1 Evaluación preconcepcional y prenatal de la mujer con cesárea anteriorBernat Serra Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción del Hospital Universitario Dexeus

2 Incidencia de CesáreasTasa de cesárea en el SNS, es decir de los hospitales públicos y concertados En Cataluña, si sumamos la totalidad de la población, la tasa en 2015 era del 29%

3 Informar de las implicaciones Personalizar el riesgo Evaluación preconcepcional Utilidad? Informar de las implicaciones Personalizar el riesgo Implementar estrategias para reducir el riesgo de complicaciones Establecer pronóstico de parto vaginal en próxima gestación Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción Hospital Universitario Quirón Dexeus

4 Probabilidad de parto vaginal6 + 26 + 7 + 7 + 9 + 6 = The cost-effectiveness of TOLAC is dependent on the likelihood of VBAC. In a decision analytic model with a hypothetical cohort of 100,000 women undergoing TOLAC versus ERCD, TOLAC was cost-effective when the likelihood of VBAC was >47.2 percent 61 Landon MB. et al. Sem Perinat 2016

5 Embarazo ectópico en cicatrizComplicaciones Rotura uterina Placentación anómala Embarazo ectópico en cicatriz

6 Incisión clásica o en “T” invertida Rotura uterina previa Elevado riesgo de rotura uterina Incisión clásica o en “T” invertida Rotura uterina previa Histerotomía o miomectomía con apertura de cavidad uterina The incidence of uterine rupture is 0.2% to 1.5% in women who attempt labour after a transverse lower uterine segment incision and 1% to 1.6% in women who have had a vertical incision in the lower uterine segment. The risk is 4% to 9% with a classical or “T” incision;

7 Número de cesáreas previas Técnica de sutura Condicionan el riesgo Número de cesáreas previas Técnica de sutura Edad gestacional cesárea anterior Trabajo de parto en cesárea anterior Posición uterina Shimonovitz et al. found the risk of uterine rupture after 0, 1, 2, and 3 VBAC deliveries to be 1.6%, 0.3%, 0.2%, and 0.35%, respectively, indicating that the risk of uterine rupture decreases after the first successful VBAC La sutura en dos capas tiene menor riesgo de sutura Si la cesárea anterior pretérmino: mas riesgo Si fue cesárea de recurso en trabajo de parto: menor riesgo Utero en retro: mayor riesgo Comentar de evitar las transferencias de múltiples embriones Infección

8 Tipos de defecto: Miometrio restanteDefecto pequeño: >2,5mm Defecto grande: ≤ 2,5mm con una cesárea previa ≤ 2,3mm con dos o más cesáreas previas Y puede predecirse que paciente tiene mayor riesgo de rotura? Valenzano 2006, Vikhareva 2009, Naji 2011, Roberge 2012

9 Defectos de cicatrización; RM

10 Tipos de defecto: Miometrio restanteDefecto pequeño: >2,5mm Defecto grande: ≤ 2,5mm con una cesárea previa ≤ 2,3mm con dos o más cesáreas previas Rotura uterina: ausencia de miometrio en el defecto Y puede predecirse que paciente tiene mayor riesgo de rotura? Valenzano 2006, Vikhareva 2009, Naji 2011, Roberge 2012

11 Incidencia de defectos de cicatrizaciónRoberge S y col Am J Perinatol 2012;29:465–472

12 Implicaciones de los defectos156 pacientes con una o más cesáreas anteriores. Evaluación Ecográfica de la cicatriz Los obstetras desconocían los resultados de las valoraciones ecográficas Revisión de Has obstétricas: - Embarazo Ectópico en cicatriz - Placentación anómala - Miometrio extremadamente fino - Dehiscencia (peritoneo en contacto con saco) - Rotura (comunicación entre cavidad uterina y abdominal) Seguimiento 3-4 años Vikhareva Osser O y Valentin L Obstet Gynecol 2011;117:525–532

13 Resultados 99 embarazos / 65 nacimientos75% de pacientes con cicatriz normal tuvieron parto vaginal 50% de pacientes con defecto pequeño tuvieron parto vaginal 46% de pacientes con defecto grande tuvieron parto vaginal Dehiscencia o rotura en 2,2% (1/34)de pacientes con defecto pequeño 23,1% con defecto grande (OR 11,8 (95% CI ) Clara asociación entre el tamaño del defecto y el riesgo de rotura women with large defects presented a higher risk of uterine rupture or dehiscence than those with a small defect (OR: [2.36 to ], p <0.001). Vikhareva Osser and Valentin studied 162 women who underwent TVU at 4 to 6 months after cesarean.4 Sixty-nine (43%) of them were followed in subsequent pregnancies, including 32 who had a trial of labor (TOL) and, among the latter, 2 (6.8%) who had uterine rupture. They found a significant difference in the proportion of uterine rupture and uterine dehiscence in women with small defects (2.2% [1/34, 95% CI: 0.1 to 12%]) compared with women with large scar defects (23.1% [3/13, 95% CI: 5 to 54%], p ¼ 0.03. Vikhareva Osser O y col Obstet Gynecol 2011;117:525–532

14 Clínica de los defectos de cicatrizaciónCuanto mayor es el defecto, mayor probabilidad de manifestaciones clínicas Donnez 2008, Chang 2009, Uppal 2011

16 Corrección del defecto de cicatrizEn 27 de las 49 pacientes se optó por el tto quirúrgico, 21 casos de tto cons y 6 histerectomías

17 Tratamiento quirúrgicoPACIENTES OPERADAS n=27 Excluding ectopic pregnancies, 6 patients without gestational desire underwent a hysterectomy for clinical discomfort (discómft). 18 patients seeking future pregnancies underwent surgical repair of the defect as well as 3 patients who wanted to preserve their uterus.

18 Resultados: control ecográficoCirugía conservadora n=21 50% 20% 17 3 Concerning only repaired patients, two months after the operation an ultrasound evaluation was performed. In 77% of the patients the ultrasound was described as normal. In 5 patients who had been diagnosed with a major defect the ultrasound remained unchanged in 3 cases, and became minor in the remaining two. * Because we assumed that all women on which we performed a hysterectomy would have a normal ultrasonography. !!! Si només faig referència a les reparades (21): 17 normals. Fent referència a totes, 25 normals I 5. 2

19 Resultados: clínica p<0.02 TRATAMIENTO CONSERVADOR n=21Only one of the patients operated upon had reappearance of spotting and pelvic pain and requested a hysterectomy. (De totes les operades, entre Htx y reparació, correspon al 2% en front el 67%; només de les reparades, correspon al 4% en front el 58% de les reparades, clinica pre +).

20 Resultados: fertilidadPACIENTES CON REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA n=18 6 EMBARAZOS 5 Espontáneos. 1 FIV No han habido casos de: Defectos de cicatriz durante la gestación Placentación anómala Rotura uterina Cesárea electiva a las semanas None of the patients had preterm uterine contractions and cesarean section was performed between 38 and 39 gestational weeks. (Afegeixo: One patient is still patient at this time?. Menciono que la majoria de casos han estat operats a en els ultims dos anys I que és probable que obtinguem més gestacions en un futur pròxim?. *1 embaràs tubàric.)

21 Posible algoritmo de actuaciónMujer NO gestante Defecto pequeño: Autorizar E. Eco de seguimiento 35-38s y (>2,5mm Miometrio) si<2,5mm Cesárea electiva Defecto grande: Reparar o autorizar E. Cesárea sistemática. (<2,5mm Miometrio) Reparación si síntomas Rotura uterina: Reparación Nuestra experiencia nos dice que probablemente debamos operar menos y autorizar mas embarazos

22 No C: 0,25 % 3,3% 1 C: 0,65% 11% 2 C: 1,7% 40% 3 C: 3,3% 61% ≥4 c: 10%Riesgo de placenta previa / ácreta Previa Ácreta si previa No C: 0,25 % 1 C: 0,65% 2 C: ,7% 3 C: ,3% ≥4 c: % 3,3% 11% 40% 61% 67% En un esIn a population based study with more than deliveries,and a prevalence of PP of 0.42%, after a Multiple logistic regression analysis the 3 factors independently associated with PP were ….. Rosenberg T y cols. Arch Gynecol Obstet 2011; 284 (1): 47-51 Silver RM y cols. Obstet Gynecol Clin N Am 2015;42: 22

23 Ectópico Cicatriz de CesáreaPrevalencia 1/1800 embarazos (HUD: 5 en 10 años/7281 cesáreas) Más probable cuanto mayor es el defecto 23

24 Valoración de la mujer gestante con cesárea anterior

25 Acretismo placentario Rotura uterinaComplicaciones asociadas Ectópico en cicatriz Placenta previa Acretismo placentario Rotura uterina

27 Ectópico Cicatriz de CesáreaCali G y col Ultrasound Obstet Gynecol. 2016

28 Ectópico Cicatriz de Cesárea

29 Ectópicos en cicatriz de cesárea2 histerectomías 2 tto local con Metrotexate 1 resección + reparación Those patients diagnosed with cesarean scar ectopic pregnancy were treated with 2 hysterectomies, 2 local injections of metrotexate and one laparoscopic removal of ectopic tissue and defective suture. Preguntes: Com controlar hemostasia quan fem removal I reparacio? Clipaje uterinas, injectant vasopressina/adrenalina

30 Placenta previa

31 Pl previa: predicción de complicaciones<30mm >10mm Vintzileos M y col. Am J Obstet Gynecol 2015

32 Placenta previa: algoritmo de actuaciónRevisión de expertos de ACOG Vintzileos M y col. Am J Obstet Gynecol 2015

33 Placenta previa: medición de la LCAfter the 28- to 32-week ultrasound examination, the management of asymptomatic patients with placenta previa (with or without suspected accreta) may be based on weekly or biweekly ultrasound cervical length and placental edge thickness measurements. These 2 ultrasound parameters may be used as predictors of antepartum hemorrhage and need for preterm cesarean delivery Parece que el corte que mejor predice sangrados o la necesidad de una cesárea pretérmino es 30 mm.

34 Placenta previa La LC<10-15mm constituye una señal de posible acretismo

35 Acretismo

36 Acretismo The wide heterogeneity in terminology used to describe the grades of accreta placentation and differences in study design limits the evaluation of the accuracy of ultrasound imaging in the screening and diagnosis of placenta accreta. This review emphasizes the need for further prospective studies using a standardized evidencebased approach including a systematic correlation between ultrasound signs of placenta accreta and detailed clinical and pathologic examinations at delivery

37 Signos ecográficos de acretismoKumar I y col. Acta Radiologica 2016

38 Acretismo: RM? Experiencia en un solo centro Precisión Aitken K et al. J Obstet Gynaecol Can 2016;38(3):

39 Acretismo: RM? Grupo indio Kumar I y col. Acta Radiologica 2016

40 Predicción de Rotura UterinaProponen cut-off de grosor del segmento inferior <2,3mm (100% S, 75% E) (9,1% riesgo de rotura en trabajo de parto) El riesgo aumenta si Sutura previa en una capa Intervalo entre embarazos <18 meses 236 mujeres con una o más cesáreas anteriores. Medición del segmento inferior ente semanas De 10 mujeres con un grosor <2mm 1 sufrió una rotura Y con el corte puesto en 2,3mm la sensibilidad fue del 100% y el VPP del 9% Si se combina <2,3mm + sutura en una capa, el riesgo de rotura ascendía a 40% Si se combina <2,3mm + intervalo <18m, ascendía al 50% Bujold MD y col. Am j Obstet Gynecol 2009

41 Predicción de parto vaginalThe cost-effectiveness of TOLAC is dependent on the likelihood of VBAC. In a decision analytic model with a hypothetical cohort of 100,000 women undergoing TOLAC versus ERCD, TOLAC was cost-effective when the likelihood of VBAC was >47.2 percent Landon MB. et al. Sem Perinat 2016

42 Predicción de Parto VaginalY = loge Z = 5.939 – x edad materna x parto vaginal previo – x cesárea anterior por distocia x Bishop x ángulo cervical posterior – x distancia cabeza-periné 0.867 (95% confidence interval ) Comas M y col. J Matern Fetal Neonatal Med 2016

43 Predicción de Parto VaginalY = loge Z = – 0.19 x edad materna x parto vaginal previo – x cesárea anterior por distocia – x LC – x distancia cabeza-periné The cost-effectiveness of TOLAC is dependent on the likelihood of VBAC. In a decision analytic model with a hypothetical cohort of 100,000 women undergoing TOLAC versus ERCD, TOLAC was cost-effective when the likelihood of VBAC was >47.2 percent 0.855 (95% confidence interval ) Comas M y col. J Matern Fetal Neonatal Med 2016

44 Muchas gracias por vuestra atención

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47 Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth SCOGThe available data suggest that a trial of labour in women with more than 1 previous Caesarean is likely to be successful but is associated with a higher risk of uterine rupture (II-2B). Multiple gestation is not a contraindication to a TOL after Caesarean (II-2B). External cephalic version is not contraindicated in women with a previous Caesarean birth Diabetes mellitus is not a contraindication to TOL after Caesarean (II-2B). Suspected fetal macrosomia is not a contraindication to a TOL after Caesarean (II-2B). Women delivering within 18 to 24 months of a Caesarean section should be counselled about an increased risk of uterine rupture in labour (II-2B). Postdatism is not a contraindication to a TOL after Caesarean (II-2B). 1-layer interlocking closure was associated with an increased risk of uterine rupture when compared with a 2-layer closure (3.1% vs. 0.5%, P < 0.001; OR, 3.95; 95% CI, 1.35–11.49) In situations where the scar is unknown, information concerning the circumstances of the previous delivery is helpful in determining the likelihood of a low transverse incision. If the likelihood of a lower transverse incision is high, TOL after Caesarean can be offered (II-2B). 94. de Meeus JB, Ellia F, Magnin G. External cephalic version after previous Cesarean section: a series of 38 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;81:65–8. 95. Flamm BL, Fried MW, Lonky NM. External cephalic version after previous Cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991;165:370–2. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier R. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1326–30.