1 EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍAProf Francisco J Blanco Consulta Externas ( Reumatologia) Hospital Universitario A Coruña Telefono

2 La estructura normal de una articulación

3 Estructura Normal. Columna vertebralLigamento interespinoso Ligamento anterior -Describe Lumbar Puncture path Ligamento supraespinoso Ligamento posterior Ligamento amarillo

4 Ideas Generales 1. Las enfermedades reumáticas son las más frecuentes dolencias del aparato locomotor 2. La inmensa mayoría de ellas son de diagnóstico eminentemente clínico 3. La exploración física sistematizada y completa es la mejor herramienta para el diagnóstico 4. ANAMNESIS SE BASA EN LA PRESENCIA DE DOLOR: 5. SUS CARACTERÍSTICAS, LOCALIZACIÓN , TIEMPO DE EVOLUCIÓN SON LAS CLAVES DEL DIAGNÓSTICO

5 Epidemiologia Un 15-20% de la población en un momento determinado padecen alguna enfermedad reumatica Una de cada dos personas tendran alguna enfermedad reumatica a lo largo de su vida En la asistencia primaria el 15-20% de los pacientes acuden al medico por un padecimiento reumatico 20% de los pacientes que padecen cualquier enfermedad tambien sufren una enfermedad reumatica

6 NERVIOSO/NEUROPÁTICOTIPOS DE DOLOR INFLAMATORIO MECÁNICO NERVIOSO/NEUROPÁTICO

7 Terminología Dolor mecánico: dolor que se produce con el uso de la articulación y que mejora con el reposo. Dolor inflamatorio: dolor que aparece en el reposo, se acompaña de rigidez matutina de larga duración y mejora parcialmente con el uso de la articulación. Dolor Neuropático: Dolor ocasionado por lesion de tejido nervioso central o periferico (afecta a un territorio inervado).

8 Terminología Artritis: Inflamación sinovial La presencia de : CalorTumor Rubor Dolor Impotencia funcional.

9 Terminología Monoartritis: Artritis de una sola articulaciónOligoartritis: Artritis de menos de 4 articulaciones Poliartritis: Artritis de 4 o mas articulaciones Artritis aguda: Artritis de menos de 6 semanas de duración Artritis crónica: Artritis de mas de 6 semanas de duración

10 Terminología Artritis de pequeñas articulaciones: artritis de las articulaciones de los dedos de las manos y/pies Artritis de grandes articulaciones: artritis de tobillos, rodillas, codos y muñecas

11 Terminología Artritis periférica. Artritis axial

12 Terminología Simetría: Afectación de los mismos territorios articulares a ambos lados del cuerpos. Bilateralidad: Afectación de articulaciones de ambos lados del cuerpo

13 Terminología Espondiloartritis: enfermedades inflamatorias articulares de predominio axial. Entesitis: Inflamacion de las inserciones de tendones, fascias o ligamentos

14 Entesitis

15 Articular vs. PeriarticularArticular Periarticular Dolor Difuso,profundo Dolor localizado Dolor/movim Activo+pasivo Dolor en algunos en todos planos planos Hinchazón Común Raro

16 ARTRITIS Monoartritis Oligoartritis Poliartritis AGUDAS CRONICAS 6 1(nº de articulaciones afectadas) Monoartritis Oligoartritis Poliartritis 1 4 ó más 2-3 AGUDAS Semanas CRONICAS 6

17 EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍAPOSICIÓN EN BIPEDESTACIÓN: EXPLORAR COLUMNA, EJES, MARCHA, ALINEACIÓN RODILLAS POSICIÓN SENTADO: EXPLORAR CABEZA, CUELLO Y MIEMBRO SUPERIOR POSICIÓN ACOSTADO EN DECUBITO SUPINO: EXPLORAR EXTREMIDADES INFERIORES, HACER LA EXPLORACIÓN GENERAL POR SISTEMAS Y APARATOS(auscultación, palpación abdominal…), SACROILIACAS. POSICIÓN ACOSTADO EN DECÚBITO PRONO: COMPLETAR EXPLORACIÓN DE LA ESPALDA Y SACROILIACAS, CADERAS EN HIPEREXTENSIÓN Y ROTACIÓN

18 EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA EN BIPEDESTACIÓN

19 INSPECCIÓN EN BIPEDESTACIÓN

20 TEST DE SCHÖBER MODIFICADO: IMPORTANTE EN ESPONDILITISRigidez del segmento lumbar Test de flexión de Schober: (10—15cm)

21 EXPLORACIÓN SENTADO: EXPLORACIÓN DEL CUELLOTodo el segmento trabaja Trabajan C5-C6-C7 Trabajan uncovertebrales

22 HOMBRO, CODO Y MANO

23 EXPLORACIÓN DEL HOMBRO ESPECÍFICA

24 DIVERSAS PATOLOGÍAS A OBSERVAR Y PALPAR

25 NO CONFUNDIR ARTRITIS Y ARTROSIS EN LAS MANOS

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27 EXPLORACIÓN EN CIÁTICA: ELONGACIÓN DEL NERVIO AUMENTA LA COMPRESIÓN

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31 EXPLORACIÓN DE RODILLA

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35 (BOCA ABAJO Y BOCA ARRIBA))CADERA EN DECÚBITO PRONO Y SUPINO (BOCA ABAJO Y BOCA ARRIBA))

36 Talón: fascia plantar y tendón de AquilesManiobra de “squeeze” PIE Y METARASOFALANGICAS PIE Y METARASOFALANGICAS Mediopié Talón: fascia plantar y tendón de Aquiles

37 Estudios en el liquido sinovialRecuento de leucocitos y formula leucocitaria Tincion de gram y cultivo del liquido sinovial Examen del liquido con microscopio de luz polarizada

38 Monoartritis Aguda vs crónicaLiquido inflamatorio vs purulento vs hemorágico

39 Líquido Sinovial

40 Análisis del líquido sinovialNo Inflamatorio Inflamatorio Purulento Hemorrágico Leucocitos/ mm3 < 2000 >50000 variable Linfocitos % mayoritario < 20 < 10 PMN % ∼ 80 > 90 Gram y cultivo +/- Microcristal

41 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR EXPLORACIÓN FÍSICAMONOARTRITIS AGUDA: MICROCRISTALINA, SÉPTICA… MONOARTRITIS CRÓNICA: ARTROSIS LOCAL, ARTRITIS POR INFECCIÓN LENTA… POLIARTRITIS AGUDA: ARTRITIS VIRAL, ARTRITIS REACTIVA… POLIARTRITIS CRÓNICA: ARTRITIS REUMATOIDE, ARTRITIS PSORIÁSICA, LUPUS… OLIGOARTRITIS CRÓNICA: SUBTIPOS DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

42 En exploración de artritis se debe anotar la presencia de dolor y/o tumefacción articular

43 Monoartritis con liquido sinovial inflamatorio o purulentoAguda Infección Microcristalina ( urato, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita, oxalato cálcico ) Crónica Enfermedades inflamatorias articulares idiopaticas ( espondiloartropatias) Tuberculosis

44 Monoartritis con liquido sinovial hemorrágicoTraumatismo Tuberculosis Tumor Diátesis hemorrágica

45 Poliartritis aguda Normalmente asociadas con infecciones virales:Parvovirus B19 EBV (Epstein Barr Virus) Rubeola Hepatitis B o C HIV Alfavirus Autolimitadas a 4-6 semanas

46 Poliartritis crónicasArtritis de mas de 6 semanas de duración que afecta a 4 o mas articulaciones

47 Las artritis crónicas: datos clínicos esencialesPrevalencia (sexo) Simetrica vs asimetrica Grandes vs pequeñas articulaciones Afectacion axial Entesitis Manifestaciones extraarticulares Ojos Piel Gastrointestinal

48 La analítica en las artritis crónicasElevación de los reactantes de fase aguda Proteína C reactiva Velocidad de sedimentación Presencia en el suero de factor reumatoide ( anticuerpo contra la Fc de la IgG ), en algunas artritis crónicas Anemia de enfermedad crónica

49 Artritis Reumatoide La poliartritis cronica mas frecuente.Predominio femenino a cualquier edad. Afecta a las pequeñas articulaciones como norma ( >90%) La afectación es simétrica. Afecta a la región cervical pero no la sacroiliaca La uveitis no ocurre. Ocurre escleritis.

50 Artritis Reumatoide

51 Artritis Reumatoide

52 La Espondilitis AnquilosantePredominio masculino en edad joven Afectación axial ( sacroiliacas 100%) Afectación grandes articulaciones, a veces ( 20% ), que es asimetrica Entesitis Presencia de uveitis aguda a veces

53 La Espondilitis Anquilosante

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55 Artritis psoriasica Sin predominio de sexo, ni edadAfectación de pequeñas y grandes articulaciones con frecuencia Afectación simétrica rara Afectación axial a veces Entesitis Ausencia de uveitis

56 Artritis psoriasica

57 Artritis psoriasica

58 Artritis psoriasica

59 Espondilitis AnquilosanteArtritis psoriasica

60 VALORES DEL L.SINOVIAL EN PATOLOGÍALIQUIDO SINOVIAL VALORES DEL L.SINOVIAL EN PATOLOGÍA

61 Reactantes de Fase AgudaSon parámetros analíticos que se elevan de forma inespecifica con procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales. Los dos reactantes mas comunmente utilizados son la VSG y la proteína C reactiva.

62 Métodos de DeterminacionHabitualmente se emplean dos procedimientos: Método Westergreen Método de Wintrobe En la actualidad no existe ningún método de referencia para la determinación de VSG, aunque el ISCH (International Commitee for Standardization in Hematology) recomienda el de Westergreen como el más aconsejable para la práctica clínica.

63 Métodos de Westergreen

64 Fundamento Se realiza en tres etapas:Hemaglutinación: Es la tendencia de los hematíes a formar agregados en forma de "pilas de moneda". Estos sedimentan de forma muy lenta por lo que van a determinar la velocidad de todo el proceso Sedimentación: Desplazamiento de los hematíes hacia el fondo de la pipeta a velocidad constante Acúmulo o depósito en el fondo.

65 Resultados Normales A mayor edad, es mayor el rango del límite de valores normales: Hombres: hasta 15 mm/h. Mujeres: hasta 20 mm/h. Niños: hasta 10 mm/h. Recién nacidos: 0-2 mm/h. El resultado puede expresarse también como Índice de Katz, en el cual los eritrocitos sedimentaban durante 2 horas, relacionando los resultados de la primera hora con la segunda mediante un cálculo matemático. Se dejó de utilizar sobre 1975 por que se estableció que el significado clínico de la VSG corresponde a la primera hora de eritrosedimentación.

66 Causas que elevan la VSGCausas Fisiológicas - Embarazo - Crecimiento normal Causas Patológicas - Anemias intensas (especialmente microcíticas y ferropénicas) - Procesos Inflamatorios Crónicos: Artritis Reumatoide. - IAM (Infarto Agudo de Miocardio) - Insuficiencia Renal - Neoplasias, tumores y hemopatías - Gammapatías Monoclonales ( en Mielomas por ejemplo) - Aumento de la fracción de las globulinas.

67 Causas que disminuyen la VSG- Policitemias - Alteraciones eritrocitarias - Hipofibrinogenenemia (disminución concentración de fibrinógeno plasmático) - Otros factores desconocidos Esta prueba no se debe utilizar como diagnóstico, ya que hay múltiples variables con las que se ve afectada, si bien puede ofrecer una orientación hacia un diagnostico, es necesario utilizar pruebas específicas para establecer una patología concreta.