1 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO

2 Dolor Torácico agudo Egreso mal evaluado: 25% mortalidad (2 veces mayor) Internamiento a pacientes de bajo riesgo: dólares, estudios innecesarios N Engl J Med 2000; 342: 1187

3 Dolor Torácico Agudo Evaluación ClínicaCaracterísticas del dolor Tiempo de aparición Duración Signos vitales y estado cardiovascular N Engl J Med 2000; 342: 1187

4 Dolor Torácico Agudo Identificar Condiciones que amenazan la vida:1. SCA 2.Disección aórtica 3.TEP N Engl J Med 2000; 342: 1187

5 ST ↓ / ↑, onda T (-) ETIOLOGIA CARACTERISTICAS S/S, GABINETE ANGINASubesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ST ↓ / ↑, onda T (-) IAM Mayor intensidad, >30 minutos ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) PERICARDITIS Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico DISECCION AORTICA Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Embolismo pulmonar Pleurítico, súbito ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004

6 Algoritmo para Dolor Torácico Isquémicosugerente De Isquemia Dolor torácico sugerente De Isquemia Valoración Inmediata (<10 minutos) Medir Signos vitales Medir saturación de oxigeno Obtener una vía IV Obtener ECG de 12 derivaciones Obtener marcadores cardiacos séricos iniciales Evaluar alteraciones electrolíticas Realizar RX de Tórax) Tratamiento general Inmediato Oxigeno a 4 L/min Aspirina 160 a 325 mg Nitroglicerina SL o spray Morfina IV Valorar el EKG inicial Circulation 2000; 349:

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8 Dolor Torácico Agudo EKGEKG: 5 minutos posteriores al ingreso Posibilidad de IAM: 1.80%: supradesnivel ST 1mm 2.20%: infradesnivel ST o inversión de la onda T 3.EKG normal + Historia de Cardiopatía isquémica: 4% 4.EKG normal sin historia de cardiopatía: 2% N Engl J Med 2000; 342: 1187

9 Análisis del EKG

10 Variaciones del EKG en Angina e InfartoBasal Isquemia—Ondas T altas o invertidas (angina), El Segmento ST puede estar deprimido. Lesión— Segmento ST elevado Infarto (Agudo)—Ondas Q anormales, El Segmento ST puede estar elevado y la onda T puede estar invertida Infarto (Tiempo indeterminado)—Onda Q anormal, El segmento ST y la onda T regresan a lo normal

11 Reconocimiento de IAM Elevación del ST >1 mm2 o más derivaciones contiguas Punto J PR basal

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14 Marcadores Macromoleculares de daño miocárdicoCKMB: -4 hrs. post inicio de IAM -Determinaciones seriadas en un periodo de 12 a 24 horas permiten la detección de todos los IAM -Inespecífica -No es útil para establecer pronóstico en SICASEST. N Engl J Med 2000; 342: 1187

15 Marcadores Macromoleculares de daño miocárdicoTroponina T, I: -> específicos -Permanecen elevadas por varios días -No útiles para detectar episodios repetidos de daño miocárdico

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18 ¿Tiene Síndrome Coronario Agudo?

19 Valoración inicial de los Hallazgos EKGElevación del ST o BR reciente: Sospecha alta de lesión ST-elevación: IAM Depresión del ST o inversión dinámica de la T: Sospecha alta de isquemia Angina alto riesgo/ IAM no Q ECG no diagnóstico: Sin cambios en el ST-T Angina inestable de riesgo Bajo-intermedio Circulation 2000; 349:

20 Tratamiento General InmediatoMorfina IV. Oxígeno. Nitroglicerina. Aspirina. Circulation 2000; 349:

21 EMBOLISMO PULMONAR

22 ST ↓ / ↑, onda T (-) ETIOLOGIA CARACTERISTICAS S/S, GABINETE ANGINASubesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ST ↓ / ↑, onda T (-) IAM Mayor intensidad, >30 minutos ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) PERICARDITIS Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico DISECCION AORTICA Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Embolismo pulmonar Pleurítico, súbito ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004

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25 Embolismo pulmonar Embolismo pulmonar Mayor:Término utilizado para cualquier combinación de tamaño del émbolo y la función cardiovascular que resulte en un evento hemodinamicamente significativo. Chest / 121 / 3 / Marzo,2002

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32 Embolismo pulmonar TrombolisisPacientes con TEP e inestabilidad hemodinámica Estreptocinasa UI en bolo UI/hr por 24-72hrs rt-PA: 0.6mg/kg/15min o 100 mg en 2 hrs Superiores a la heparina en la resolución del émbolo Critical Care Medicine, Principles of Diagnosis and Management in the Adult,J. Pariillo, P. Dellinger, 2001

33 PRONÓSTICO. CHEST 2002; 121:877–905

34 ST ↓ / ↑, onda T (-) ETIOLOGIA CARACTERISTICAS S/S, GABINETE ANGINASubesternal cuello, maxilar, brazo, <30΄´, disnea, diaforesis, ↑ejercicio, ↓reposo ST ↓ / ↑, onda T (-) IAM Mayor intensidad, >30 minutos ST ↓ / ↑, onda T (-), troponina o CKMB (+) PERICARDITIS Irradiado al trapecio, ↑respiración, ↓inclinarse hacia adelante Frote pericárdico, ↑ST difuso, concavo, ECO: derrame pericárdico DISECCION AORTICA Aparición súbita, anterior o posterior, medio-escapular Pulsos asimétricos, IAo, mediastino ensanchado, imagen de falso lumen Embolismo pulmonar Pleurítico, súbito ↑ FC, ↑ FR, ↓ PO2, V/Q, angiografia The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine 2004

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