1 Exacerbaciones de BRONQUIECTASIAS No FQ Olmos María Eugenia. Residente de 2do año Córdoba. 14 de Abril de 2016

2 Índice Definición Gral. Epidemiologia Mortalidad Clasificación Etiología Marcadores de gravedad Fisiopatología Definición y causas de exacerbaciones Tratamientos Algoritmo

3 Definición Enfermedad estructural: Dilataciones anormales de los bronquios de mediano calibre ( > de 2 mm ) Destrucción de los componentes elástico y muscular de su pared. Curso crónico y progresivoIrreversible Acute exacerbation of respiratory disease. Steven Asahan. Ferst Edition. 2012

4 Epidemiologia Primer mitad del siglo XX por la Aparición ATB e inmunizaciones : Su incidencia y mortalidad decae. En 1900: aumento de la prevalencia: SIDA, Tx, Tto inmunosupresor, TBC, longevidad, enf crónicas. TCAR: incremento de las tasas dx hasta 10 veces. Argentina: datos desconocido s. Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR Discordancia entre su creciente impacto sanitario y la escasez de estudios de seguimiento clínico.

5 Mortalidad  Info limitada  Tasas del 16 a 20 %  Relación con EPOC. 30% al 50%. MORTALIDAD Falla respiratoria progresiva Cor pulmonale Infección no controlada. HEMOPTISIS común, pero raramente causa la muerte.COMPLICACIONES: neumonía recurrente, empiema, neumotórax, y absceso de pulmón. Tratamiento de Bronquiectasis en adultos.updated: Dec 31, 2015. Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR

6 Clasificación Localizadas Difusas Fibrosis Quística (FQ) No relacionadas a Fibrosis Quística (no FQ) Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR

7 Factores predisponentes y condiciones asociadas a BQ no FQ Tratamiento de Bronquiectasis en adultos.updated: Dec 31, 2015.

8 Fisiopatogenia. Circulo vicioso Bronquiectasias. Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR

9 Colonización Colonización: Establecimiento bacteriano sobre una superficie. Infección Infección: Invasión microbiana de tejidos. Diagnóstico de colonización, infección e inflamación bronquiales COLONIZACIÓN BRONQUIAL INICIAL: Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria, en fase estable. COLONIZACIÓN BRONQUIAL INTERMITENTE : Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibióticos. COLONIZACIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Tres o más cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un período de 6 meses. INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Colonización bronquial crónica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusión clínica. NORMATIVA SEPAR Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40

10 Objetivo Definir composición de la microbiota pulmón en enf estable y exacerbación. MyM: Esputo (M40) y * Pirosecuenciación (M29) aeróbicas  40 de 40 (100%) * se evid 113 taxones microbianos dif anaeróbicas  33 de 40 (83%) * > riqueza antes del tto. Aerob Rdos Dsp del tto, no hubo ningún cambio en la carga total de aeróbica o anaeróbico, sólo un cambio limitado en composición de la comunidad. Conclusion: Cultivos: Subestiman riqueza y diversid de VA. No existe cambio en densidad y comunidad. Si en su composición.

11 Definición de Exacerbación

12 PI. HOSPITALIZACIONES: Hospitalizaciones anteriores mMRC >4; FEV 1

13 Causas de Exacerbaciones CAUSAS Enfermedad de base Infección Aspiración RGE Polución ambiental Acute exacerbation of respiratory disease. Steven Asahan. Ferst Edition. 2012

14 Tratamiento de exacerbaciones BQ ATB KTF Hiperreact ividad bronquial Complic aciones Nutri. Clearea nce Etiol Hiperreac bronquial KTR Complic aciones ATB

15 Elección de tratamiento De acuerdo Colonización previa y Severidad. VO: Leve a moderado Vía IV: en falla vo, antibiograma que demuestre sensibilidad sólo a atb IV o exacerbaciones severas que requieran hospitalización. Duración: mínimo de 10 días, y en casos de infección por PS 14-21 días. Con cultivos previos: Iniciar tto dirigido Sin cultivos previos con riesgo de PS: tto empirico. Terapia combinada: Efecto sinergico.. Controvertido. PS + neumonia; Tto de BQ en adultos.updated: Dec 31, 2015 PRECOZALTAS DOSISDIRIGIDO

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17 Tratamiento Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, micobacterias no tuberculosas Aspergillus spp., Otros de menor incidencia: Burkholderia cepacia, Achromobacterxyl osoxidans, Stenotrophomonas malthophilia y hongos MPP + frec: Streptococcus viridans, Neisseria spp, Corynebacterium spp, Enterococcus spp, Staphylococcus aureus coagulasa negativos y Candida. Aspergillus spp. puede * Microorganismos potencialmente no patógenos Tto de BQ en adultos.updated: Dec 31, 2015 Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR

18 Tratamiento antibiótico nebulizado ? Pocos estudios. Solución de tobramicina. PS en las BQ no FQ TI + ciprofloxacina VO . Util en ptes estables q no responden adecuadamente cipro oral p reducir requerimientos de ATB EV. Efectos adversos (+ disnea 15 -20 % y tos 27-34%). Premedicar con un broncodilatador de acción rápida antes de nebulización con ATB.. Addition of inhaled tobramycin to ciprofloxacin for acute exacerbations of Pseudomonas aeruginosa infection in adult bronchiectasis. Chest. 2006; 130: 1503-10

19 Complicaciones: si no responde a KTR intensa debe realizarse fibrobroncoscopía. Atelectasia: General leve, indica exacerbación y responde al tto atb. En hemoptisis más severas: embolización. Indic: riesgo vital y hemorragia bien localizada, fata de rta a tto previo. Hemoptisis Indic: hemoptisis grave con embolización inefectiva, o de zonas abscesificadas no curables con tratamiento antibiótico Paliación Oxigenoterapia: mismos criterios que EPOC, VNI: Acidosis respiratoria aguda o crónica. IR: Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40 Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR Mortal = Predictor: Apache II VNI Ptes seleccionados. Con moderado hipoxemia. Ventaja  Menor NAV  Menor tiempo de estadia en UCI  Paliación CI excesos de secreciones. + produc esputo.

20 CI y/o Sistémicos Utilizados como antiinflamatorios y como tratamiento de la hiperreactividad bronquial. BD_Mejorar motilidad ciliar y facilitar el aclaramiento de secreciones CI: ventajas moleculares sobre la invasión de la mucosa bronquial por P. aeruginosa, Ppal beneficio ptes con mayor broncorrea y obstrucción. CS-VO: para HRB. Ciclo Corto No deberían utilizarse en forma crónica. No demostrado a largo plazo. Fluticasona 1000µg o budesonida 800 µg. El agregado de formoterol o salmeterol permite usar dosis menores de corticoides inhalatorios. Comisión de Clínica y Crítica de la AAMR Tratamiento de Bronquiectasis en adultos.updated: Dec 31, 2015

21 Cirugía Indicaciones Hemoptisis graves en las que la embolización inefectiva Microorganismos resistentes, ej, Mycobacterium avium, o Mycobacterium tuberculosis multirresistente, Bronquiectasias abscedadas que no responden al tratamiento antibiótico. Trasplante pulmonar FEV1 < al 30% o pérdida rápida de la función pulmonar en pacientes con afectación grave, IRC hipercapnia, Hipertensión pulmonar, Agudizaciones o complicaciones graves frecuentes Martınez Garcıa et al / Med Clin (Barc). 2009;133(11):433–440. El sevier. To de bronquiectasias en adultos. 13 de noviembre de 2008

22 Algoritmo de las exacerbaciones Exacerbación leve/moderada Exacerbación grave ATB oral ATB EV Cultivos previos Tto dirigido 14-21 dias. Tto dirigido 14-21 dias. Tto amplio espectro 10 días. Tto amplio espectro 10 días. PS No se dispone Riesgo PS?

23 Mensajes para llevar Es un evento común, cuyo manejo adecuado debe incluir la prevención. La educación del paciente es un pilar fundamental. Es indispensable el trabajo multidisciplinario: terapia física, rehabilitación respiratoria, médico, Nutricionistas.

24 Mensajes para llevar Identificar precozmente la colonización con pseudomona para un tratamiento agresivo. La aparición de colonización marca un punto de infección de la historia natural. Tiene un rol primordial la antibioticoterapia específica.

25 Gracias por su atención…