1 EVALUACION PREOPERATORIALUZ ADRIANA CORREDOR PULIDO RESIDENTE ANESTESIA CARDIOVASCULAR

2 CIRUGIA NO CARDIACA

3 I. Presentación del pacientea. Historia enfermedades cardíacas de base factores de riesgo enfermedades asociadas si cardíaco : cambios síntomas medicamentos capacidad funcional

4 b.Examen físico signos vitales examen carotídeo examen cardiopulmonar palpación abdominal Ms Inf

5 c. Enfermedades asociadasPulmonares obstructiva – restrictiva hipoxemia , hipercapnia, acidosis  trabajo respiratorio

6 Si significativa : determinar capacidad funcional gases arteriales Espirometría + curvas flujo-volumen

7 Diabetes enfermedad metabólica más común  enfermedad coronaria isquemia silente FC post – cx Infusión intravenosa continua

8 Renales  riesgo eventos cardiacos estadío de la enfermedad diálisis o transplante mayor edad

9 Si creatinina 1.4 – 2.0 mg/dl: - factor de riesgo IR post cx - creatinina > 2.6 mg/dl : riesgo diálisis post cx - creatinina pre cx > 2.0 mg/dl : factor de riesgo complicaciones cardiacas después de cx mayor no cardiaca

10 Enfermedad arterioescleróticaCarotídea : ICT o trastornos visuales soplo carotídeo asintomático síntomas o estenosis >80%

11 Renovascular : HTA reciente comienzosoplo abdominal insuficiencia renal vascular periférico : claudicación pulsos

12 Hipertensión tiempo tratamiento daño órgano blanco hipokalemia

13 Severa reciente inicio- prolongar cx electiva - causas 2rias Leve – moderada - no alteraciones - cx

14 Leve reciente dx - tto luego de cx >180/>110 - control antes de cx - si urgente : agentes rápido control

15 Dislipidémico: riesgo si colesterol > 140 Tabaquismo

16 II. Exámenes dx no invasivosSi paciente con : 1. Dolor precordial 2. Angina 3. FCC 4. Diabetes  EKG 5. disnea 6. Tabaquismo 7. Hombres > 70 y mujeres > 50

17 Si además historia de a. IAM b. Angina recurrente c. FCC d. Diabetese. Ondas q en EKG

18 Si 3 o más : cateterismo 1 o 2 : prueba de esfuerzo ecocardiografía con ejercicio Si incapaz ejercicio - ecocardiografía con dobutamina - perfusión miocárdica con dipiridamol

19 Exámenes de esfuerzo sea de estrés o farmacológicos “gold standard”Estimación capacidad funcional Si incapaz para ejercicio - examen de estrés farmacológico

20 III. Medicamentos pre -cxBloqueadores canal del calcio(diltiazem) Beta – bloqueadores Nitroglicerina Agonistas alfa

21 Beta – bloqueadores isquemia perioperatoria riesgo IM y muerte en alto riesgo ( 17 a 0 % y de 17 a 3.4 %) Comienzo días o semanas antes de cx electiva FC 50 – 60 / min

22 Atenolol, esmolol, metoprolol, labetalolContraindicaciones relativas - mala función ventricular - enfermedad broncoespástica - bradicardia sintomática o bloqueo - alergia a beta bloqueadores

23 Que hacer si paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria y necesario cx no cardiaca ?Evaluar : 1.factores de riesgo cardiacos 2.capacidad funcional 3.riesgo quirúrgico

24 1. Factores de riesgo cardiacosMayores Síndrome coronario inestable Falla cardíaca descompensada Arritmias significativas Enf valvular severa Intermedios Leve angina IM previo por historia o ondas Q Falla previa o compensada DM IR

25 Menores Edad avanzada EKG anormal Ritmo diferente al sinusal Pobre capacidad funcional Antecedente de ACV HTA mal controlada

26 Riesgo mayor : IAM agudo < 4 – 6 semanas IM > 6 semanas y < 6 meses con miocardio en riesgo de infarto Riesgo intermedio - hipertensión con hipertrofia ventricular izquierda

27 2.Capacidad funcional Predictor riesgo perioperatorio y sobrevida largo plazo METS 3.5 ml/kg/min si 70 Kg Mala < 4 moderada 4 –7 excelente > 7

28 Si estable con factores de riesgo capacidad funcional mejor predictor riesgo cardiaco

29 3. Riesgo quirúrgico (Reported cardiac risk often greater than 5%)Emergent major operations, particularly in the elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood loss High

30 Carotid endarterectomy surgery Head and neck surgery Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%) Carotid endarterectomy surgery Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic surgery Orthopedic surgery Prostate surgery

31 Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgery Low† (Reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgery Breast surgery

32 Estrategia evaluación cx no cardiaca1.Factor de riesgo mayor * evaluación cardiológica para intervención cardiaca antes de cx 2.Intermedios * si 1 o más : evaluar riesgo cx capacidad funcional

33 Cx intermedia con CF < 4 METS- exámenes cardiacos no invasivos Cx intermedia con CF > 4 METS - Cx con estrategias  riesgo cardiaco perioperatorio.

34 Cx alto riesgo con < 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios exámenes estratificación cardiaca Cx alto riesgo con > 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios : Cx con manejo estrategias disminución de riesgos

35 Cx alto riesgo + > 3 factores de riesgo intermedios :- ecocardiografía con dobutamina - cateterismo * Capacidad funcional > 10 METS

36 3. Riesgos menores Cx sin exámenes adicionales Beta bloqueadores si mala capacidad funcional y van cx intermedio o alto riesgo. Si factores intermedios con capacidad funcional límite : evaluar con factores menores ( si >2 : exámenes )

37 4. Cx bajo riesgo - sin factores riesgo mayores : no exámenes sin importar capacidad funcional

38 Indice de riesgo cardíaco preoperatorioVariables 1.historia - > 70 años - IAM 2. Examen físico - S3 o PVC > 12 cm H2O - Estenosis aórtica

39 3.EKG - ritmo distinto sinusal - >5 complejos ventriculares 4. Estado general - PaO2 <60 o PaCO2 > 50 torr - K <3.0 o HCO3 < 20 mEq/l - BUN >50 o creatinina > 3.0 - enfermedad hepática

40 5.Operación - intraperitoneal - intratorácica - aórtica - emergencia

41 Situaciones especiales1. Revascularización coronaria antes de cx no cardiaca resultados exámenes cardiacos positivos para EC Condiciones : a. Riesgo revascularización no exceda riesgo cx no cardiaca sin ella

42 b. Revascularización  riesgo cardiaco de cx no cardiacac. Tiempo de recuperación corto : cx no cardiaca no demorada mortalidad CABG 3 % Mortalidad PTCA 0.5 %

43 No hay estudios controlados aleatorizados para evaluar eficacia de la revascularización coronaria profiláctica Si cx no cardiaca y PTCA anterior : esperar 90 días Si CABG esperar de 3 a 6 meses

44 2. Si IAM esperar para cx no cardiaca de 4 a 6 semanas ( excepción cx urgente)3.Enfermedad valvular - guías ACC/AHA : si severa : predictor clínico mayor : aplazamiento o cancelación

45 Anesthesiology 2003 : EA severa : cx cardiaca segura cuidado perioperatorio cambios patofisiológicos No información con respecto a EM severa o insuficiencias valvulares severas.

46 Cirugía Cardiaca

47 Morbilidad 1. Eventos adversos cerebrales : DevastadorIncidencia : 0.4 – 80% Causas : hipoxia embolismo hemorragia anormalidades metabólicas

48 Cuidado : ECV post cx Deficits post – cx - tipo 1 : defectos mayores, focales estupor, coma - tipo 2 : deterioro función intelectual memoria

49 Predictores complicaciones cerebrales :- edad avanzada > 70 - hipertensión Tipo 1 : arterioesclerosis proximal aórtica historia enf neurológica BCIA diabetes, HTA, edad

50 Tipo 2 : consumo alcohol disritmia hipertensión CABG o FC previa Microcirculación Hipotensión o perfusión inadecuada

51 Estimación riesgo de mortalidad y ACVEdad IM < 7 días Sexo femenino FE < 40 % Obesidad cx urgente Diabetes cx emergente Enfermedad periférica Diálisis creatinina

52 Complicación devastadora bypass : ACV perioperatoria2da causa de mortalidad cx Relacionado con edad avanzada Tipo 1 -2

53 Tipo 1: incidencia 3.1 % Mortalidad post bypass 21 % Arterioembolismo aórtico * manipulación aorta * ultrasonido epiaórtico

54 ACV : aplazar cirugía si componente hemorrágico : extensión daño neurológico * heparinización * Bypass Demorar 4 semanas

55 Enfermedad carotidea asociado con alteración tipo 1 neurológica Estenosis : > 30 % derrames post – cx Derrame en 2 – 9 día post cx Riesgo derrame > 18.8 % si estenosis > 80 %

56 Evaluar personas > 65 años>or asociación si enfermedad coronaria principal izquierda : evaluar independiente edad ICT y derrame

57 Si cx carótida - coronariascombinada o por estadíos Última más usada Menor mortalidad y derrame Revascularización cerebral debe anteceder la coronaria si enfermedad carotidea significativa.

58 IIa : “ Endarterectomía carotídea está recomendada antes o en forma concomitante con el bypass si estenosis carotidea sintomática o en asintomáticos si estenosis del >80% uni / bilateral.”

59 Tipo 2 >or estadío UCI, estadío y costos Microembolización Manipulación quirúrgica  post cx neurocognitiva 8 semanas después.

60 postoperatorio : creatinina > 2 mg / dl  creatinina > o = 0.7 2. Disfunción renal postoperatorio : creatinina > 2 mg / dl  creatinina > o = 0.7 factores de riesgo : *edad avanzada *enf renal preexistente *FCC *CABG *diabetes

61 Si falla renal preoperatoria > riesgo de disfunción renal post cx diálisis

62 Si > 70 años + creatinina > 2.6- riesgo diálisis - opciones alternas Enfermedad renal terminal - enfermedad cardiovascular mejor predictor mortalidad

63 Indicaciones bypass = a personas sin falla renal terminalTrastornos múltiples comórbidos > riesgo de complicaciones

64 Bypass puede realizarse en pacientes con falla renal terminal en tto con diálisis mayor aumento de riesgos morbilidad - mortalidad

65 3. Enfermedad pulmonar insuficiencia respiratoria post cx Atelectasia – colapso alveolar Alteración integridad capilar Efectos centrales por anestésicos  anormalidades intercambio gaseoso

66 Importante : restrictivo – obstructivo EPOC : disfunción pulmonar * obstrucción moderada – severa *complicaciones post cx

67 Medidas mejoría función respiratoria* antibióticos si infección * broncodilatadores * suspender tabaquismo * espirometría incentiva pre cx * ejercicios respiración profunda

68 Grado disfunción : VEF 1 - < 50 – 70 % Tensión arterial de oxigeno y dióxido de carbono - si hipercapnia > normal : * riesgo moderado * O2 domiciliario

69 4. Fibrilación auricular reciente comienzo post cx : 30 % Incidencia 2 a 3 día post cx Riesgo : * EPOC * edad avanzada * Enfermedad coronaria derecha * isquemia auricular * suspensión b-bloqueadores

70 Off pump y cx minimamente invasiva- bajan riesgo Anticoagulación + cardioversión < 24 hrs : cardioversión no anticoagulación > 24 hr : anticoagulación Fibrilación crónica : warfarina

71 Clasificación riesgo cardiaco preoperatorioSociedad de Cirujanos Torácicos Puntaje de severidad de la clínica de Cleveland Modelo Nueva Inglaterra Modelo de NuevA York Escala de Parsonnet

72 Clínica Cardiovascular Santa MaríaEdad cx emergencia Peso < 65 K cx vascular previa Creatinina ACV Reoperación FE < 40 % Estenosis aórtica Hb < 11 gr Diabetes mellitus EPOC Insuficiencia mitral