costos y costo- efectividad, consideraciones sociales, legales, éticas y políticas de dicho impacto (Goodman, 2004). La ETES se apoya en métodos comunes a la MBE y se complementa con análisis de efectividad comparativa y costo- efectividad ¿Qué entendemos por Evaluación de Tecnologías en Salud- ETES?

4 Origen en el sector público de USA en 1965. Office of Technology Assessment (OTA) proveía al congreso con evaluación imparcial de tecnologías (Medicina, Telecomunicaciones, Agricultura, Transporte, Materiales y Defensa). OTA abandonada por falta de fondos en 1995. Suecia: Sweden’s Statens beredning för medicinsk utvärdering- SBU creada en 1987. Parte del gobierno, organismo público independiente encargado de proveer información sin sesgos a tomadores de decisión (prestadores provisión de servicios de salud y pacientes). SBU coparticipe creación de INAHTA e International Journal of Technology Assessment in Health Care ¿Una tendencia global a usar ETES?

5 Canadá: Quebec en 1988, Conseil d’évaluation des technologies de la santé (CETES). Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) creada en 1989 a nivel nacional efectividad de dispositivos y medicamentos. 2006 re- bautizada Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Mecanismos más efectivos de control de precios de medicamentos que USA En Australia el Pharmaceutical Benefits Advisory Committee- PBAC, es un comité médico del gobierno revisa solicitudes hechas por la industria farmacéutica y emite recomendaciones sobre cuales medicamentos financiar con los recursos del sistema de salud (Pharmaceutical Benefits Scheme- PBS). 1992 año en que oficialmente produjo guías de cobertura farmacéutica ¿Una tendencia global a usar ETES?

6 1999 el Reino Unido creo el National Institute for Health and Clinical Excellence- NICE, para que produjera guías de uso de nuevas tecnologías y tratamiento de diversas patologías NICE es probablemente la agencia de mayor reconocimiento a nivel mundial Valoración de la evidencia adelantada por comités de técnicos independientes con representación amplia de los actores interesados (NHS, grupos de pacientes, académicos y los productores de nuevas tecnologías) confiere legitimidad a dichas recomendaciones. Una revisión sistemática de literatura Morrison y cols 2010, encontró que la mayoría de estudios hacen referencia a NICE lo que la hace una de las agencias más visibles internacionalmente. ¿Una tendencia global a usar ETES?

7 IQWiG- Institute for Quality and Efficiency in Health Care (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen creado en 2004 en Alemania IQWiG conduce evaluación de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, guías de práctica clínica y programas de gerenciamiento de la enfermedad comisionadas por el G- BA (Germany’s Federal Joint Commission/) o el Ministerio Federal de Salud). USA después de OTA, ETES y análisis de MBE descentralizadamente: – Blue Cross /Blue Shield Association Technology Evaluation Center (TEC), Emergency Care Research Institute (ECRI), El Drug Effectiveness Review Project- DERP de Oregon, PCORI (Patient Centered Outcomes Research Institute) ¿Una tendencia global a usar ETES?

8 – Tailandia: Health Intervention and Technology Assessment Program- HiTAP en Tailandia 2007…Polonia, Turkia, India, China – Brasil: Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria- ANVISA 1999 y el Departamento de Ciencia y Tecnología del Ministerio de Salud- DECIT 2007 – RedETSA OPS constituida en 2010 – Colombia en enero de 2011 mediante ley 1438 autorizó la creación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud- IETS, el cual fue formalmente creado en Sept de 2012 y en pasos iniciales de operación. – Costa Rica Unidad Coordinadora el Interior de la CCRSS – Sept 20 2012 OPS aprobación de resolución "Evaluación e Incorporación de Tecnologías Sanitarias en los Sistemas de Salud", por la 28ª Conferencia Sanitaria Panamericana ¿Una tendencia global a usar ETES?

9 Producir y usar ETES trasciende los métodos y la evidencia Héctor Eduardo Castro Jaramillo

10 La globalización, el sector salud y la ETES Mundo altamente globalizado, tendencias permean barreras geográficas de países y regiones…incluso la “moda ETES” Cada vez más comunidades interactúan entre sí… p.ej. Académicos en redes Sector salud, uno de los que más influencia recibe de otras latitudes Resultados de investigación de otras latitudes se extrapolan y se adoptan con rapidez en la práctica clínica.

11 La globalización, el sector salud y la ETES Esta adopción de tecnologías resulta muchas veces en “buen valor por dinero”…pero no siempre En el sector salud falta información y hay asimetría de información, incertidumbre para tomar decisiones. MBE y la ETES emergen como herramientas de apoyo a los tomadores de decisiones. Todo país afronta retos para establecer prioridades en salud y recursos finitos. “BVD o value for money” término en economía de salud, implica que la sociedad o el individuo que invierten en dicha tecnología obtienen mayores beneficios un comparación con los costos (o riesgos) derivados de la misma.

12 No obstante dado el universo de nuevas tecnologías, es difícil sí no imposible evaluar todas y cada una para determinar sí en efecto cada una corresponde o no a “buen valor por dinero”. Es necesario priorizar…hasta para tomar decisiones informadas

13 Rama problema Problem stream Rama Normativa Policy stream Rama Politica Politics stream Ventana de oportunidad 2 El Contexto local es relevante Desde 2004 costos inflacionarios e incremento de corturas excepcionales. El Gobierno empieza a considerar la conformacion de una unidad coordinadora de ETES 2008 T760 intervenir factores estructurales 2008 Diseño de la Guía de Guías Inicio 2009 crisis al interior del sistema amenazando sostenibilidad Mitad 2009 interes en los metodos usados por NICE, apoyo tecnico al Gobierno Final 2009 controversial Decreto de emergencia social Gobierno anterior Ventana de oprtunidad 1 2007 Creación de la CRES Mitad de 2010 el Sistema es considerado insostenible, servicios NO POS 20- 25% GTS 2011 Ley 1438 autoriza al MPS creación del IETS Final de 2010 cambio de Gobierno 20102011200720062004200520092008 Inicio de 2010 Decreto de emergencia social declarado inexequible Source: Based on Kingdon model- 1984 by Castro HE, 2011 work in progress

14 ¿Que aspectos locales favorecieron la creación de una agencia de ETES en Colombia? La crisis financiera: Costos crecientes al interior del sistema de aseguramiento obligatorio (POS) La crisis institucional: Intervención de la rama judicial y la corte constitucional en el acceso a coberturas excepcionales (NO POS), haciendo el plan potencialmente infinito La crisis de “confianza”: múltiples investigaciones y percepción de falta de transparencia Inequidad/ Ineficiencia distributiva histórica del plan de beneficios (POS- C & POS- S) y cobertura parcial Alta incertidumbre respecto a la efectividad clínica y la costo efectividad de algunos servicios financiados con recursos del sistema Practica clínica de características heterogéneas y con cultura incipiente de auto regulación Arquitectura institucional fragmentada y proceso no sistemático para establecer prioridades en salud

15 ¿Cómo se gestó el IETS? Proyecto BID 2011 mapa de ruta para la creación: Referencia buenas practicas en ETES países ingresos altos y de la región: – 60 preguntas macro7 dimensiones – Países referenciados Inglaterra, Gales, Australia, Alemania, Holanda, Brasil, Uruguay, Chile Análisis de actores relevantes en el país: – Análisis de partes interesadas, 40 actores relevantes entrevistados (grupos focales e individuales)

16 ¿Qué es el IETS? Corporación sin ánimo de lucro de ciencia y tecnología ONG de participación mixta y de carácter privado (No es adscrito ni vinculado, ni es una UAE). Con patrimonio propio, Quienes conforman al IETS: El MSPS, INVIMA, INS, COLCIENCIAS, ASCOFAME como miembros fundadores.

17 Objetivo del IETS Realizar Evaluación de Tecnologías en Salud basado en la evidencia científica (medicamentos, dispositivos, procedimientos y tratamientos) Producir recomendaciones, guías y protocolos Recomendar a las autoridades competentes aquellas tecnologías que debieran financiarse con recursos del SGSSS. Orientaciones del IETS son un referente para la definición de planes de beneficios, conceptos técnicos de los CTC y JTCP y para los prestadores de los servicios de salud. “Eficiencia que promueve confianza”

18 La priorización involucra múltiples actores y pasos -Colombia- Identificar y seleccionar candidatos para evaluación. Evaluar con base en métodos y criterios pre- establecidos. Generar síntesis de evidencia Evaluar con base en métodos y criterios pre- establecidos. Generar síntesis de evidencia Impacto presupuest ario y espacio fiscal Deliberar sobre la evidencia y emitir recomendaci ones Monitorear y Evaluar Permiso de comercializa ción/Entrada Decidir/apr obar recomenda ción Source: IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011. Dirigir la política de priorización de recursos públicos de salud Sistema de información IETSINVIMA/INSMSPS SNS/INVIMA/INS

19 Consejo Directivo Dirección Ejecutiva Subdirección de Evaluación de Tecnologías de salud Subdirección de Producción Guías de Practica Clínica Subdirección de Operaciones Subdirección de Difusión y Comunicaciones Subdirección de Implantación y Diseminación Subdirección de Participación y Deliberación Fuente: Documento (Blueprint/White paper) BID (NICE, SIGN; IQWiG, ANVISA) Asamblea General Estructura, estrategia, métodos y procesos deben ir de la mano

20 1 Selección de Tópicos/Priorización 2 Envío final de tópicos seleccionados 3 Identificación de actores relevantes 4 Definición de rango de evaluación (“scoping”) 5 Evaluación 6 Deliberación y recomendación (Comité Técnico de Deliberación) 7 Consulta 8 Deliberación sobre recomendaciones finales 9 Revisión 9 Recomendación final Comentadores Actores interesados Universidades y centros de evaluación Público en general [Comenta] Organo decisorio Los métodos son solo parte de los retos Comité Nacional de Revisión responden preguntas comentan y envían evidencia Solicitan revisión Revisa evidencia evalúa responder preguntas Grupo de priorización P. 2 Nov- Dic-12 P. 3 Mar- Ago - 13 P. 3 Mar- Ago - 13 P. 4 Ago- Sep- 13 P. 4 Ago- Sep- 13 P. 4 Ago- Sep 13 P. 4 Ago- Sep 13 P. 4 Ago- Sep 13 P. 4 Ago- Sep 13 P. 5 Sept- Nov 13 P. 5 Sept- Nov 13 P. 1 Oct-12 P. 1 Oct-12 P. 6 Nov- 13 P. 6 Nov- 13 Posicionamiento

21 Apoyo e interés del gobierno La crisis del sector y la necesidad de información para tomar decisiones Tendencia global a usar ETES Desarrollo de escuelas locales que usan MBE y metodos de ETES Interés de “todo el mundo”/ social mood “Dependencia tecnológica” Fuentes adicionales de financiación de proyectos Factores que facilitarán el desarrollo de ETES

22 Factores que dificultarán el desarrollo de ETES Desconocimiento de los tomadores de decisiones sobre beneficios y limitaciones de ETES Recurso humano calificado limitado y concentrado en grandes núcleos urbanos Falta de información de calidad para producir reportes ETES Intereses de diferentes sectores que compiten “Corrupción”/Falta de Transparencia Falta de continuidad en producción de ETES Falta estandarizar métodos Resistencia a la “tecnocracia” No es clara la conciencia colectiva sobre la necesidad de establecer prioridades

23 Sensibilizar a los tomadores de decisiones sobre los usos y limitaciones de ETES Transmitir el mensaje que desarrollar ETES es viable (no “rocket science”) Emitir reportes en lenguaje sencillo y “digerible” para diferentes audiencias Desarrollar capacidades locales (institucionales y personales) Establecer métodos estándar y reglas claras Institucionalizar su uso y efecto vinculante Diseñar incentivos que favorezcan la implementación ¿Cómo promover el uso de ETES?

24 La creación del IETS apoyará de manera importante la producción de evidencia integrativa para la toma de decisiones en Colombia. Son claras cuales debieran ser las mejores practicas desde lo metodológico, pero debe dedicarse tiempo importante en garantizar un constructo local que respete las mismas pero considere el contexto. Es fundamental la participación de diferentes actores en el constructo y operación de las instituciones al servicio de ETES, razón por la cual la participación ocupa un lugar preferente en el proceso. Conclusiones

25 Falta fortalecer la capacidad técnica para desarrollar ETES reto importante durante el primer año y a futuro. Existe fragmentación institucional para la toma de decisiones por lo que es importante armonizar y alinear esfuerzos pronto. Los ciudadanos tienen la tradición de desafiar la cobertura del sistema vía medidas excepcionales ( CTC y tutelas) y acceden a servicios “necesarios y no necesarios” sin otra consideración que la “necesidad” percibida y no existe confianza, es importante la construcción progresiva de la misma en una estrategia “bottom- up” Como ningún modelo de ETES es completamente adaptable o adoptable al país, queda un arduo camino que recorrer al desarrollar nuestros propios procesos y métodos. Conclusiones

26 Referencias Teoría de la agencia en http://www.economia48.com/spa/d/agencia-teoria-de-la/agencia-teoria-de-la.htm consultado en Nov 18 de 2011http://www.economia48.com/spa/d/agencia-teoria-de-la/agencia-teoria-de-la.htm Kingdon JW. Agendas, alternatives, and public policies. New York: Longman, second edition, 2003, especially Chapters 5-8 Rawlins, MD. In pursuit of quality: the National Institute for Clinical Excellence. Lancet 1999; 353: 1079–82. Banco Interamericano de Desarrollo- BID, NICE International, Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo, Universidad de los Andes, Ministerio de la Protección Social, Instituto de Efectividad Clínica Sanitaria de Argentina. “PROYECTO BID DE APOYO AL FORTALECIMIENTO DE LOS PROCESOS DE PRIORIZACIÓN DE SALUD EN COLOMBIA. Componente 2: Estructuración del Sistema de Priorización en Colombia y del Instituto de Evaluación de Tecnologías. Diciembre 2011. O’Donnell JC, Sissi V, Pashos CL, Miller DW, Smith MD. Health Technology Assessment: Lessons Learned from Around the World— An Overview. Value in health. 2009. Vol 12 Sup 2 pp. 1098-2015 Bulfone L, Younie S, Carter R. Health Technology Assessment: Reflections from the Antipodes Value in Health. 2009. Vol 12, Sup 2. Johannesson, M. The Australian Guidelines for subsidisation of pharmaceuticals: the road to cost-effective prescribing? Pharmacoeconomics. 1992; 2: 355–62, 422–6. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CCOHTA to CADTH: our history. http://www.cadth.ca/index. php/en/cadth/corporate-profile/history. Comparative Analysis of the Role of HTA Agencies in the Decision Making Process”. 2003. Health Care System Division/ Division du Système de soins de santé. Working Paper/ Document de Travail. Health Canada www.hc-sc.gc.ca Rosenau, P. “Managing Medical Technology: Lessons for the United States from Quebec and France.” International Journal of Health Services 2000, Vol 30:3 Pp: 617-639. Rawlins, MD, Culyer, AJ. National Institute for Clinical Excellence and its value judgments. BMJ 2004; 329: 224–27. Rawlins, MD. 5 NICE years. Lancet 2005; 365: 904–08 Vol 365 Drummond M, Mason A. Rationing new medicines in the UK. BMJ 2009; 338: a3182. Drummond, MF, Sorenson, C. Nasty or Nice? A Perspective on the Use of Health Technology Assessment in the United Kingdom. 2009. Value in Health. 12 (SUPPLEMENT 2):S8-S13, June.

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