1 EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS Y ENVENENAMIENTOSDra. María Agreda Ulloa HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

2 TOXICO Cualquier sustancia exógena que aplicada o introducida en el organismo es capaz de producir daño en la salud o la muerte de organismos vivos como resultado de interacciones físico químicas.

3 Juguetes productos de aseo cosméticos, perfumes, sprays, medicamentosLos hogares son los principales almacenes de tóxicos Juguetes productos de aseo cosméticos, perfumes, sprays, medicamentos Detergentes limpiadores desinfectantes alimentos, insecticidas, combustibles

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5 En EE,UU Aproximadamente 4,6 M de exposiciones a tóxicos◦ 2/3 ocurre en menores de 20 años ◦ 1/3 ocurre en menores de 6 años Sexo: ◦ < 12 años ♂ ◦ > 12 años ♀ Lugar de exposición ◦ 93% en el hogar Hora de exposición: ◦ Más frecuente entre las 16 y las 23 horas Mortalidad ◦ 0,03% del total de intoxicaciones < 6 años 1,9% de la mortalidad total. ◦ En los casos letales es más frecuente la presencia de varias sustancias.

6 Ruta de exposición ◦ 76,7% vía digestiva ◦ 7.7% vía dérmica ◦ 5,9% inhalación ◦ 5,2% ocular Lugar de manejo ◦ 75,5% en el hogar (sobre todo niños pequeños) Sustancias más frecuentes en niños <6 años ◦ Cosméticos y productos de limpieza 23% ◦ Analgésicos 8% ◦ Cuerpos extraños 7,5% ◦ Preparaciones tópicas 7,2% ◦ Antitusígenos-anticatarrales 5,7%

7 Sustancias relacionadas con mortalidad en niños <6 años◦ Analgésicos ◦ Gases, vapores (CO) ◦ Antitusígenos-anticatarrales ◦ Insecticidas-Pesticidas ◦ Antidepresivos ◦ Drogas cardiovasculares

8 INTOXICACION AGUDA DEFINICIÓNSíndrome clínico secundario a la introducción brusca, intencionada o accidental, de un tóxico en el organismo.

9 ¿ ES UNA INTOXICACIÓN AGUDA ?...DATOS QUE INDUCEN SOSPECHA Pasaje abrupto de un estado de salud a uno de enfermedad. Difícil encuadre de los síntomas y signos en una enfermedad clásica. Presencia de un estado grave en una persona previamente sana.

10 ¿ CUÁL ES EL TOXICO ?... Anamnesis + Examen FísicoPaciente reconocido como intoxicado por un tóxico identificado. Paciente reconocido como intoxicado pero no se identifica el tóxico. Clínica confusa, buscar diagnósticos diferenciales.

11 Principios en el manejo de un paciente IntoxicadoAsegurar que no haya peligro para el personal de salud que atiende. Resucitar y estabilizar. Evaluar rápidamente. Decontaminar. Exámenes auxiliares. Métodos de eliminación. Antídotos. Consultar a centros especializados en Toxicología.

12 1. MEDIDAS DE EMERGENCIA VALORACIÓN DEL CABCIRCULACIÓN compresiones torácicas VIA AEREA VENTILACIÓN buena respiración

13 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA GENERALANAMNESIS (Directa o Indirecta) QUÉ ? Nombre del tóxico CUÁNTO ? Cantidad administrada CUÁNDO ? Tiempo transcurrido CÓMO ? Vía de entrada DÓNDE ? Lugar donde ocurrió EN QUIÉN ? Antec. psiquíatricos y/o intox. previas EXAMEN FISICO EXPLORACIÓN GENERAL VALORACIÓN NEUROLÓGICA

14 EXPLORACIÓN GENERAL Examen regionalAPRECIACIÓN GENERAL CARDIO-RESPIRATORIO ABDOMINAL EXTREMIDADES Explorar Aliento, ropas Lesiones en piel y/o mucosas Edema Edema pulmonar Abdomen agudo

15 EXPLORACIÓN GENERAL InspecciónCOLOR DE LA PIEL DIAFORESIS INTENSA PRESENCIA DE AMPOLLAS ROJA: Monóxido de cárbono, ácido bórico AZUL: Cianosis, metahemoglobina S: Simpaticomiméticos O: Organofosforados A: Salicilatos P: Fenciclidina

16 EXPLORACIÓN GENERAL InspecciónCaústicos Acidos A insecticida (OF) A limpieza (CCl 4) A almendras amargas (cianuro) A ajo (arsénico) A huevos podridos (disulfuram, SH) Olores característicos (gasolina, éter, etc.) LESIONES EN CAVIDAD ORAL ALIENTO DEL PACIENTE

17 EXPLORACIÓN GENERAL Signos VitalesPRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA/PULSO Hipertensión y Taquicardia Hipotensión cocaína anfetaminas simpaticomiméticos supresión sedantes/ narcóticos beta bloqueadores hipnóticos sedantes drogas narcóticas

18 VALORACIÓN NEUROLÓGICACONCIENCIA FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA PUPILAS

19 PUPILAS MIDRIASIS (AAAS) MIOSIS (COPS) ANISOCORIA ARREACTIVASC: Colinérgicos, clonidina O: Opiaceos, OF P: Phenotiacidas, pilocarpina S: Sedantes-hipnóticos MIDRIASIS  (AAAS) A: Antihistamínicos A: Antidepresivos A: Atropina, anticolinérgicos S: simpaticomiméticos ANISOCORIA D/ TEC − Hematoma intracraneal ARREACTIVAS Barbitúricos TEC Hipoxia Químicos CO CN HS

20 TOXIDROMES Síndrome Colinérgico Síndrome Sedante - HipnóticoSíndrome Narcótico Síndrome Simpaticomimético Síndrome Anticolinérgico

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27 EXAMENES AUXILIARES Glicemia, gases arterialesElectrolitos, creatinina, urea Hemograma EKG Imágenes Estudio toxicológico

28 3. TRATAMIENTO GENERAL Ingreso HospitalarioTodo paciente con intoxicación aguda ingresará al área de Observación del Servicio de Emergencia o a UCI por un mínimo de horas.

29 3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas de Apoyo a las funciones vitales(Método Escandinavo de Clemmensen y Nilson) Soporte respiratorio Permeabilizar la vía aérea. Fisioterapia respiratoria y cambios posturales. Oxigenoterapia si existe hipoxemia. Ventilación mecánica si hay depresión respiratoria central o edema agudo de pulmón. Antibioticoterapia en caso de infección.

30 3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas de Apoyo a las funciones vitales(Método Escandinavo de Clemmensen y Nilson) 2. Soporte cardiovascular Tratamiento de hipotensión y shock. Tratamiento de arritmias. 3. Soporte renal Hidratación, mantener buena diuresis. Diuresis forzada si es necesario.

31 3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxicoVía respiratoria Vía conjuntival Vía cutánea Irrigación con SS min Baño enérgico Oxigenoterapia

32 3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxicoVía digestiva Provocación de vómito Si ingestión es menor a 3 horas. Jarabe de Ipecacuana 30 ml/250cc de H2O, repetir en 20 si no fue efectivo.

33 CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITOIngesta de Cáustico (lejía) Ingesta de derivados del petróleo Pacientes en coma, shock, crisis convulsivas

34 CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITOEmbarazo Menores de 6 meses

35 3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxicoVía gástrica Aspiración-lavado orogástrico Si ingesta es inferior a 1 hora y hasta 24 horas en ingesta de: Antidepresivos tricíclicos Anticolinérgicos Salicilatos

36 TECNICA DE LAVADO OROGÁSTRICOLavado gástrico Paciente en decúbito lateral izquierdo y en Trendelenburg con las rodillas flexionadas. Usar sondas gruesas con orificios distales y laterales. No SNG. Aspirar el contenido gástrico. Introducir 300 cc de agua y repetir tanto como sea requerido. Retirar la sonda pinzada.

37 3. TRATAMIENTO GENERAL Adsorción del tóxico en tracto GIDIÁLISIS GASTROINTESTINAL con carbón activado

38 3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas para eliminar el tóxico en sangreEliminación renal ALCALINIZACIÓN URINARIA: Los tóxicos (bases o ácidos débiles), pasan a forma ionizada. 1-2 mEq/Kg HCO3 c/3-4 horas pH urinario 7-8 Eliminación renal HEMODIALISIS: Ayuda a corregir acidosis, hiperkalemia y sobrecarga de volemia Salicilatos Fenobarbital Etilenglicol Teofilina Li

39 3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas para eliminar el tóxico en sangreEliminación GI DIALISIS GASTROINTESTINAL CON CARBON ACTIVADO Dosis repetidas de carbón activado !g/Kg cada 4 horas Remueve drogas ya absorbidas Util en tóxicos de liberación prolongada Fenobarbital Tóxicos con circulación enterohepatica: Teofilina Fenitoína Carbamazepina H tiroidea

40 4. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Administración del antídoto/antagonista específicoAcetaminofeno:   N-acetilcisteina Anticolinérgicos: Fisostigmina Antidepres tricíclicos:  NaHCO3 Anticoag warfarínicos: Vitamina K Benzodiacepinas: Flumazenil Β bloqueadores: Glucagon Bloq de los Canales de Ca: Cloruro calcio Gluconato calcio

41 TRATAMIENTO ESPECÍFICO Administración del antídoto/antagonista específicoCianuro: Kit de antídoto: nitrito de amilo, nitrito Na y tiosulfato Digoxina: Digobind Etilenglicol, metanol: Etanol Hierro: Deferoxamina OF y carbamatos: Atropina Isoniacida: Piridoxina Metahemoglobinemia: Azul de metileno

42 5. PERÍODO DE OBSERVACIÓN 6. APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTORASMonitoreo y vigilancia de evolución del paciente. 6. APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTORAS Correción de medidas que motivaron intoxicación. Consulta psiquiátrica.

43 Tóxicos habituales Aldrin (Organoclorado) Pacitran (Diazepam)Baygon (Propoxur) Carbamato Racumin (Cumetetralilo) cumarina Malatión OF Neguvon (dimetilfosfsato) OF Actellic (Pirimifos) OF Pacitran (Diazepam) Klerat (Brodifacouma) Cumarina Campeón (Cipermetrina) Piretroide Campeón (Bromediolona) Superwarfarina Campeón plus Killer (Metilcarbamil e hidroxicumarina) Carbamato

44 080013040 CICOTOX = Centro de Información, Control Toxicológico yApoyo a la Gestión Ambiental:

45 LOXOCELISMO Loxosceles laeta (araña del rincón)

46 Manifestaciones CutáneasCLINICA Manifestaciones Cutáneas mordedura, sensación de lancetazo o picadura urente, el dolor secundario a la isquemia se presenta entre 2-18 hrs eritema, edema, sensibilidad que progresa a un halo vasoconstrictivo azul grisáceo , que se extiende alrededor del sitio de la mordedura (placa livedoide) la lesión necrótica se va ensanchando y los bordes se hacen irregulares, el centro de la lesión está por debajo de la piel se forma la escara entre los 4-7 días.

47 ACTIVIDADES ENZIMÁTICAS EN VENENO DE ARAÑASENZIMAS LOXOSCELES LATRODECTUS Hialuronidasa Proteasas (+) Hidrolasas Fosfatasa alcalina Esterasa Fosfodiesterasa Lipasa Esfingomielinasa D Cininasa ATP asa Actividad Hemolítica

48 SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL LOXOSCELISMO CUTÁNEOTIPOS DE LESIÓN DÍAS DE PRESENTACIÓN -Dolor en zona de mordedura Primeras horas a 5 días -Insomnio De 1 a 5 días -Mácula equimótica violácea Pocas horas a 5 días (Placa livedoide) -Ampollas o flictenas Dos días en adelante -Edema local a 3 días -Eritema local a 3 días -Erupción local Primeras horas -Erupción generalizada Primeras horas -Escara necrótica Desde la semana 2 -Úlcera cutánea Desde la semana 2 - 3

49 Laboratorio Laboratorio: No hay alteración, o solo alteración leve en casos cutáneos puros. Cutáneo-viscerales: Hemograma: anemia, leucocitosis Hematocrito: disminuido Orina: Hematuria, hemoglobinuria Pruebas hepáticas: Bilirrubina total: aumentada Protrombinemia: disminuida Transaminasas: aumentadas No existen pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico

50 TRATAMIENTO Suero antitetánico Manejo de: dolor (analgésicos) Prurito (antihistamínicos) Infección (antibióticos) - Suero antiloxoscelico VEV

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58 Proteolítico-Coagulante Hemorrágico Miotóxico-Neurotóxico Neurotóxico ACCIONES FISIOPATOLOGICAS DE LOS VENENOS VENENOS Proteolítico-Coagulante Hemorrágico Miotóxico-Neurotóxico Neurotóxico GENEROS Bothrops-Lachesis Crotalus Micrurus

59 Enzima Similar a Trombina Fibrinogenasa Kininogenasa PRINCIPALES ENZIMAS PRESENTES EN LOS VENENOS DE SERPIENTE Fosfodiesterasa Endonucleasa 5´Nucleotidasa Proteasa Enzima Similar a Trombina Fibrinogenasa Kininogenasa Acetilcolinesterasa Hialuronidasa . Fosfolipasa A L-Amino Acido oxidasa

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63 TRATAMIENTO -ANTIHISTAMÍNICOS -ANTIBIÓTICOS -HIDRATACIÓN-PROTECCION ANTITETANICA SUERO ANTIOFIDICO POLIVALENTEN (ANTIBOTHROPICO) EN UNA SOLA APLICACIÓN ANTES DE LAS 24 HORAS 3 A 4 FRASCOS POR PACIENTE VEV. LA MAYORÍA DE ESPECIES DE SERPIENTES VENENOSAS PERUANAS INYECTAN UN PROMEDIO DE 100 A 150 mg DE VENENO. LA POTENCIA DEL SUERO ANTIOFÍDICO PERUANO NEUTRALIZA UN PROMEDIO DE 25 A 50 MG DE VENENO POR FRASCO

64 GRACIAS