1 Çevrimsel Araştırmalara Bakis ve Bakimda Zorluk KavramiProf.Dr. Mehmet Ungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Wonca Avrupa Yönetim Kurulu Üyesi European General Practice Research Network (EGPRN) Bşk v.

2 Yolculuk Seyir DefteriAile Hekimliği Yeterlilikler ve Bakım Geçmişe Yolculuk Mevcut Durum Avrupa’da Çeşitlilik Modern Tıp ve Krizleri Zorluk ve Başarı Ölçütleri Şu ana kadar neyi ispat edebildik? Çelişkiler? Zor araştırma soruları, problemler Bakımda zorluk artıyor mu? 4. Aile Hekimliği diğer uzman bakımında daha mı zor? Bakımda zorluk hesaplanabilir ve ispat edilebilir mi?=>>>> Bilginin tercümesi/Çevrimsel/Dönüşümsel Araştırmalar Birinci Basamak Reform Yaşında- Rahat etme zamanı değil !!! 87 SLIDE VE YAKLAŞIK 50 DAKIKA

3

4

5

6

7 “En başında başla ...” Disiplinimiz olan aile hekimliğinde bakımdan araştırmaya nasıl gelindiğini düşünmek biraz uzun da olsa öğretici bir yolculuktur. The curriculum describes and illustrates this learning journey.

8 WONCA Tanımını yayınlarak, Politika ve Finans organizasyonlarını şu şekilde başlayarak bilgilendiriyor : “Aile Hekimleri, disiplinin prensipleri içerisinde eğitilmiş, uzman hekimlerdir.” Onlar yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın tıbbi bakım arayan her bireye “kapsamlı ve sürekli” bakımın temininden birinci derecede sorumlu, kişisel doktorlardır”.

9 Aile hekimliğinin 4 prensibiAile hekimi beceriler ile donanmış bir klinisyendir Aile hekimliği toplum tabanlı bir disiplindir Aile hekimi kendi kayıtlı hastaları için bir kaynaktır (tanımlanmış populasyon) Hasta doktor ilişkisi aile hekimliği rolunun tam merkezinde yer alır

10 Tanımdaki 6 Çekirdek YeterlilikBirinci basamak yönetimi 2. Kişi merkezli bakım 3. Problem çözme yeterliliği 4. Kapsamlı yaklaşım 5. Toplum yönelimi 6. Holistik Yaklaşım

11 Aile hekimleri bütün bu yeterliliklere sahip olmalı uzmanlık alanlarına özgün olduğu kabul edilen “uzun dönemli ilişki” nin gücünü de kullanarak sağlığı yönetmek ve koordine etmek durumundadır.

12 KENDİNİZİ, ÇALIŞMA ARKADAŞINIZI DÜŞÜNÜN ! Bir aile hekimi bu çekirdek yeterliliklere gerçekten sahip mi ? Aile hekimleri açısından bakım diğer uzmanlıklara göre daha mı “zor” ? ;

13 CEVAP ? Cevap Kolay değil Bunu araştırırken; Tek tek hastalıkları ele almanızı değil, bakımın bu farklı başlıklarının hepsini “eşzamanlı” ele almanızı öneririm, ve Bir sağlık temasını ya da hasta grubunu “tüm unsurları ile birlikte” ele alarak yaklaşmanızı öneririm.

14 “Bakım” tanı, tedavi, rehabilitasyon, takip yani bir hastanın kişisel sağlık ihtiyaçlarının tümünü kapsayan bir tanımdır yani; Çok geniş bir terimdir. Birinci basamak ve hasta merkezli bakım, “bakım” ın alt başlıkları gibi kalmaktadır.

15 Literatür değerlendirilmesi“bakım” kavramı bir şemsiye gibi diğer prensipleri de kapsamı altına çektiği için : Bilimsel temellere dayanan, Kanıta dayalı , araştırma yapmayı, derleme ve değerlendirme yapmayı “özgünlük” açısından problemli bir hale getirmektedir.

16 Aile hekimliğinin kalbini işaret ettiği halde, Koruyucu tıp ve bakım Aile hekimliğinin kalbini işaret ettiği halde, doğrudan uzmanlık alanımızın yaptığı, “bakım ve korunma” üzerine son yıllara kadar iyi araştırmaya rastlamak zordur

17 Uzun ve kısa dönemli takipte yağ tüketimi hakkında pozitif bazı kanıtlar bulunmuştur.Yaşam tarzına müdahale eden çalışmalarda sıklıkla pozitif etki bildirilmektedir. Bu çalışmalar çoğunlukla küçüktürler ve hastalık spesifik sonuçları ile sağlığın çok kısıtlı bir kısmını kapsamaktadırlar.

18 Yaşlı kişilere yönelik koruyucu uygulamalar mortalitenin düşmesi ve toplum içerisinde daha uzun yaşama olasılığının artması ile ilişkilendirilmektedir. Ancak bilimsel çalışmaların alehte bir yorum için henüz yeterli olmadığı kanısı yaygın olduğundan halen bu yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili uygulamaların kapsamlı bakım içerisinde yer alması gereklidir ve bir şekilde yararlı görülmektedir.

19 Palyatif bakım Bakım kavramında önemli bir yer tutmaktadır. Çalışmaların çoğu hemşireler tarafından gerçekleştirilmiş ve başa çıkmaya odaklanmıştır. Ailenin ve hastanın ihtiyaçlarına yönelik “iyi iletişim” hayatın sonlarına doğru yaşam kalitesini arttırıcı bir etki yapmaktadır.

20 Muayenehane uygulaması-organizasyonu ve bakımİişkili birçok çalışmaya “bakım” başlığı altında rastlanmaktadır Ancak, incelendiğinde bunların çoğunun kapsamlı bakım anlamından uzak olduğu görülmektedir ve çoğunun “birinci basamak yönetimi” başlığı içerisinde yer alması gerektiği fark edilmektedir.

21 Avrupa aile hekimliğinde rönesansGeçmişe Yolculuk Avrupa aile hekimliğinde rönesans

22 40 Yıl Önce Bebek ölüm hızları ve ortalama yaşam beklentisi ile ilgili problemler, Aile hekimliğinin içerdikleri hakkında fikir uçuşmaları Birinci basamağın önemi hakkında çok nadir araştırma, Donanımlı klinisyen ihtiyacının tarif edilmeye başlanması, Pratik te mevcut olmayan bir akademik yapı Uluslararası bir aile hekimliği organizasyonun olmaması ve tek tük ve güçsüz ulusal örgütlenmeler

23 Avrupa Aile Hekimliği’nin uluslararası gelişiminin başlaması1960/61: Yugoslavya da Vocational training 1970: Genel Pratisyenlik eğitimi için ilk Konferans 1974 : Avrupa da Genel Pratisyen

24 Birinci basmak sağlık hizmeti üzerine uluslararası Konferans, Alma-Ata, SSCB, 6-12 Eylül 1978Bazı önemli maddeleri bu günün bakışı ile tekar okursak: Birinci Basamak “herkese için sağlık” yaklaşımı açısından bir anahtardır. Tüm hükümetler ülke politikalarını birinci basamak sağlık hizmetlerini içerecek ve diğer sektörler ile koordine olabilecek şekilde düzenlemelidirler Dünya daki tüm toplumlar, özellikle de gelişmekte olan ülkeler, teknik ve maddi kanalları o yöne çevirerek, birinci basamak hizmetleri ve ilişkili tüm unsurları desteklemelidirler.

25 Toplumdaki Ana EğilimlerOtoriteye inanç şekillerinin artık düşüşe geçmesi.... Popüler kitapla, medya ve internet aracılığı ile yaşanan bilgi patlaması... Tüketim davranışının yükselmesi ve hastalara “sağlık hizmeti tüketicisi” gözü ile bakılmaya başlanması Doktorların kahraman ya da tanrısal algılanışlarının değişmesi ve artık “bana güven ben bir doktorum! “ sloganının devletlerin bizzat endüstriyel yaklaşımı, bilgi kirliliği ve bilgiye kolay ulaşım ile birlikte doktor figürünün maalesef ciddi şekilde düşüşü...(henuz bize son yıllarda yansıdı..) Profesyonel hegamonya ile yarışan bir “işletme” anlayışının yükelişi , ve bizim ülkemiz tıbbında şu anda yaşadığımız halen şaşkınlıkla anlam veremediğimiz sorunlar avrupada önceden yaşanmış da rasyonalize edilmiş sanki.

26 Tıpta yeni konseptler Topluma yönelimi , toplumun sağlığıHasta hakimiyeti, hasta otonomisi, hasta katılımı Akademik Aile Hekimliği ! Bakımın Kalitesi Entegre Bakım Belirsizlik …. Bazı başlıklardan alıntı: Buetow S, Kenealy T, eds.: Ideological Debates in Family Medicine. Nova biomedical books, New York, 2007

27 Avrupada Çeşitlilik Modern Tıp ve Onun KrizleriMevcut Durum Avrupada Çeşitlilik Modern Tıp ve Onun Krizleri

28

29 Avrupa ve Ülkemizde Bölgelerin gerçekleri Farklı mı?Kültürlerin Çeşitliği İnançların Çeşitliği Ekonomilerin Çeşitliği Politik Çeşitlilik Sağlığa ulaşmada Çeşitlilik Sağlık Hedeflerinin Çeşitliliği Uygulamaların Çeşitliliği

30 MODERN TIP Hastalanırsınız Bir doktora gidersinizÇoğunlukla! muayene edilirsiniz Tedavi alırsınız İyileşirsiniz

31 Modern Tıp herşeyin ölçülebildiği, herşeyin açıklanabildiği ve herşeyin kontrol edilebileceği bir kesinlik dünyasına yönelmiştir Tıp artık hastaların hastalığı olan birer cisim olarak var olduğu, “çıktıların” maksimize, maliyetlerin ise minimalize edilebileceği çeşitli hizmetlerin ve işlemlerin üretimi şeklinde görülmektedir (örn. Azalan mortalite..)

32 AKADEMİK TIPTA KRİZ Akademik tıp kendisini finanse edenlere daha fazla emek sarfetmek zorunda kalmaktadır*. Akademik tıp diğer disiplinlerle işbirliğini arttırıp, onlardan öğrenerek (çevrimsel/dönüşümsel/tercüme/aktarılan) kendi düşünce ve becerilerine her zamankinden daha geniş açıdan bakmak gereksinimini zamanla daha da fazla duyacak. Bu “translational research”, “integrated care” gibi farklı senaryolar ve “stake holder” diğer bir dille paydaşlar etkisi sonucu oluşan gereksinimler ile akademik tıpta önümüze artık sürekli olarak başka başka şekillerde çıkacaktır *Clark, J. Five futures for academic medicine: the ICRAM scenarios. BMJ, 2005: 331:

33 ARAŞTIRMANIN KRİZİ Biyomedikal araştırmalar “tek bir hastalığı” ya da “tek bir hastalık sürecini” izole etmektedir Hastalık “seçilmiş” hastalar üzerinde araştırılmaktadır Çoğu tıbbi araştırma tek bir girişimi değerlendirmek üzere tasarlanmaktadır Çoğu biyomedikal araştırma ise “ölüm“ ya da “fiziksel göstergelerdeki ölçülebilir değişiklikler” gibi “güçlü çıktıları” tercih etme eğilimindedir. Nutting PA. Practice-based research networks: Building the infrastructure of Primary Care Research. J Fam Pract, 1996;42:

34 BU GÜN AİLE HEKİMLİĞİ BAKIMIZorluk ve Başarı ölçütleri

35 Aile hekimliği & Bakımda ZorlukAile hekimliği her zaman hastayı ama bunu yanında da hastalığı kendi ev, aile, toplum yani yaşadığı ortamı ile birlikte değerlendirip yine yaşadığı yerde tedavi etmeye çalışmıştır. Tekno-doktorların üzüleceğini biliyorum ama, Aile hekimliğinin SIRRI biliminin örtüsü altında, derinlerdeki “kesinlikler” hakkında değildir*. -“şüphe”, -“belirsizlik”, -“insan sarraflığı” sınırları hakkındadır. *Helman C. Suburban shaman. Hammersmith, London, 2004

36 Aile Hekimliğini Tanımlamak2002: European definition of general practice/Family medicine 2005: Teaching agenda (EURACT) 2005: European definition of general practice/Family medicine-revizyon 2009: Research agenda (EGPRN)

37 Aile Hekimliği işe yarıyor mu ?Eğer sağlığın gelişmesi, iyileştirilmesi ile ilgili gerçekten herhangi bir şey yapabiliyorsa, aile hekimliğinin ve birinci basamağın bakıma katkısı da ölçülebilir olmalıdır. Ölçülebilir bir katkısı olmazsa aile hekimliği ve birinci basamak hizmetler modern tıbbın homeopatileri* olarak kabul edilecektir. *Horton R. Is primary-care resarch a lost cause? Lancet 2003, 361: 977

38 Şu ana kadar ne ispat edilebildi ?

39 06 San Francisco Apr 12/17/2017 Birinci Basamağın Gücü ve 18 OECD Ülkesinde Erken Ölümlerin Azalması (Potansiyel Yaşam Yılı Kaybı- PYYK ) Yıl BB Güçlü Ülkeler* BB Zayıf Ülkeler* 10000 PYYK (Pyll) 1970 1980 1990 2000 5000 Potansiyel Yaşam Yılı kaybında, yaşam süresi için potansiyel bir limit tanımlanır ve prematür ölüm durumunda, tanımlanan potansiyel limitten ölüm yaşı çıkarılarak o hastalık durumuna bağlı olarak kaybedilmiş yaşam yılları hesaplanır. • Bu yöntemde kullanılan yaşam süresi limiti tamamen keyfi olarak seçilmektedir. Source: Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, Health Serv Res 2003; 38(3): *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77. Source: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38: 39

40

41 Barbara Starfield Wordle of all 305 article titles by Barbara Starfield (excluding abstract and journal name)

42 Güçlü Birincil Bakım SistemleriKaynak: Kringos ve ark, 2012

43 Tüm Yapı Şu boyutlara dayanmakta:: Yönetim Ekonomik gelişmelerİş gücü gelişmeleri Endikatörlere örnekler: Ülke genelinde politik kararlılık Aile Hekimleri nin ekonomik durumu Aile Hekimliği Uzm/Diğer uzmanlar oranı

44 Hangi ülkeler güçlü bir birincil bakıma sahip?31 ülkede ekolojik analizler En büyük gelişme geçiş dönemindeki ülkelerde Sosyal ve sol tandanslı ülkeler→ Güçlü BB Zengin ülkeler → daha az güçlü BB Ama geçişteki ülkeler zenginleştikçe → süreklilikte daha da güçlü Değerler: Aile (hasta aile büyüğüne bakan çocuklar) → Daha az güçlü BB Hükümeti bilim & teknolojiye önem veren → bakış açısına göre değişik sonuçlar

45 06 San Francisco Apr 12/17/2017 Mortalite İngiltere ve Amerikada, her 10,000 kişide bir adet aile hekimi artışının (%12-20 artış) ölüm nedenine bağlı olarak mortalitede %3-10 azalmayla ilişkili olduğu, bilinmektedir. Sonuçların sosyodemografik ve sosyoekonomik özelliklere göre ayarlanması sonrasında dahi bu doğru çıkmaktadır. Source: Gulliford MC. Availability of primary care doctors and population health in England: is there an association? J Public Health Med 2002; 24(4): Gulliford, J Public Health Med 2002; 24:252-4 45

46 Özgün Mortalite ve Kapsamlı Bakım06 San Francisco Apr 12/17/2017 Özgün Mortalite ve Kapsamlı Bakım Aile hekimi yetiştirilmesi ve sisteme temini, bakım becerisinin varlığı, sürekli olarak sağlık göstergelerinde iyileşme ile ilişkilendirilmektedir ( tüm nedenler, kanser, kalp hastalıkları inme, bebek ölümleri, düşük doğum ağırlığı, yaşam beklentisi, kişsel sağlık değerlendirmeleri). Aile hekimlerinde %12 artış (1 / 10,000) göstergelerde %4 lük bir iyileşme sağlamaktadır (Dağılım: % Analizlerin bölgelere göre sonuçlarına dayanmaktadır). Source: Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supply in the United States. Submitted for publication, 2005. Source: Macinko et al, mss 2005 46

47 Meme Kanseri ve AH Erken Tanı06 San Francisco Apr 12/17/2017 Meme Kanseri ve AH Erken Tanı Meme kanseri erken tanısı bakım becerisi olan aile hekimlerinin yetiştirilmesi ve sisteme verilmesi ile anlamlı şekilde daha fazla olmaktadır. Yetişmiş aile hekimilerinin her 10. persantilinin sisteme girmesi ERKEN TANI da (Evet ,Tanı ama geç tanı değil! ) istatistiksel olarak anlamlı bir %4 artış ile ilişkilidir! Source: Ferrante JM, Gonzalez EC, Pal N, Roetzheim RG. Effects of physician supply on early detection of breast cancer. J Am Board Fam Pract 2000; 13(6): Ferrante et al, J Am Board Fam Pract 2000; 13: 47

48 Servikal Kanser ve Bakım06 San Francisco Apr 12/17/2017 Servikal Kanser ve Bakım İleri seviyede Servikal Kanser, insidans oranları bakım becerileri ile yetişmiş aile hekimleri desteğini yeteri kadar alan yerleşimlerde daha düşüktür. Ama, toplam uzman sayısında ya da sadece kadın doğum uzmanı sayısında artış yapılan bölgelerde aynı avantaj istatistiksel olarak gösterilememektedir. Source: Campbell RJ, Ramirez AM, Perez K, Roetzheim RG. Cervical cancer rates and the supply of primary care physicians in Florida. Fam Med 2003; 35(1):60-64. Source: Campbell et al, Fam Med 2003; 35:60-4. 48

49 Sağlık Harcamaları ve Mortalite, 5 Yıllık Takip: A.B.D, 1987-9206 San Francisco Apr 12/17/2017 Sağlık Harcamaları ve Mortalite, 5 Yıllık Takip: A.B.D, Yetişkinler (>25 yaş) –kişisel Aile hekimi olan kişilerin sağlık maliyetleri % 33 daha düşüktür (diğer uzmanlıklardan aile doktoru anlamında değil, yetişmiş aile hekiminden bahsediyorum ) Ölüm olasılıkları % 19 daha düşüktür (yaşa, cinsiyete, gelire, sigortaya, sigaraya, kendi sağlık değerlendirmelerine (SF-36) ve 11 major sağlık durumuna göre kontrol edilmiştir) Source: Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians. Health care expenditures and mortality experience. J Fam Pract 1998; 47(2): Source: Franks & Fiscella, J Fam Pract 1998; 47:105-9. 49

50 Kişisel Doktor= Aile HekimiAile hekimi bakımı na karşılık uzman bakımı %33 daha düşük maliyet %19 daha düşük ölme ihtimali.. Frank et al. J Fam Pract 1998;47:105-9

51 Başarıyı Ne Getirecek ? • Kolay ulaşılabilir ol • Kronik hastalıklardan koru & yönet • Perofrmansını kanıtlama ve iyileştir

52 AH de Bakım ve ÇelişkilerZor araştırma soruları Pratik Problemler

53 Çelişkiler İşe yaradığını biliyoruz artık, ama nasıl ve neden işe yaradığını bilmiyoruz... Neyi bildiğimizi “kesin” ve “tam” olarak bilmiyoruz.. ….sadece yapıyoruz

54 Aile Hekimliğinde bakım -paradoxBazı araştırmaların sonuçlarına göre “… aile hekimleri ilgili dal uzmanlarına bazı özel hastalıklarda daha kalitesiz bakım verebilmektedirler ” aile hekimliği daha iyi sağlık, daha fazla eşitlik, daha düşük maliyet , daha kapsamlı ve kaliteli bakımla ilişkilendirildiği halde, bu paradox günümüzde “hastalığa özel” bilimsel kanıtların yetersiz olduğunu düşündürmektedir. Bu paradoxun çözümlenmesi için aile hekimliğinin değerli katkısının tek tek hastalıklar seviyesinde görmek henüz bu bilimsel kanıtlar çerçevesinde zordur . Tüm nüfus bazında var olan kanıtlar ile aile hekimliğinin kapsamlı yaklaşım ile farklılığının rahatlıkla hemen görülebileceğini anlamak gerekir. Stange K. The paradox of primary care. Ann Fam Med 2009;7: doi: /afm.1023.

55 Neden İşe yarıyor? Basit ve kolay olduğundan ?Karmaşık ve zor olduğundan ? Daha karmaşık ya da daha basit bir Aile hekimliğine mi ihtiyacımız var ? Aile hekimliğinde gizemli bir “ Saklı Bilgi” mi var ?

56 Aile Hekimliğinin DeğerleriHasta merkeziyetcilik Sorumluluk ve Bakım Merhamet Sağ duyu kaspamlı yaklaşımın kapsadığı tüm alt başlıklar Bunlar gerekli mi? Ne zaman? Humanizm Tıpta yararlı mı? Ya da geçmişte kalan tarihi bir kavram mı?

57 ZOR BAKIM & ZOR SORULAR İnsani yaklaşımı nasıl tanımlar, ölçer ve standardize edersiniz? Eğer bu yapılamazsa ne olur? Kılavuzları ve protokolleri izlemediği zaman (çoğunlukla olduğu gibi) aile hekimliği nasıl işler? Neden çalışır?

58 AKADEMİK AH – PRATiK AH BÖLüNME RiSKi !!!!!Araştırma sahadaki Aile Hekimleri ile, onların Sorunları ile ve de Hastalarının ihtiyaçları ile yakın ilişki içinde olmalıdır. “..hastaların gereksinimleri araştırma için her zaman yönlendirici güç olacaktır” “...BİLGİNİN KÖKENİ ARAŞTIRMA, ARAŞTIRMANIN TAŞIYICI GÜCÜ ise SAHADAKİ AİLE HEKİMİDİR...”

59 Yani… Herkes aile hekimliği yaklaşımının bakımda geçerli olduğunu ve işe yaradığını biliyor... Hiç kimse nasıl ve neden olduğunu bilmiyor... Yeni araştırmalara, fikirlere ve yeni bakış açılarına ihtiyaç olduğu açık! O halde? Ne yapalım başka alanlara bakalım mı?

60 EPİSTEMOLOJİ (Bilginin Bilgisi, Bilgi felsefesi, kuramıEPİSTEMOLOJİ (Bilginin Bilgisi, Bilgi felsefesi, kuramı. Bilginin doğası, kaynakları, kökenleri ve değerini araştırır ) HUKUK Şüphe götürmez Nettir, en azından ikna edicidir, Bir ölçüye kadar Mantıklıdır MÜHENDİSLİK 6 STD (p< trilyonda 2) TIP 2 standart deviasyon (p<0.05) Terimler değişiktir: episteme, bilgi ve gnosis, bilim ve logos, öğreti kelimelerinden epistemoloji, bilgibilim ve gnoseoloji, bilginin bilgisi terimleri; bilgikuramı (theory of knowledge) anlamında kullanılır, bazen philosophy of knowledge, bilgi felsefesi olur. Bilginin doğasını, kaynaklarını, kökenlerini, değerini araştırır. Bilgisizliğin ne olduğunu araştıran bilgi dalına agnoioloji denir. Felsefenin temel alanlarından biri olan epistemoloji esas olarak insan bilgisinin doğasını, kaynaklarını, sınırlarını, kavramsal bileşenlerini ve hatta bilginin olanaklı olup olmadığını irdeler.  Yunanca ‘episteme’ ve ‘logos’ kelimelerinin birleşiminden oluşan ‘epistemoloji’ deyimi Türkçe’ye bilgibilim veya bilgi kuramı olarak çevrilmektedir.  Özellikle 20. yüzyılın ikinci yarısından başlayarak çağdaş epistemolojinin temel ilgisi “önermesel bilgi” kavramına ve onun çözümlenmesine yönelmiş olsa da, epistemolojinin işlevinin ve varlık nedeninin anlaşılması tarihsel köklere inmeyi gerektirir. 

61 BİLDİĞİMİZİ BİLİYORUZ BİLMEDİĞİMİZİ BİLİYORUZNe yapıyoruz? BİLDİĞİMİZİ BİLİYORUZ BİLMEDİĞİMİZİ BİLİYORUZ BİLDİĞİMİZİ BİLMİYORUZ BİLMEDİĞİMİZİ BİLMİYORUZ

62 PEKİ NE KADAR İYİ BİLİYORUZ?OLASILIK= BİLGİYE DAYANIR ama GERÇEĞE DAYANMAYABİLİR BİRÇOK DIŞ ETKEN VAR (örn; komorbidite )

63 KANIT NE KADAR İYİ ? TASARIM: arasında 3 en prestijli genel tıp (klinik) dergisi ya da yüksek impact faktörlü diğer uzmanlık dergilerinde yayınlanmış ve 1000 defadan fazla sayıda atıf alan orjinal klinik araştırmanın incelenmesi. SONUÇLAR: 49 adet çok yüksek atıflı makalenin 45 tanesi girişimin etkili olduğu sonucu otörlerce neticede belirtilmiş 7 (%16)- sonraki diğer çalışmalarla bu sonuçların tersi gösterilmiş 7 (%16)- girişimlerin etkisinin sonraki diğer detaylı çalışmalara göre çok daha yüksek olduğu fark edilmiş ? 20 (%44)- Replikasyon –tekrarlayan çalışmalar olduğu görülmüş 11 (%24)- yüksek oranda anlamsız bulgular tartışılmış Ioannidis JPA. JAMA 2005; 294:

64 HbA1c örneği ACCORD (n=10251) NEJM 2008: Çok sıkı kan şekeri kontrolünde yıllık ölüm riski %0.29 daha çok ADVANCE (n=11140) NEJM 2008: Çok sıkı KŞ kontrolü ölüm riskinde artışa neden olmaz, nefropati dışında başka bir durumla ilişkisi yoktur VA Trial (n=1791)= Çok sıkı KŞ kontrolünün sonuç üzerinde fazladan olumlu bir etkisi yoktur.

65 Yaşlılarda sıkı kan şekeri kontrolü30 milyon yaşlı Avrupalı tip 2 diyabet Beklenen yıllık ölüm hızı %1.14 Yılda beklenen ölüm sayısı: Sinclair AJ et al European Working Party for Older People 2011, Diabettes and Metabolism 2011;37:

66 Bakımda Zorluk Artıyor, Neden?Bir neden “bilgi patlaması” ile yarattığı bilgi kirliliği ama bu tek başına değil… Sistemlerin kendileri de o kadar büyüyorlar ki sonunda bakımı da zorlaştırıyorlar. Finanse eden/Ödeyenler zorlanıyor, Kılavuzlar zorlanıyor, zorluyor İlaçlar zorlanıyor, zorluyor….

67 Birinci Basamakta Hastalar• % tanı açısından bilinen hiçbir kritere uydurulamayan başvurular • %40 -- çoklu ko-morbid durumlar • % yaş üzerindekilerin en az yarısı en az 3 hastalık % yaş üzerinin beşte biri 5 ya da daha fazla hastalık

68 Zaman Gereksinimleri • 10.6 saat/gün – Kronik problemler 1, 2• 7.4 saat/gün – Koruyucu hizmetler 3 • Hastanın Gündemi? • Akut Bakım? • Yönetsel işler ? 1. Østbye T. Ann Famed Med 2005; 3: 2. Tsai et al. Am J Man Care 2005;11: 3. Yarnall KHS. AJPH 2003;43: 4. Bodenheimer T. NEJM 2006:355:

69 Zorluk • Ortalama bir başvuruda: 1.4 – 8 problem • Tanılar:Uzmanlar: en sık görülen 5 tanı = 90% Aile Hekimi: en sık görülen 25 tanı = 60% , toplamın Stange KC, et al. J Fam Pract 1998;46(5):363-8.

70 Aile Hekimliğinde Zorluk-KarmaşıklıkKategori Girdi Ziyaret nedeni (muayene) 0.76 Tanı 0.80 Muayene/Test 0.83 Hasta Karakteristikleri 1.97 Toplam Girdi 4.36 Çıktı İlaçlar 1.031 Prosedürler 0.02 Diğer terapiler 0.37 Hasta Planları-Hazırlıkları 0.73 Toplam Çıktı 2.15 Toplam Karşılaştırma Muayene Sayısı: 3344

71 Ayakta bakımın göreceli zorluğunun hesaplanmasıAdım 1. Her girdi/çıktı çeşitlilik ve değişkenlik ile ölçülen klinik başvuru başına ortalama ile tanımlanır Muayeneden muayeneye değişim İç değişim Klinik başvuru başına girdi ler/ çıktılar ortalaması Bir muayenede Kullanılan olasılıkların dağılımı Bir başvuru içinde çeşitlilik Adım 2. Parçaların zorluklarının toplanması ile Toplam girdi ve Toplam çıktı zorluğu Adım 3. 2 sayısının üstü “girdi zorluğu” hesabı sonrası bunun Çıktı zorluğu ile çarpımından Toplam zorluk hesaplanmaktadır. Girdi Zorluğu Toplam Zorluk Çıktı Zorluğu 2 Kaynak: A Method for Estimating Relative Complexity of Ambulatory Care, ANNALS OF FAMILY MEDICINE ✦ ✦ VOL. 8, NO. 4 ✦ JULY/AUGUST 2010

72 Bakımda Tahmini Zorluğun Muayene Süresine AyarlanmasıAile Hekimi n=3344 Kardiyolog n=1650 Psikiyatrist n=1567 Tahmini Toplam Göreceli Zorluk 44.04 42.78 17.49 Muayene Süresi (dakika) 15.79 20.47 33.63 Saat başına zorluk 167.31 125.4 31.21 Toplam göreceli zorluk ve zorluk yoğunluğu aile hekimliğinde en yüksek Katerndahl DA et al. Ann Fam Med 2010;8:

73 Kılavuzlara UYUM AİLE HEKİMLİĞİNİN sağladığı bakımda Kardiyolojiyle Psikiyatriye göre daha zayıf olduğu görülmektedir. başvuru nedenlerinin karmaşıklığının hasta dinamiği doğasının daha kısıtlı öngörüye imkan vermesinin çeşitliliğin aile hekimliğinde göreceli fazla olmasının Kılavuzlara uyumun zayıflığına neden olmaktadır diye yorum yapılmıştır

74

75 Çevrimsel/Dönüşümsel Araştırma tam olarak ne anlama gelmektedir?Birçokları için bilginin hemen üretildiği andan başlayan süreç ile hızlıca pratiğe çevrilmesi/dönüştürülmesi yani bir alandaki bilginin başka bir alanda kullanım için tercüme edilmesi anlamında algılanmaktadır. Temel bilimlerden alınan bilgilerin yeni ilaç, cihaz vb keşfi ve üretiminde kullanılması şeklinde anlaşılır. Bu tip temel bilim ile klinik tıp arasındaki bağlantıyı sağlayan araştırma alanı için varılmak istenen yer umut verici yeni bir ilacın/cihazın üretilip ticari olarak markete verilebilmesi ya da klinikte hastada kullanılabilmesidir. T1 T2 Yani, bu araştırma tipi temel bilimle üretilen bilginin ancak en son çıktıya yani ürünün “pazara sürülmesi” ile başarılı olabilir (T1). Araştırmadan Uygulamaya

76 Ürünü Pazara Sürmek Girişimci için yaşamsal öneme sahip görülür ve makalalerde bize aşağıdaki gibi tanımlanmakadır: “Temel bilim araştırmalarındaki gelişmelerden elde edilen yeni bir bilginin, mekanizmanın ve tekniğin bir hastalığın korunma, tanı, ve tedavisinde yeni yaklaşımların içerisine etkili şekilde dahil edilmesi sağlığın iyileştirilmesi ve geliştirilmesi açısından elzemdir”.

77 Diğer bazıları farklı mı anlıyor ?Özellikle, birincil çıktı olarak sağlık ve bakıma odaklanan aile hekimliği, halk sağlığı araştırmaları, sağlık hizmetleri/sistemleri araştırmaları yapanlar için çevrimsel/dönüşümsel araştırma , araştırma sonucunun pratikte uygulanabilmesi anlamına gelmektedir. Örn: Yeni tedavi ve araştırma sonuçlarının pratikte hastalarına ya da sorumlu oldukları nüfusa “doğru ve iyi biçimde ulaşabiliyor” olmasının sağlanması. Dolayısı ile “pazara sürülme çıktısı” (T1) aslında bu ikinci tip araştırma anlayışının (T2) sadece başlangıcıdır…

78 İkinci Alanın Hedefi Bazı ülkelerde halkın önerilen sağlık hizmetlerinin en fazla yarısını kullandıkları tespit edilmiştir. Çevrimsel/Dönüşümsel araştırmaların 2. alanı bu boşluğu kapatmayı ve sağlığa ulaşım, sistemlerin reorganizasyon ve koordinasyonu, hekimlere ve hastalara davranış değişikliği konusunda yardım, bakım seçenekleri hakkında daha fazla bilgilendirme, yerinde bakım ve hatırlatma konularında karar destek sistemlerini temin etme ve son olarak da hasta-doktor ilişkisini güçlendirerek bakımın kalitesini arttırmayı hedeflemektedir.

79 Bu iki tanımın ayırımı T1 ve T2 Blokları(T1) Hastalıklar hakkındaki Laboratuvardan elde edilen yeni bulgu, mekanizma ve anlayışın tanı, tedavi ve onların insanda ilk kullanımı hakkındaki yeni yöntemlerin geliştirilmesinde kullanılmak üzere aktarılması. (T2) Klinik çalışmaların sonuçlarının her günkü olağan klinik uygulamaya ve sağlık karar mekanizmasına tercümesi. Bunların sadece isimleri aynı ve bu kavram kargaşası yaratıyor, aslında tamamen farklılar…

80 T1 T2 Hedef kitle Diğer araştırmacılar & endüstri Diğer araştr., yönetici, politikacı, hasta Ortam Donanımlı/güçlü laboratuvar, en ileri teknoloji, kurum içinde destekleyici alt yapı varlığı Toplum ve ayakta bakım ortamları-, müdahale araştırmaları ile klinik araştırma ağlarının T1 çıktılarını topluma getirdikleri yerler Çalışma Tasarımı Araştırmacı özellikleri Master-Moleküler Biyoloji, Genetik, Diğer Temel Bilimler, Laboratuvar branşları. Master-Geliştirici Bilimler- girişimlerin sonuçlarını gerçek dünya ortamında sergileyen ve değerlendiren bilimler ve bu girişimlerin tasarımını belirleyen klinik epidemiyoloji, kanıt sentezleme, iletişim teorisi, davranış bilimleri, kamu politikası, ekonomi, oragnizasyon teorisi, sistem (tekrar)tasarımı vb. Enformatik Masterı Kalitatif araştırma mastırı gibi karışık metodlar eğitimi Karşılaştıkları Zorluk Biyolojik ve teknolojik , deneme, stok temini, resmi mevzuat kaygıları İnsan davranışı, organizayonel , altyapı, kaynaklar, araştımacı kontrolu dışında “değişken hedeflerin” etkisi konusunda sıkıntılar. Elle tutulmaz, görülmez vb.

81 Hangisi Daha Önemli? T1 ve T2 her ikisi de hayati araştırma tipleridirAncak, T1 araştırma fonlarını, yatırımcıları daha çok çeker. Buna devlet destekleri dahil (TUBITAK, US, EU….) Yani T1, T2 yi gölgelemektedir… hem de her yerde !!! Halbuki T2 olmadan T1 bir yere kadar T2 en az T1 kadar yaşamsal öneme haiz T2 isim değiştirmeli, araştırmacılar T2 yi ve önemini iyi anlamalı ve anlatmalıdır. Örn: Bir ilaca hangi hastaların hangi durumlarda, hangi koşullarla ve nasıl ulaşabileceğini bilmeden o ilacı pazara sunmak onun gücünü baştan azaltmak ve yatırımcısının karını düşürmek anlamına geldiği anlaşılmalıdır.

82 Ya da ! Hizmet verdiğiniz nüfusta insanların sizin kılavuzlarınıza giren bilgi uyarınca 18 yaşından itibaren yılda 1 kez tansiyon ölçümü yaptırmaları gerektiğini bilmemeleri çok önemli ! Tüm xxx dolarlık çalışmalardan önemli !!! Neden mi? Hizmete ulaşım aksamıştır, o milyonlarca dolarlık araştırmaların sonuçlarının halka ya tercüme edilmediğini, ya aktarılmadığını ama neticede ciddi bir fırsatın kaçırlıdığını ifade eder !!!

83 O kadar çok yeni kelime var ki !1982 yılında kalite güvencesi ile ilgili olarak yorum yaparken, Donabedian “ bu tip kelimeleri o kadar çok ve o kadar farklı anlamlarla kullandık ki simdi kullanırken birbirimizi doğru anlayamıyoruz” demiş. Ben de araştırma sonuçlarının dönüşümü/çevrilmesi/tercümesi her ne ise buradaki T1 ve T2 terminolojisinin herkes için küçük de olsa farklı anlamlar taşıdığını düşünüyor ve her yeni terminoloji ile iletişimin bloklara uğrayacağı endişesini taşıyorum… Başa dönelim ve tekrar başlayalım, acaba bilmediğimizi biliyor muyuz?

84 “Bilginin Tercümesi” kullanılabilir- Kanada kullanıyorT1 temel biyomedikal araştırmanın klinik bilimler ve klinik bilgiye tercümesi, T2 ise, T 1 den elde edilebilen bu yeni bilim ve bilginin sağlığın iyileştirilmesi için tercümesi Bilginin Tercümesi Tanımı: “Paydaşların araştırma kanıtlarından haberdar olmalarının ve bilgilenme ile sağlık kararları açısından kullanmalarının sağlanması”

85 Paydaşlar ve Hedef KitlePolitikacılar, karar vericiler Profesyoneller (örn: doktorlar..) Tüketiciler (örn: Hastalar aile bireyleri ve bakımlarına katkıda bulunanlar Araştırmacılar Endüstri

86 Sorular 1. Ne aktarılmalıdır? 2. Kime araştırma sonuçları aktarılmalıdır? 3. Kim tarafından araştırma sonuçları aktarılmalıdır? 4. Nasıl -Araştırma bilgisi nasıl aktarılacaktır? 5. Hangi etki ile araştırma bilgisi aktarılacaktır?

87 1. Ne aktarılmalıdır? Ioannidis ve ark kanıt sentez ve replikasyonu bilgi tercümesi öncesinde gerekli oldugu soncuna varmışlar. [14]. Hem temel hem de klinik bilimlerde Proteus fenomeni gözlemlemişler- Bir konuda ilk yayınlanan çalışma en yüksek etki boyutuna sahip olur-daha çok kanıt toplanmaya başlandıktan sonra ise etkileri bozulmaya eğilim gösterir. [16]. (HbA1c çalışması örneği) Öneri, paydaşlara bilgi aktarılmadan önce araştırma sonuçlarının literatür ve sistematik derlemeler ile ayarlanarak olası “sinyal gürültüsü”nün azaltılması şeklinde.. Cochrane Collaboration,[17], ve Amerikan Fonları ile oluşan Evidence-based Practice Centers [18] bu tip kaynaklar… Farklı hedef paydaşlara farklı dökümanlar hazırlanmaktadır, profesyonelce onların dillerine göre ve aynı doğru bilgi farklı tarzda dillendirilerek verilmeli (hasta, klinik kılavuzlara, doktorlara, politikacılara, endüstriye) ?

88 2. Kime araştırma sonuçları aktarılmalıdır?Grimshaw et al. Implementation Science 2012, 7:50 Page 3 of 17

89 3. Kim tarafından araştırma sonuçları aktarılmalıdır?Saygınlık oluşturmak ve araştırma bilgilerini aktaran haberci-elçi olmak fazla zaman alan ve yoğun beceri gerektiren bir süreç olduğundan “birini yaparız geri kalan tümüne de uyar” şeklinde bir yaklaşım ile kim tarafından bilginin aktarılacağına karar vermek mümkün olamamaktadır. Teknolojik alt yapı çalışmaları ile oluşturulan “veri tabanları” ilgili paydaşlara göre aktarımda/tercümede eğer tanımları iyi yapılmış ise önemli bir yoldur. Örn: Rx for Change=> halk, sağlık çalışanı, tüketicisi, karar vericisi, araştırmacısı yani herkes ulaşabilir ! Cochrane, araştırmacı, karar verici…

90 Araştırma bilgisi alt yapı bileşenler iki geniş kategoride sınıflandırılmıştır:1. Teknolojik: Elektonik veri tabanları ve arama motorları 2. Organizasyonel : Dokumantasyon uzmanları, veri analistleri, bilgi broker ları, örneğin organizasyonel bir dış bilgi ile yeni bilgi üretenler, kulllananlar arasında iletişimi sağlayanlar.

91 Diğer veri tabanları da var“Health Systems Evidence” da bir on-line veritabanıdır ancak öncelikli hedefi karar vericiler, politika yapanlar, yöneticilerdir ! ULAKBİM: Sadece akademisyenlere bilgiyi iletmeye yönelik veri tabanıdır Ama, bunlar yetmez. Etkili ve sürdürebilir bir bilgi tercümesi aynı zamanda organizayonel bilgi altyapı bileşenlerini gerektirir. Bu komponentleri tartışan bir çerçeve çalışması 41 ülkede halen devam etmektedir

92 4. Araştırma bilgisi nasıl aktarılacaktır?Çok sayıda bilgi aktarımı yöntemi vardır. Ancak hepsinde kabul edilen unsur süreçteki engelleri ve kolaylaştırıcaları baştan saptayarak hareket edilmesidir.

93 The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC)EPOC sağlık sistemlerini ve sunumunu iyileştirmeye yönelik girişim derlemelerini deteklemektedir. 7,000 den çok randomize ve deneysel çalışmayı saptamış ve amacı doğrultusundaki profesyonel, organizasyonel, finansal ve mevzuatla ilgili 80 adet sistematik derlemeyi Ağustos 2011 e kadar yürütmüştür. 2 adet sistematik derleme hazırlamış ve şu anda bunu güncellemektedir.

94 EPOC EPOC mesleki davranış değişikliği stratejisi hakkında 300 den fazla sistematik derleme saptamıştır. Cochrane EPOC derlemeleri aynı konudaki diğer sistematik derlemelerden daha güncel ve genel olarak daha kaliteli olarak nitelendirilmektedir. 1. Basılı eğitim materyalleri 2.Eğitim toplantıları 3. Muayenehane -pratik uygulama esnasında eğitimle ulaşma 4. Yerel fikir liderleri 5. Odit ve geri bildirim 6. Hatırlatıcılar 7. Bir çok girişimsel diğer yöntemler

95 5. Hangi etki ile araştırma bilgisi aktarılacaktır?Bilgi tercümesinin ulaşacağı uygun son noktaları farklı paydaş gruplarına göre değişkenlik gösterebilir Örneğin politikacıların karar vermesinde bilgi çok önemli ancak son davranışlarındaki tek etki değildir. Başka politik unsurlar da son kararlarını yönlendirir.

96 Birinci Basamak Reform Yaşında- Gönül Rahatlığı Zamanı Değil !Macaran A. Baird, FAM MED Vol 46 No.1 Jan 2014 Aile hekimliği için geleceğini güvenceye aldığı bir durum henüz oluşmamıştır. Aile Hekimliği bu yıllarda hızla gelişmeye başlayan birinci basamak sağlık hizmetlerinde liderliği şimdi alabilir-hem politik hem de klinik açıdan ! Bunun için enerjik ve bakımda yeni yükselen trendlere fazla defansif ve kendi pozisyonunu koruyucu yaklaşmak yerine çok aktif ve idareye hakim rol almalıdır.

97 Rahatlamaktan Kaçınmalıyız :Sosyal zorluklar ve sağlık sistemi problemleri (bizim zor hastalarımız) hakkında değerlendirme ve iyileştirme yöntemlerini geliştirmeliyiz, Birinci basamağı coğrafi bölge olarak değil fonksiyon görülen/çalışma/var olma alanı, yeri geldiğinde “medikal ev” adı altında bile benimsemeliyiz Bu alana kendini vermiş mobil takımlarla en zor ve en pahalı hastalarımız için koordinasyon içinde hareket etmeliyiz. Liderlik yeteneği yeterliliğimizi sadece idame etmeye ayarlamak değil büyük bir “değişim” için gerekli olan hangi seviye ise o seviyeye çıkarmalıyız

98 “En başında başla dedi kral donuk bir ifadeyle, ve sona gelene kadar devam et , sonra dur.”Alice in Wonderland TESEKKUR EDERIM