1 EVALUACION GERIATRICADRA. LILLIAMS RODRÍGUEZ RIVERA CITED/2004

2 LA VALORACIÓN COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES UNO DE LOS MAYORES RETOS A LOS CUALES SE ENFRENTA LA PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA CLÍNICA

3 SENSIBILIDAD CONCIENCIA CAPACIDAD PACIENCIAPERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTE CREATIVIDAD

4 ¿POR QUÉ ES PARTICULARMENTE DIFÍCIL?Multiplicidad de condiciones patológicas. Presentación “atípica” de enfermedades. Confusión frecuente entre enfermedad y envejecimiento. Menor reserva funcional. Tendencia mayor a disfunción y discapacidad. Aumento del consumo de fármacos. Incidencia elevada de complicaciones. Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento. Mayor dificultad diagnóstica.

5 OBJETIVOS Detección de problemas en forma precozy mejora en la precisión diagnóstica. Evaluación del impacto en salud. Establecimiento de prioridades para la solución diagnóstica y terapéutica. Guía en la selección de las intervenciones.

6 VENTAJAS Mayor precisión diagnósticaMejorar la elección del tratamiento Detectar la disfunción/entidad precozmente Evaluar magnitud de los problemas Valorar necesidad de fuentes de apoyo Disminuir institucionalización Aumentar la supervivencia Disminuir costos de la asistencia Emitir pronósticos de salud y estado funcional Determinar nivel de necesidades de atención

7 PARÁMETROS A VALORAR BIOMEDICOS FUNCIONALES PSICOLÓGICOS SOCIALES

8 BIOMEDICOS ANAMNESIS EXAMEN FISICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS

9 FUNCIONALES ABVD AIVD

10 PSICOLÓGICOS FUNCIÓN INTELECTUAL FUNCIÓN AFECTIVA FUNCIÓN PERCEPTIVA

11 SOCIALES APOYO SOCIAL APOYO INSTRUMENTAL

12 ESCUCHA AL PACIENTE, PUES EL TE DARA EL DIAGNOSTICO.Sir William Osler

13 ANAMNESIS COMPLEJA DIFÍCIL PROLONGADA DESAFIO MAYOR

14 TECNICAS DE COMUNICACIÓN EFICAZAcérquese con respeto al paciente Use frases simples y breves Utilice una habitación bien iluminada Elimine ruidos extraños Hable claramente, despacio, con un tono bajo Colóquese frente al paciente Escriba con letras grandes, si es necesario Preste atención a la comunicación extraverbal Sea realista pero positivo y tenga paciencia Continúe la relación médico-paciente

15 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESISDATOS GENERALES: edad ocupación nivel de escolaridad estado civil convivencia HISTORIA PERSONAL: hábitos tóxicos procedimientos quirúrgicos previos hospitalizaciones previas estado de inmunización antecedentes patológicos personales condición/problema actual presencia de los grandes síndromes geriátricos interrogatorio enfocado por sistemas menopausia precoz

16 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESISHISTORIA FARMACOLOGICA: medicación pasada y actual técnica de la “bolsa de papel” número de medicamentos posología, tiempo de administración automedicación, ind. de drogas por más de un médico adherencia al tratamiento, compliance supervisión médica del tratamiento HISTORIA SOCIAL: apoyo emocional apoyo instrumental HISTORIA NUTRICIONAL

17 EXLORACION FISICA BOCA: estado dentario prótesis ulceraciones micosisOJOS: agudeza visual cataratas glaucoma fondo de ojo ectropión alteraciones de músculos extraoculares OIDOS: agudeza auditiva cerumen

18 EXLORACION FISICA ASPECTO GENERAL: higiene personal edad biológicaconducta general CAPACIDAD DE DEAMBULACION PESO, TALLA, IMC SIGNOS VITALES: t.a (bipedestación, sedestación, decúbito supino) temperatura f.cardiaca y respiratoria nivel de conciencia estado de piel y mucosas valoración del dolor CABEZA: palpación de arterias femorales

19 EXLORACION FISICA CUELLO: TORAX: MAMAS: ABDOMEN: PIELbocio o nódulos tiroideos soplo carótideo adenopatías TORAX: exploración cardiopulmonar cifoscoliosis MAMAS: nódulos/tumoraciones ABDOMEN: neoplasias aneurismas hernias PIEL

20 EXLORACION FISICA TACTO RECTAL: EXTREMIDADES: NEUROLOGICO:hipertrofia prostástica benigna masas hemorroides impactación fecal EXTREMIDADES: deformidades articulares atrofia muscular palpación de pulsos arteriales edema NEUROLOGICO: lenguaje reflectividad fuerza muscular temblor función cognitiva

21 PARAMETROS ALTERADOS VSG Glicemia Creatinina AlbúminaFosfatasa alcalina Hierro sérico PSA Análisis de orina Rx tórax ECG

22 HERRAMIENTAS ESCALA DE KATZ (ABVD) INDICE DE BARTHELESCALA DE LAWTON (AIVD) MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) MINIMENTAL ESCALAS DE DEPRESION TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)

23 PLAN DE CUIDADOS PLAN INICIAL ESTABLECER PRIORIDADES METAS COMUNESTRATAMIENTO CUADRUPLE MONITORIZACION CONTINUA CUIDADO SISTEMATICO MARCO DE TRABAJO

24 DISCAPACIDAD, COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD

25 Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbiditySIMILITUDES Aumentan su frecuencia con la edad. Predisponen a la hospitalización. Predisponen a la institucionalización. Predictores de dependencia futura Elevan los costos en salud. Se asocian a un incremento de las necesidades de cuidados a largo plazo. MUERTE Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity Jour. of Gerontology

26 DIFERENCIAS La fragilidad siempre es inestable, en tanto la discapacidad puede ser estable. Pequeños cambios en el estado de fragilidad (enfermedades o daños menores) conducen a grandes consecuencias (inmovilidad, dependencia y muerte). La fragilidad y la comorbilidad producen DISCAPACIDAD. La discapacidad puede exacerbar la FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD. La comorbilidad puede conducir a FRAGILIDAD.

27 FISIOPATOLOGIA DE LA FRAGILIDAD

28 SARCOPENIA Pérdida de masa y de fuerza muscular que se produce durante el envejecimiento. Consecuencias: - enlentecimiento de la velocidad al caminar. - pobre actividad física. - menor fuerza - incremento de las caídas - disminución de la habilidad para mantener la temperatura corporal dentro de límites normales.

29 INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTOEnvejecimiento como proceso inflamatorio crónico. Fuerte asociación entre inflamación sistémica y mortalidad. Las concentraciones de proteínas de fase aguda mayor CPR y de proteínas de fase aguda moderada, fibrinógeno, haptoglobinas e inhibidor de la alfa proteasa se han encontrado aumentados en poblaciones ancianos sanos. Age and ageing 25:224, 1996

30 DISREGULACION NEUROENDOCRINAEl envejecimiento determina una disregulación entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y las suprarrenales. Disminuye la secreción de testosterona y estrógenos. Se incrementa la secreción de cortisol. Se reduce la secreción de hormona del crecimiento.

31 DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNELa familia de las citoquinas incluye: interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral, factor estimulador de colonias. El envejecimiento se asocia a un incremento en los niveles de citoquinas. Declinar de la inmunidad humoral. Lo cual determina un incremento de la sarcopenia y una exacerbación de la disregulación endocrina.

32 CITOQUINAS Importante mediador que aumenta la anorexia y la pérdida de masa muscular, deprime los niveles de albúmina al desarrollarse una enfermedad en el anciano (PGM (4): ) En el Estudio Framingham se determinó la asociación entre envejecimiento, inflamación y producción de citokinas por las células periféricas mononucleares.

33 MARCADORES DE FRAGILIDADFÍSICOS BIOQUIMICOS MENTALES SOCIALES

34 MARCADORES DE FRAGILIDADFÍSICOS ABVD AIVD Incontinencia urinaria Test de desempeño físico

35 ABVD y AIVD Existe una buena correlación entre la función autoreportada y la función real del AM. Trasladarse (definido por autoreporte es el mejor predictor aislado de movilidad funcional) ¿Por qué? Dificultades con la movilidad predicen discapacidad futura en las ABVD y en las AIVD. Alexander NB et al. Self-reported walking ability predicts functional mobility performance in frail older adults. 2002

36 TEST DE DESEMPEÑO FISICOIncluye: - Fuerza muscular - Amplitud del movimiento - Equilibrio - Marcha (velocidad, amplitud del paso) - Coordinación y velocidad de reacción - Sensibilidad

37 TEST DE DESEMPEÑO FISICOLos AM frágiles presentan déficit en múltiples áreas. Las medidas aisladas (fuerza muscular, coordinación, flexibilidad) son insuficientes para identificar la FRAGILIDAD. El equilibrio representa el determinante mayor de FRAGILIDAD. Estos test no identifican a todos los AM frágiles. Por ejemplo, otros factores contribuyen a la FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la depresión, los déficit visuales y auditivos, el dolor.

38 TEST DE DESEMPEÑO FISICOLa velocidad de la marcha más rápida en el grupo de AM frágiles se reportó tan lento que ni siquiera podían cruzar la calle antes de los cambios de luz en los semáforos. Para muchos investigadores el enlentecimiento de la marcha constituye un predictor fuerte de declive funcional.

39 TEST DE DESEMPEÑO FISICOAlgunos autores proponen un índice de fragilidad. Son necesarias futuras investigaciones para determinar los componentes del llamado INDICE DE FRAGILIDAD. Unstable disability and fluctuations of frailty. Age and Ageing 1997.

40 MARCADORES DE FRAGILIDADBIOQUÍMICOS Colesterol sérico Testosterona Albúmina sérica DHEA

41 Serum cholesterol levels as a measureCOLESTEROL SERICO Los bajos niveles de colesterol sérico representan un factor de riesgo de fragilidad y están asociados a una mayor mortalidad. Ranieri P et al. Serum cholesterol levels as a measure of frailty in elderly. Exper Aging Res 1998.

42 Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albuminALBUMINA SERICA ALBUMINA SERICA RIESGO RELATIVO ≥4.4 1.0 1.6 < 4.0 2.2 Numerosos estudios reportan una mayor mortalidad en AM con niveles bajos de albúmina sérica. Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin in healthy older persons with low and high serum interleukin -6 levels. J AM Geriatr Soc 2000.

43 ALBUMINA Y COLESTEROL SERICOSLa combinación de albúmina baja y bajos niveles de colesterol acrecienta el riesgo ulterior de deterioro funcional. Reflejan una pobre nutrición. Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM. Lower levels of serum albumin and total cholesterol and future decline in functional performance in older persons: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing

44 MARCADORES DE FRAGILIDADMENTALES Pensamiento Memoria Depresión Ansiedad

45 MARCADORES DE FRAGILIDADSOCIALES Pobreza Pobre red de apoyo Aislamiento No pareja No cuidador

46 NUTRICION Y FRAGILIDADPérdida de apetito Pérdida inexplicada de peso. Sobrepeso o desnutrición. Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de 22 kg/m2 o menos. Riesgo de declive funcional si IMC 29 kg/m2 o mayor. Episodios de hipotermia.

47 FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE UN FENOTIPOEstudio observacional, prospectivo 5317 AM entre 65 y 101 años 58 % sexo femenino Fragilidad 3 o más de los siguientes criterios Perdida Peso involuntaria Sentimiento de agotamiento general Debilidad muscular (medida por fuerza de prenhensión) Lenta velocidad al caminar Bajo nivel de actividad física Pérdida de peso involuntaria (4.5 Kg a más por año). Bajo nivel de actividad física (menor de 400 calorías a la semana). DIAGNOSTICO: CON TRES O MÁS CRITERIOS muchos de estos factores están relacionados y pueden unificarse teóricamente en un ciclo de debilidad asoció el whith el energetics cadente y reserva Los elementos del centro si esto normalmente es aquéllos identificados como las señales clínicas y síntomas de debilidad la debilidad probablemente también involucra el uiobn de dfsrweioubnewerrsa de decloruirfnbnwersa as 5317 personas evaluadas eran años de marcadores de Debilidad de edad presentan a la línea de fondo se muestra en mesa 3 Global 7% de la cohorte tenían 3 o más criterio de debilidad y 46% no tenido ninguno el Predominio de Debilidad aumentado con cada 5 grupo etario del año y eran superior a a doble para las mujeres que los hombres por el grupo etario La excepción fue esos 90 años y más viejo donde el predominio era más bajo en ambos subgroups de mujeres y hombres en la cohorte minoritaria Tres incidencia del año de Debilidad era 7% durante año 0-3 y también era 7% para 4 año inidfswqernrwe odf dfersailty dfero ywqersaersad dfoer thwqer dfiersadt ohoert En el thosadwqer

48 SINDROME DE FRAGILIDADAlteración Síndrome Clínico Resultados Adversos Subyacente de Fragilidad de Fragilidad SÍNTOMAS: Pérdida de peso Debilidad Fatiga Anorexia, Dism. Ingesta Inactividad SIGNOS: Sarcopenia Osteopenia Alt. Balance y marcha Desacondicionamiento Dism. Velocidad marcha ENFERMEDAD Caídas Injurias Enferm. Agudas Hospitalización Discapacidad Dependencia Institucionalización Muerte Se han desarrollado las numerosas intervenciones del geriátrico para mejorar los resultados clínicos para los adultos más viejos frágiles. Un obstáculo mayor al éxito de tales intervenciones ha sido la ausencia de un regularizó y método válido por proteger de aquéllos que son verdaderamente frágil para al efectively el cuidado designado Hay un acuerdo general creciente que que los marcadores de debilidad incluyen el declive edad-asociado en la masa del cuerpo delgada, los strengt, paciencia, equilibrio, actuación ambulante y actividad baja y ese componentes del múltiplo deben estar clínicamente presentes constituir la debilidad DISMI. EN FUNCION FISIOLOGICA Y RESERVA Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001

49 Si bien existen muchos y divergentes puntos de vista acerca de lo que es la fragilidad, tenemos que avanzar más allá de percibirla como la belleza -un concepto impreciso y subjetivo- y conceptualizarla como una entidad cuantificable. Keneth Rockwood Age & Ageing 33(5), agosto 2004