1 Evaluación multicéntrica de la efectividad de la vacuna de influenza estacional en América Latina y el Caribe: Avances y resultados Red para la Evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe – influenza, (REVELAC-i) San Juan, 10 de mayo 2016 1 Nathalie El Omeiri, En nombre de REVELAC-i Familia, Genero y Curso de vida, Unidad de inmunizaciones (FGL/IM) OPS Washington D.C. [email protected]

2 Contenido Antecedentes de la Red para la Evaluación de la Efectividad de las Vacunas de influenza REVELAC-i Estimaciones de la Efectividad Vacunal (EV) durante las temporadas 2013-15 en América Latina y el Caribe (ALC) ‒ Estaciones hemisferio Sur Comparación con hallazgos de otros estudios Conclusiones y siguientes pasos

3 Países con políticas de vacunación contra la influenza estacional Data source: WHO/IVB Database, as of 06 July 2015 Map production Immunization Vaccines and Biologicals (IVB), World Health Organization The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. ©WHO 2015. All rights reserved. Introduced* to date Not Available, Not Introduced/No Plans Not applicable Introduced* in parts of the country * Includes partial introduction (103 countries or 53%) (89 countries or 46%) (2 countries or 1%) Source: Philipp Lambach, REVELAC-i meeting 2016

4 Distribución de la vacuna contra influenza estacional por región de la OMS, 2004-13 International Federation of Pharmaceutical Manufacturers (IFPMA)

5 Antecedentes – Vacuna contra influenza estacional ‒ La concordancia entre las cepas de la vacuna con las cepas circulantes, ‒ La edad, y el estado de salud (inmunocompetencia), ‒ Exposición previa al virus, ‒ Tipo de vacuna (inactivada/viva atenuada, adyuvantada/sin adyuvante, modo de administración…). 5  La efectividad de la vacuna de influenza (EV) varia entre estaciones y depende de:

6 Por qué monitorear la EV de influenza (EV)? Respuesta de salud pública  Orientar las medidas de prevención y de control complementarias en tiempo real,  Responder a las necesidades de información de las autoridades, del público, de los medios, … Guiar los programas y las políticas  Información para la selección de cepas  Guiar las recomendaciones para los programas  Contribuir a los estudios de impacto, de costo-efectividad, etc.  investigar efectos diversos como la perdida de protección, la vacunación repetida etc. Desarollar mejores vacunas  Definir determinantes de la EV  Alimentar herramientas informaticas de predicción  Apoyar la investigación y desarollo de mejores vacunas

7 REVELAC-i (Red para la Evaluación de Vacunas de Influenza en América Latina y el Caribe) Caso-control multicéntrico para EV Miembros de la red 15 miembros REVELAC-i 2012 Fase piloto (4 HS) 2013 Implementación & formalización (9 HS + 1 HN) 2014 (7 HS + 1 HN + piloto en Ecuador) 2015 (8 SH+2 NH+ piloto en Peru) Desde el 2012: Caso-control multicéntrico Basado en la plataforma de vigilancia centinela de IRAG para monitorear la EV contra enfermedad grave asociada a influenza en grupos blanco Protocolo único  estimación regional de la EV 2016 Cuba? Uruguay?

8 El diseño de prueba negativa (TND) para la estimación de la EV Hospital centinela (vig. IRAG)

9 PaísGrupos blanco N hospitales centinela IRAG Niños 6 m─5 años Adultos ≥60 años 5-59 años + enf. crónicas 2013 N=75 2014 N=59 2015 N=12 Argentina6–24 meses≥65 años 44 Brazil6–23 meses≥60 años 29 Chile6–23 meses≥65 añosX 666 Colombia6–23 meses≥60 años 77 Costa Rica6 meses–10 años con enfermedades crónicas ≥65 años 60 El Salvador6–59 meses≥60 años 44 Ecuador6–59 meses≥50 años 33 Honduras6–35 meses con enf. Crónicas ≥60 años44 México6–59 meses, 3–9 años con enf. crónicas ≥65 años x Panamá6–59 meses≥60 años100 Paraguay6–35 meses≥60 años222 Perú6–24 meses≥60 años004 9 Población de la evaluación, REVELAC-i, 2013-15

10 Casos de influenza y controles incluidos en el análisis por país, REVELAC-i ArgentinaBrazilChileColombiaCosta-RicaHondurasPanamaParaguayEl Salvador Total Influenza362771336971620757694 (%)5401910 0.93111100 Controles5472861616579349222101,926 (%)2.837.831.988.574.10.162.5411.530.52100 Total901,005749234150969297172,620 (%) 33829960.33110.7100 2013 ArgentinaBrazilChileColombiaHondurasParaguayEl SalvadorTotal Influenza16145194248434434 (%)4334562100.9100 Controles544131,0279720128121,751 (%)324596170.7100 Total705581,22112128171162,185 (%) (%) 326566180.7100 2014 10 ChileParaguayTotal Influenza 39476470 (%) 433100 Controles 1,7052221,927 (%) 324100 Total 2,0992982,397 (%) (%) 8812100 2015

11 Efectividad vacunal (EV) durante las estaciones de influenza 2013-15, REVELAC-i RESULTADOS 11

12 12 EV* en niños de 6 meses‒5 años en ALC, 2013-15 *EV ajustada por edad, mes de inicio de síntomas, y enfermedades crónicas. 9 países7 países2 países

13 13 EV* en adultos≥60 años, ALC, 2013-15 *EV ajustada por edad, mes de inicio de síntomas, y enfermedades crónicas. 9 países 7 países 2 países 2013 2014 2015

14 14 2015 2013 2014 2015 2013 2014 Fuente de datos: Flunet Pacientes REVELAC-i (niños y mayores) Estaciones 2013-15: tipo/subtipo de virus circulantes 53% concordantes 78% concordantes Todos concordantes

15 15

16 16 EV* contra A(H1N1)pdm09 en niños y mayores en ALC, 2013-15 *EV ajustada por edad, mes de inicio de síntomas, y enfermedades crónicas. 9 países7 países2 países 201520142013

17 17 EV* contra A(H3N2) en niños y mayores en ALC, 2013-15 *EV ajustada por edad, mes de inicio de síntomas, y enfermedades crónicas. 9 países7 países2 países 20142013 2015 Pocos datos

18 18 EV* contra influenza B en niños y mayores en ALC, 2013-15 *EV ajustada por edad, mes de inicio de síntomas, y enfermedades crónicas. 9 países7 países2 países 201320142015 Pocos datos

19 Tipo de vacunaComponente antigenico EV agregada IC 95%Error estandar agregado Numero de estimaciones de EV EstacionalB54%[46─61]0.08336 EstacionalH3N233%[26─39]0.0534 EstacionalpH1N161%[57─65]0.04829 EstacionalH1N1 pre-200967%[29─85]0.3975 Meta-análisis* de estudios de TND EV agregada —todas edades *Belongia et al. Variable influenza vaccine effectiveness by subtype: a systematic review and meta- analysis of test-negative design studies The Lancet 2016

20 Meta-análisis - EV por grupo de edad niños Adultos – edad laboral Adultos mayores Belongia et al. The Lancet 2016

21 Siguientes pasos  Expandir a nuevos grupos blanco? Personas con enfermedades crónicas Mujeres embarazadas?  Mejorar la oportunidad de la información  Recopilar información de caracterización antigénica/genética  Fortalecimiento de la vigilancia- Sostenibilidad de la estimación sistemática de EV  Modelizar el impacto de la vacuna 21

22 Equipos REVELAC-i Argentina: Alejandra Gaiano, Carla Vizzoti, Julian Antman, Paula Couto, Goyo Giovacchini, Juan Hermann. Brasil: Carla Dominguez, Ana Freitas Ribeiro, Walquíria Aparecida de Ferreira de Almeida, Erica Tatiane, Ana Carolina lacerda, Ernesto Issac Montenegro Chile: Sergio Loayza, Viviana Sotomayor Proschle, Natalia Vergara., Cecilia Gonzalez, Rodrigo Fasce, Roberto Del Aguila, Colombia: Jacqueline Palacios, Viviana Calderón, Helena Patricia Salas, Gabriel Camero Ramos, Mauricio Beltrán. Cuba: Georgina Fonseca, Antonio Marrero, Marlén Valcárcel, Mabel González., Ismell Alonso, Libia López, Miguel Angel Galindo, Lourdes Suárez, Jorge Pérez Avila, Alberto Durán, Alina Llop, Nereida Cantelar, José Luis Pelegrino, María Guadalupe Guzmán, Belsy Acosta, Clara Savon, Alexander Piñón Ramos. Costa-Rica: Guiselle Guzmán Saborío, Fabio Quesada Córdoba, Jenny Lara, Hilda Salazar, Roberto Arroba, Mario Martínez El Salvador: Eduardo Suarez, Julio Armero, Miguel Elas, Héctor Ramos, Lorena Hernández, Elizabeth De Cuellar, Celina Lozano, Leticia López, Rafael Baltrons. Honduras: Homer Mejía Santos, Ida Berenice Molina, Odalys García, Dulcelina Urbina, María Luisa Matute, Rudvelinda Rivera, Carlos Villalobos, Lesbia Altamirano, OPS Honduras. México: Verónica Carrión Falcón, Alberto Díaz, Irma López Martínez, Tamara Mancero, Arturo Revuelta, Gabriela Nucamendi, Misael Gómez. Paraguay: Martha Von Horoch, Silvia Battaglia, Celia Martinez, Bernarda Mas, Sonia Arza, Ana Elena Chevez. Nicaragua: Carlos Sáenz, Martha Reyes, Matilde Román, Félix Sánchez, Ángel Balmaseda, Nancy Vasconez. Panamá: Carlos Galvez, Yadira Molto, Itzel Hewitt, Deysi Moros, Lourdes Moreno Castillo, Dilsa Lara. Uruguay: Héctor Chiparelli, Teresa Picón, Stella Santos OPS inmunizaciones: Alba María Ropero, Nathalie El Omeiri, Rakhee Palekar, Jairo Mendez, Mauricio Cerpa Antonio Mendez,OPS Guatemala CDC: Eduardo Azziz-Baumgartner, Marc-Alain Widdowson, Sara Mirza, Wilfrido Clará I-MOVE: Marta Valenciano, Alain Moren, Marc Rondy, Esther Kissling, Thomas Seyler, Camelia Savulescu. España: Amparo Larrauri, J. Castilla.

23 Antigua - Guatemala. 27 February 2013 http://www.paho.org/revelac-i/ 1 st network meeting La Antigua Guatemala, 2013 2 nd network meeting, Cartagena de Indias, 2014 3 rd network meeting, Santiago de Chile, March 2016 GRACIAS!

24 EVA ajustada frente a A(H3N2) por días desde vacunación, todas las edades, toda la temporada, datos agregados I-MOVE 2010-11 a 2014-15 24

25 EVA ajustada frente a B por días desde vacunación, todas las edades toda la temporada, datos agregados I-MOVE 2010-11 a 2014-15 25

26 EVA ajustada frente a A(H1N1) por días desde vacunación, todas las edades, toda la temporada, datos agregados I-MOVE 2010-11 a 2014-15 26

27 Influenza A(H1N1)pdm09 EV=61% Belongia et al. The Lancet 2016

28 Influenza tipo B EV=54% Belongia et al. The Lancet 2016

29 Influenza A(H3N2) EV= 33% Belongia et al. The Lancet 2016

30 Numero de países con: 200420082014 Políticas de vacunación contra influenza 133540/45 (89%) Vacunación de niños en rutina Vacunación de niños con enferm. crónicas 622 25 (56%) 5 (11%) Vacunación de adultos mayores 123338 (84%) Vacunación de personas con enferm. crónicas 92435 (78%) Vacunación de trabajadores de salud 33238 (84%) Vacunación de mujeres embarazadas 3729 (64%) Vacunación contra influenza estacional en países/territorios de las Américas, 2004-2014 Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica) Fuente: Reporte de países a la OPS, páginas Web de los Ministerios de Salud y encuestas OPS/OMS (Ampliación de rango de edad) 1 (Ampliación de rango de edad) 5

31 Cobertura de influenza estacional en niños de 6 a 23* meses en países que reportan, ALC, 2014 Source: Country reports through the PAHO-WHO Joint Reporting Forms (JRF), 2015. *: el cálculo de la cobertura se mide con la siguiente formula: ((2ª dosis + Dosis única)/Denominador de niños de 6 a 23 meses)*100

32 Cobertura de influenza estacional en embarazadas en países que reportan a OPS, ALC, 2014 Source: Country reports through the PAHO-WHO Joint Reporting Forms (JRF), 2015.

33 Cobertura de influenza estacional en adulto mayor* en países que reportan, ALC, 2014 Source: Country reports through the PAHO-WHO Joint Reporting Forms (JRF), 2015. *: grupo definido por el país.

34 Number of vaccinated and unvaccinated children per study site, multicenter case-control study in 7 LAC countries, 2014 34

35 Number of vaccinated and unvaccinated elderly per study site, multicenter case-control study in 7 LAC countries 2014 35

36 Number of vaccinated and unvaccinated 6-59 years with chronic conditions, in 6 LAC countries, 2014 (n=250) 36

37 Número de registros recibidos por año, REVELAC-i, 2012-15 2012201320142015 niñosadultos mayoresniñosadultos mayoresniñosadultos mayoresniñosadultos mayores

38 Belize El Salvador Nicaragua Panama Costa Rica Brazil Paraguay Uruguay Argentina Chile Peru Ecuador Colombia Venezuela Cuba Bahamas I. Turcas & Caicos Jamaica Haiti Dominican Republic Anguilla Trinidad & Tobago Antigua & Barbuda Sta. Lucia Guatemala Honduras Source: Country reports to PAHO, MOHs Webpage, PAHO/WHO Surveys Uso y formulación de la vacuna de influenza estacional en las Américas, 2015 Cambio de Hemisferio Norte a Sur: ‒ Colombia (2007) ‒ El Salvador (2011) ‒ Guatemala (2012) ‒ Cuba (2014) ‒ Honduras (2014)? ‒ Costa-Rica (2015) Hemisferio Norte Hemisferio Sur No introducida en el sector publico

39 Distribution of cases, controls and vaccinees per week of illness onset and month of vaccination, REVELAC-i 2013 (9 LAC countries) 39

40 Mexico 2013 influenza season casescontrols 6-59 mo.154422 ≥60 yrs41163 total195585 VE= 16% [-109%; 70%] Crude VE= 68% [-136%; 99%] casescontrols 6-59 mo.123796 ≥60 yrs212889 total3351,685 Crude VE among children  =35% [-50 - 72] for 2 doses in 2014.  =13% [-71 - 56] for 1 dose in 2013+ vaccinated in 2012. Crude VE among elderly= 16% [-16-40] 2014 influenza season

41 Sample size

42 Información recolectada  Características demográficas: –Edad, sexo  Información clínica ‒Fecha de inicio de síntomas, síntomas, ‒UCI/muerte, fechas de ingreso/egreso, ‒Condiciones preexistentes, ‒Tratamiento antiviral.  Estado vacunal ‒Vacuna de influenza en 2013, número de dosis en niños, fecha de vacunación, ‒Vacuna de influenza en 2012, ‒Vacuna de neumococo, ‒Fuente de información (registro PAI, carnet de vacunación, etc.).  Datos de laboratorio ‒Fecha de toma de muestra ‒Resultado de PCR para influenza ‒Tipo/subtipo de influenza ‒Linaje de influenza B ‒Positividad para otros virus.

43 Influenza vaccines used in LAC (2013) CountryVaccine used for childrenVaccine used for the elderly Procured through revolving fund. ArgentinaSinergium Biotech* (inactivated subunit vaccine) Sinergium Biotech (inactivated, subunit vaccine). To introduce subunit vaccine adjuvanted+MF59 in 2014 in ≥65 yrs. No BrazilInstituto Butantan, Brazil** (inactivated, split virion).Instituto Butantam (inactivated split virion).No ChileSanofi Pasteur (inactivated split virion)Sanofi Pasteur (inactivated split virion), Novartis (subunit vaccine)No Costa-RicaGreen cross (inactivated split virion)Sanofi Pasteur (inactivated split virion)Yes ColombiaSanofi, Green cross (inactivated split virion)Sanofi Pasteur (inactivated split virion), Novartis (subunit vaccine)Yes El SalvadorSanofi Pasteur (inactivated split virion) Yes HondurasSanofi Pasteur (inactivated split virion) Yes MexicoSanofi Pasteur (inactivated split virion) Yes PanamaSanofi Pasteur (inactivated split virion) Yes ParaguayGSK (inactivated split virion) Yes *Technology transferred by Novartis. **technology transferred by Sanofi-pasteur. No one uses Flucelvax (FDA-approved Novartis, split virion, cell cultured, for adults only)? Sanofi Vaxigrip or Fluzone, both inactivated split virion vaccines.