1 Ewa Jaźwińska-Tarnawska Katedra i Zakład Farmakologii KlinicznejLeki stosowane w chorobach układu krążenia: Inhibitory konwertazy angiotensyny, leki moczopędne Ewa Jaźwińska-Tarnawska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej

2 Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)

3 Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działaniaHamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron (85-90%) osoczowego tkankowego

4 Inhibitory konwertazy angiotensyny – mechanizm działania c.d.Hamowanie katabolizmu bradykininy: ↑NO, ↑ PGI2, ↑ PGE2.

5 Inhibitory konwertazy angiotensyny- lekiStosowane grupy leków: inhibitory konwertazy zawierające grupę sulfhydrylową (SH) (kaptopryl) proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl, cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl) inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (enalapryl, lizynopryl)

6 Prolek Prolek - (ang. pro-drug) - to substancja o działaniu leczniczym, która rozwija w pełni swoje działanie dopiero w chwili, gdy ulegnie przemianom metabolicznym w organizmie, natomiast sama nie jest aktywna, lub jest wielokrotnie mniej aktywna od powstałej substancji.

7 Inhibitory konwertazy angiotensyny – wskazanianadciśnienie tętnicze niewydolność serca współistniejąca z nadciśnieniem -    nefropatia z białkomoczem, -    cukrzyca -    przerost mięśni komory lewej, -    niewydolność krążenia, -    zaburzenia lipidowe, -    przebyty zawał mięśnia serca z niską frakcją wyrzutu komory lewej

8 Inhibitory konwertazy angiotensyny –informacja użyteczna klinicznie:inhibitory konwertazy są najlepiej tolerowanymi lekami hipotensyjnymi przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami konwertazy lek moczopędny należy odstawić lub zmniejszyć jego dawkę proleki wymagają uczynnienia w wątrobie i dlatego później rozpoczynają działanie niż inhibitory konwertazy z SH.

9 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działaniaZwiązane z farmakologicznym działaniem leków: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi – hipotensja niewydolność nerek: stężenia mocznika, kreatyniny zwiększenie stężenia potasu we krwi kaszel

10 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działaniaNie związane z farmakologicznym działaniem IKA bezsenność, parastezje, bóle głowy, zmęczenie nudności wymioty, zaparcia, zaburzenia smaku zaczerwienienie skóry, obrzęk naczynioruchowy fetotoksyczne: wielowodzie, niewydolność nerek płodu, anuria

11 Inhibitory konwertazy angiotensyny – niepożądane działaniaNie związane z farmakologicznym działaniem IKA zaburzenia hematologiczne: anemia aplastyczna (kaptopril), agranulocytoza (kaptopril, enalapril), trombocytopenia (kaptopril) reakcje nadwrażliwości: eozynofila, zapalenie pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty

12 Inhibitory konwertazy angiotensyny- niepożądane działaniaObjawy Częstość występowania Kaszel Niedociśnienie tętnicze Zawroty głowy Bóle głowy Osłabienie Pogorszenie czynności nerek Białkomocz Neutropenie Wysypka Obrzęk naczynioruchowy Zaburzenia smaku hiperkaliemia 10-20 do ok. 2,5 3,0 - 6,0 3,0 - 9,0 2,0 - 3,0 0,5 - 1,5 0,5 - 7,0 00,5 do 6,0 0,05 – 1,0 poniżej 3,0 1,0 – 4,0

13 Leki moczopędne

14

15 Budowa nefronu

16 Leki moczopędne- zastosowanieobrzęki sercowe, nerkowe, wątrobowe stany zatrzymania elektrolitów (sodu-napięcie przedmiesiączkowe; substancji azotowych – niewydolność wydzielnicza nerek) nadciśnienie (zmniejszenie ilości krwi krążącej) zatrucia w leczeniu niektórych postaci otyłości

17 Leki moczopędne- podziałleki zwiększające wydalanie głównie wody – diuretyki leki zwiększające wydalanie soli mineralnych – sodu i chlorków - saluretyki

18 Leki moczopędne- podziałw zależności od punktu uchwytu działania: leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu zwiększają przesącz pierwotny i hamują wchłanianie zwrotne leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania działają na koloidy krwi i tkanki, powodują hydremię

19 Leki moczopędne- podziałleki o głównie nerkowym punkcie uchwytu metyloksantyny (teofilina, teobromina) związki rtęci – merkurofilina tiazydy – hydrochlorotiazyd diuretyki pętlowe – furosemid, kwas etakrynowy pochodne chinazoliny i indoliny – chlortalidon, indapamid, kwas tienylowy inhibitory anhydrazy węglanowej –acetazolamid pochodne tiazyny – chlorazanil surowce roślinne o działaniu moczopędnym

20 Leki moczopędne- podziałleki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania krystaloidy – glukoza, octan potasu, mannitol, mocznik, izosorbit leki zakwaszające – chlorek amonowy, chlorek wapniowy wymienniki jonowe woda

21 Leki moczopędne - leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu

22 Leki moczopędne -tiazydyhamują transport sodu i chloru w początkowym odcinku kanalika dystalnego nefronu, gdzie w warunkach fizjologicznych zwrotnemu wchłanianiu ulega 5-8% przefiltrowanego sodu. zastosowanie: obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, wątrobowego, nadciśnienie samoistne i nerkowe, zespół napięcia przedmiesiączkowego mogą wywołać hipokaliemię (podaje się sole potasowe) początek działania po 2h i utrzymuje się 6-12h

23 Leki moczopędne - tiazydyprzeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, zaburzenia elektrolitowe, ciąża; ostrożnie w cukrzycy i dnie moczanowej interakcje: nasilają działanie hipotensyjne guanetydyny, rezerpiny, metyldopy oraz środków zwiotczających kuraropodobnych działania niepożądane: uczulenie (pokrzywka, świąd), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipernatremia), zaburzenia łaknienia, nudności, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna, zapalenie trzustki preparaty: Hydrochlorotiazidum, Clopamid

24 Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indolinyzwiązki o budowie heterocyklicznej (chinetazon, chlortalidon, metolazon, indapamid, kwas tienylowy) Chlortalidon hamuje wchłanianie zwrotne jonów sodu i chlorków w kanalikach bliższych zastosowanie: obrzęki sercowe, wątrobowe i nerkowe, nadciśnienie tętnicze działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zawroty i bóle głowy, reakcje uczuleniowe, zaburzenia układu krwiotwórczego przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, uczulenie , ciąża i laktacja

25 Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indoliny c.dIndapamid pochodna 2-metyloindoliny hamuje zwrotne wchłanianie sodu w kanalikach bliższych oraz w korowej części kanalików dalszych hamuje transport jonów wapniowych w komórce mięśniowej, działa bezpośrednio rozkurczająco na naczynia w małej dawce działa silnie hipotensyjnie a słabo moczopędnie

26 Leki moczopędne - pochodne chinazoliny i indoliny c.d.Indapamid jest dobrze rozpuszczalny w tłuszczach, łatwo wiąże się z białkami osocza, okres półtrwania wynosi 14h zastosowanie: nadciśnienie samoistne, współistniejące z cukrzycą działania niepożądane: hipokaliemia, uczucie osłabienia, hipotonia ortostatyczna, reakcje uczuleniowe przeciwwskazania: ciąża, ciężka niewydolność wątroby, zaburzenia naczyniowe o.u.n

27 Leki moczopędne -pochodne chinazoliny i indoliny c.d.Kwas tienylowy związek p budowie zbliżonej do kwasu etakrynowego; zwiększa wydalanie kwasu moczowego; hamuje wchłanianie zwrotne jonów sodowych i zwiększa wydalanie moczanów stosowany w leczeniu choroby nadciśnieniowej u chorych ze skłonnością do zmniejszonego wydalania kwasu moczowego

28 Leki moczopędne- diuretyki pętloweFurosemid sulfonamid o silnym działaniu moczopędnym głównie hamuje wchłanianie zwrotne sodu a w niewielkim stopniu potasu działa szybko (po wstrzyknięciu dożylnym po kilku minutach) najsilniejszy lek moczopędny

29 Leki moczopędne- diuretyki pętloweFurosemid zastosowanie: obrzęki – obwodowe różnego pochodzenia, nadciśnienie, diureza wymuszona, obrzęk płuc oraz obrzęk mózgu działania niepożądane: jest mało toksyczny; może wywołać hipokaliemię odwodnienie, zagęszczenie krwi ze skłonnościami do zakrzepów; rzadko alergiczne reakcje skórne, biegunkę, zmniejszenie łaknienia, niekiedy hiperglikemię, hiperurykemie, hiponatremię, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni, upośledzenie słuchu, leukopenie, trombocytopenię

30 Leki moczopędne- diuretyki pętloweFurosemid interakcje: nasila działanie leków hipotensyjnych i środków zwiotczających, osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych przeciwwskazania: bezmocz, niedrożność dróg moczowych, hipokaliemia, śpiączka wątrobowa, ciąża preparat: Furosemidum (p.o, i.v)

31 Leki moczopędne - diuretyki pętloweKwas etakrynowy powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli nefronu i kanalikach zastosowanie: obrzęki związane z niewydolnością krążenia, zespół nerczycowy, marskość wątroby działania niepożądane: jest toksyczny; wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, drażni ścianę naczyń (stosuje się rozcieńczone roztwory), reakcje skórne, uszkodzenie słuchu (szum w uszach), zaburzenia elektrolitowe (odwodnienie, zasadowica, hipokaliemia, hipernatremia) przeciwwskazania: cukrzyca, ciąża, marskość wątroby

32 Leki moczopędne - diuretyki oszczędzające potasjest to grupa związków nie powodujących kaliurii; hamują wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dalszych Spironolakton związek steroidowy o budowie aldosteronu; działa antagonistycznie do aldosteronu; hamuje wchłanianie zwrotne sodu (zwiększa się wydalanie sodu i wody z moczem) zastosowanie: obrzęki, aldosteronizm działanie niepożądane: hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie siły mięśniowej, parestezje, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, wysypki, zaburzenia obrazu krwi przeciwwskazania: niewydonośc nerek, hiponatremia, ciąża, bezmocz preparat: Spironol (Verospiron) (p.o, i.v)

33 Leki moczopędne- diuretyki oszczędzające potasTriamteren pochodna pterydyny działa j.w. zastosowanie: obrzęki w przewlekłej niewydolności krążenia, choroby wątroby, zespół nerczycowy, nadciśnienie Amiloryd działa na dystalny odcinek kanalika nerkowego, zwiększa wydalanie sodu i chlorków oraz zmniejsza wydalanie potasu zastosowanie: obrzęki sercowe, nadciśnienie, marskość wątroby działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w jamie ustnej, hiperkaliemia, kurcze mięśniowe, splątanie, hipotonia ortostatyczna przeciwwskaznaia: hiperkaliemia, niewydolność nerek, ciąża, ostrożnie w cukrzycy

34 Leki moczopędne o pozanerkowym punkcie uchwytu działania

35 Leki moczopędne- niepożądane działaniazaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej zaburzenia hemodynamiczne zaburzenia przemiany węglowodanowej, purynowej, lipidowej, układu wewnątrzwydzielnczego zaburzenia krzepnięcia krwi, narządu słuchu, układu krwiotwórczego, układu immunologicznego

36 Leki moczopędne - niepożądane działaniaDiuretyki tiazydowe układ krążenia: podciśnienie ortostatyczne, niedokrwienie narządów (np. zawał kreski, ośrodkowego układu nerwowego - przejściowe) zaburzenia gospodarki wodno-elekrolitowej: stężenia potasu (zaburzenia rytmu serca) i cynku w organizmie, stężenia wapnia i sodu (obrzęki)

37 Leki moczopędne - niepożądane działaniaDiuretyki tiazydowe zaburzenia gospodarki lipidowej ( stężenia cholesterolu i trójglicerydów) zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca - dysregulacja) ponadto: fotodermatozy, fofoalergie, toczeń rumieniowaty, toksyczna martwica skóry, zapalenia naczyń

38 Leki moczopędne - niepożądane działaniaFurosemid hipokliemia hiponatremia hipomagnezemia zasadowica nieoddechowa objawy nietolerancji węglowodanów hipertriglicerydemia, CholC, LDL, VLDL hipowolemia reakcje alergiczne: pokrzywka, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek ototoksyczność

39 Leki moczopędne - niepożądane działaniaSpironolakton - oszczędzajacy potas zaburzenia endokrynne: działanie antyandrogenne mężczyźni: - ginekomastia - obniżenie libido - impotencja - oligospermia kobiety: - powiększenie gruczołów piersiowych - zaburzenia miesiączkowania (zbyt częste lub rzadkie miesiączki, brak miesiączki) hiperpotasemia

40 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

41

42

43

44

45

46 Wpływ ciśnienia tętniczego na ryzyko sercowo-naczynioweUdar mózgu obniżenie ciśnienia rozkurczowego już o 5 mmHg powoduje zmniejszenie tego zagrożenia o 35-40% Choroba wieńcowa Niewydolność serca i choroby nerek -u chorych na nadciśnienie ryzyko wystąpienia niewydolności serca jest 6-krotnie większe niż u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym Nawracające incydenty sercowo-naczyniowe Ciśnienie tętna i podatność tętnic

47 Strategia leczenia Plan ten powinien uwzględniać:monitorowanie ciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka zmiany stylu życia w celu obniżenia ciśnienia tętniczego i kontroli pozostałych czynników ryzyka leczenie farmakologiczne w celu obniżenia ciśnienia tętniczego, kontroli pozostałych czynników ryzyka i towarzyszących stanów klinicznych

48 Strategia leczenia Zmiany stylu życia powinno się wdrożyć zawsze, gdy istnieje taka potrzeba, u wszystkich pacjentów, także tych, którzy wymagają leczenia farmakologicznego Zmiany stylu życia: zaprzestanie palenia tytoniu, zmniejszenie masy ciała, ograniczenie spożycia alkoholu, zmniejszenie spożycia soli kuchennej kompleksowe zmiany diety czynniki psychologiczne i stres

49 Cele leczenia hipotensyjnegoSkuteczne obniżenie ciśnienia krwi Przywrócenie prawidłowej struktury serca i naczyń Korekcja innych czynników ryzyka Korzystny wpływ na choroby współistniejące

50 Farmakoterapia nadciśnienia tętniczegoW leczeniu nadciśnienia tętniczego stosuje się 6 głównych grup leków: leki moczopędne, -blokery, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany antagoniści angiotensyny II i -blokery.

51 Zasady leczenia farmakologicznegoZasady te obejmują: rozpoczęcie leczenia od najmniejszych dostępnych dawek leków, w celu zminimalizowania działań niepożądanych stosowanie leków w odpowiednich połączeniach w celu osiągnięcia maksymalnego efektu hipotensyjnego przy minimalnych działaniach niepożądanych stosowanie długo działających leków hipotensyjnych, zapewniających 24-godzinną skuteczność przy podawaniu raz na dobę

52 Rozpoczęcie leczenia farmakologicznegoW grupie dużego lub bardzo dużego ryzyka leczenie farmakologiczne należy rozpocząć w ciągu kilku dni, gdy powtarzane pomiary ciśnienia tętniczego potwierdzą rozpoznanie. W grupie średniego lub małego ryzyka rozpoczęcie leczenia farmakologicznego zależy od: przedyskutowania z chorym preferowanych strategii leczenia stopnia obniżenia ciśnienia tętniczego, uzyskanego dzięki zmianom stylu życia stopnia kontroli innych czynników ryzyka możliwości systemu opieki zdrowotnej w danym kraju

53 Skuteczne połączenia lekówdiuretyk i -bloker diuretyk i inhibitor ACE (lub antagonista angiotensyny II) antagonista wapnia (z grupy dihydropirydyn) + -bloker antagonista wapnia i inhibitor ACE -bloker i -bloker

54 Nadciśnienie tętnicze łagodne– diuretyki tiazydowe, inhibitory konwertazy, angiotensyny lub leki -adrenolityczne oraz leki kojące

55 Nadciśnienie tętnicze umiarkowane– diuretyki tizydowe i -blokery, pochodne inhibitory konwertazy angiotensyny oraz sartany i blokery kanału wapniowego

56 Nadciśnienie tętnicze ciężkiediuretyki tiazydowe, -adrenolityki, poch. hydrazynoftalazyny, prazosyna, klonidyna, metyldopa, blokery kanału wapniowego, sartany antagoniści receptora angiotensyny

57 NIEDOCIŚNIENIE

58 Niedociśnienie Hipotonia (niedociśnienie) - obniżenie ciśnienia tętniczego krwi poniżej 100 mmHg ciśnienia skurczowego lub 60 mmHg ciśnienia rozkurczowego. Problem dotyczy około 15% społeczeństwa.

59 Niedociśnienie pierwotneJest to najczęstsza postać niedociśnienia: o nieznanym pochodzeniu utrzymująca się przewlekle występująca częściej u osób szczupłych skłonność częściowo dziedziczna.

60 Niedociśnienie ortostatyczneHipotonię ortostatyczną można rozpoznać wtedy, gdy zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą powoduje spadek ciśnienia skurczowego o 4 kPa (30 mmHg) lub ciśnienia rozkurczowego o 1,33 kPa(10 mmHg).

61 Niedociśnienie ortostatycznepowstaje w wyniku zaburzeń regulacji ciśnienia przy gwałtownym wstawaniu lub długim staniu krew gromadzi się poniżej serca, co zmniejsza ilość tłoczonej przez nie krwi jest najczęstszą przyczyną omdleń u osób z nadciśnieniem dotyczy 5% osób powyżej 70 lat i 10% powyżej 80. odsetek ten jest większy u cierpiących na choroby krążenia i cukrzycę. zwiększa 2 razy ryzyko zgonu po 70 roku życia. u około 50% chorych występuje osłabienie funkcji poznawczych.

62 Inne wskazówki dotyczące hipotonii ortostatycznejciśnienie w pozycji leżącej jest zawsze wyższe od ciśnienia w pozycji stojącej; aktywność fizyczna zwiększa objawy hipotonii ortostatycznej, warto pamiętać, że regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny poprawia tolerancję hipotonii ortostatycznej; odwodnienie organizmu nasila objawy hipotonii ortostatycznej; ustąpienie objawów można uzyskać zakładając nogę na nogę; zaleca się stosowanie pończoch uciskowych na kończyny dolne lub brzuch; kofeina podnosi ciśnienie tętnicze krwi.

63 Niedociśnienie wtórneWystępujące jako powikłanie innych chorób: układu krążenia, neuropatii autonomicznej (uszkodzenia wegetatywnego układu nerwowego) np. w chorobie Parkinsona niedoczynności kory nadnerczy (choroba Addisona) płata przysadki mózgowej tarczycy infekcji cukrzycy zmniejszenia ilości krążącej krwi (z powodu krwawienia lub odwodnienie) przedawkowania leków hipotensyjnych skutek uboczny lewodopy i agonistów receptorów dopaminergicznych podawanych w chorobie Parkinsona nadużycia alkoholu w wyniku długotrwałego leżenia u przewlekle chorych, kiedy dochodzi do rozluźnienia naczyń krwionośnych

64 Niedociśnienie- objawyzwiększona senność osłabienie zaburzenia koncentracji bóle głowy zawroty głowy i mroczki przed oczami szum w uszach nastroje depresyjne wewnętrzny niepokój ziębnięcie rąk i stóp ból karku w pozycji stojącej temperatura poniżej 36-37

65 Niedociśnienie- postępowanie niefarmakologicznepicie dużej ilości płynów (2-2,5 l/dobę) zwiększenie ilości spożywanej soli (10-20 g/dzień) unikanie obfitych posiłków regularna aktywność fizyczna prysznic na przemian ciepłą i zimną wodą kofeina (do 400 mg na dobę; kobiety w ciąży - do 300 mg).

66 Niedociśnienie- postępowanie niefarmakologiczneniketamid (do 1500 mg na dobę) działa pobudzająco na OUN, szczególnie na ośrodek oddechowy i naczynioworuchowy. krótkotrwale i nieznacznie podnosi ciśnienie tętnicze krwi. mechanizm działania jest wielokierunkowy, częściowo oparty o antagonizm receptorów GABA-A. występuje pod nazwą handlową Cardiamidum (kardiamid). zawierają go także preparaty złożone, np. Cardiamid-Coffein (niketamid, kofeina, strychnina) oraz Glucardiamid (niketamid, glukoza)

67 Niedociśnienie- postępowanie niefarmakologicznestrychnina blokuje synapsy hamujące, co w efekcie wzmaga pobudzenie neuronów rzadko stosowana w lecznictwie (dawka 0,25–3 mg) pod postacią azotanu, jako środek pobudzający w zaburzeniach krążenia, oddychania i osłabienia. ułożenie głowy kilkanaście cm powyżej poziomu stymuluje uwalnianie reniny i zmniejszanie produkcji moczu siedzenie z nogą założoną na nogę, noszenie pończoch uciskowych lub elastycznych bandaży uciskowych. Zmniejsza to ilość krwi zalegającej w nogach.

68 Niedociśnienie- postępowanie farmakologiczneLeczenie farmakologiczne stosuje się w przypadku niedociśnienia ortostatycznego i pierwotnego, gdy postępowanie niefarmakologiczne nie przynosi zadowalających rezultatów.

69 Niedociśnienie- postępowanie farmakologicznefludrokortyzon - glikokortykosteroid zatrzymujący sód, mający działanie mineralokortykoidów efedryna metylofenidat fenylopropanolamina midodryna

70 Fludrokortyzon aktywność jako mineralokortkoidu jest około 100 razy większa niż aldosteronu, jako glikokortykosteroidu razy większa od kortyzonu. do zwalczania objawów hipotonii wystarczają niewielkie dawki w pierwszych dniach lub tygodnia od podania pierwszej dawki dochodzi do retencji sodu i zwiększenia objętości osocza.

71 Midodryna jest wybiórczym agonistą receptorów alfa-adrenergicznych.receptory te występują w dużej ilości w okolicy dna pęcherza, szyi pęcherza, cewki sterczowej i w mięśniówce stercza. następstwem pobudzenia tych receptorów jest skurcz obecnych w wymienionych narządach mięśni gładkich jej skuteczność w leczeniu hipotonii ortostatycznej udowodniono w prospektywnych badaniach klinicznych z grupą placebo.

72 Midodryna- działania niepożądanenadciśnienie tętnicze w pozycji leżącej, parestezje lub świąd (głównie w obrębie głowy), uczucie zimna i jeżenie się włosów. niezbyt często występuje bradykardia, tachykardia i kołatanie serca, nudności, niestrawność, zgaga, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej bądź zatrzymanie moczu i zaburzenia jego oddawania oraz bóle głowy, niepokój, pobudliwość i rozdrażnienie do rzadko występujących objawów niepożądanych należy zaburzenie rytmu pochodzenia komorowego.