1 Factores analíticos Interferencias en la medición de drogas de abuso en orina Fernando Izquierdo Comisión de interferencias y efectos de los medicamentos Comisión de monitorización de fármacos y toxicología clínica Tarragona, 7 de mayo de 2012 X Jornadas del comité científico SEQC
2 Análisis de drogas de abusoDespistaje Fácil de realizar Bajo costo Descartar falsos positivos Fácil automatización Demanda elevada Confirmación Principio físico químico diferente Coste generalmente elevado Difícil automatización Detección de drogas y metabolitos
3 Depistaje / Cribado Por consenso solamente proporciona un resultado analítico preliminar, que generalmente se traduce en resultado positivo o negativo Métodos más habituales: Inmunoanálisis POCT / PLAP Cromatografía en capa fina (escaso) HPLC (escaso) RIA (desuso)
4 Inmunoanálisis Es la técnica más utilizada en los laboratorios clínicos POCT (Point Of Care Test) EMIT (Enzime Multiplied Immuno Test) ELISA (Enzime Linked Immuno Sorbent Assay) FPIA (Fluorescence Polarization Immuno Assay) CEDIA (Clonor Enzime Donor Immuno Assay) KIMS (Kinetic Interaction of Microparticles Assay)
5 Límites de decisión para cribadoDependiente de administración sanitaria, a lo largo del tiempo, salvo excepciones (opiáceos) han ido disminuyendo los límites de decisión, que paralelamente han hecho aumentar la tasa de resultados positivos, con el consiguiente riesgo de obtener un resultado falso positivo. Posteriormente se darán datos comparativos entre distintas administraciones, que suelen tener en cuenta determinadas características poblacionales y/o culturales. Valor de corte Detección Falso positivo
6 Limitaciones del cribadoTipo de inmunoanálisis Droga utilizada para calibración Análisis cualitativo vs semicuantitativo Reactividad cruzada de distintos isómeros / distintas variantes de las drogas Especificidad del anticuerpo Interferencias Efecto gancho Metabolismo droga
7 Interferencias endógenas
8 Interferencias endógenasSe producen cuando la medición del analito es afectada por los constituyentes desarrollados u originados dentro del organismo, o causada por factores internos. Aunque puede verse afectada por factores preanalíticos como son la incorrecta toma y conservación del espécimen, estos no se contemplan en este apartado.
9 Mecanismo de producción de la interferenciaAfectación del inmunoanálisis Especificidad de los anticuerpos Reacción antígeno anticuerpo Señal de la reacción Metabolitos endógenos Interferencia espectral Enmascaramiento Modificación de las condiciones de la reacción Elementos formes
10 Afectación del inmunoanálisisLos anticuerpos utilizados pueden tener diferentes especificidades con distintas formas moleculares o con diferentes metabolitos con respecto a la droga ingerida. En una matriz compleja como la orina, donde pueden estar presentes muchas moléculas de distinto origen, farmacológico, alimentario, fisiológico, ambiental, etc. que pueden interactuar con el anticuerpo. Presencia de anticuerpos contra los componentes de los reactivos (pe anticuerpos murinos). Tipo de señal utilizada por la reacción y artefactos producidos por compuestos endógenos de tipo absortivo, fluorescente o luminiscente.
11 Metabolitos endógenosInterferencia espectral Dispersión luminosa por micropartículas en suspensión Interferentes endógenos (bilirrubina, lípidos, hemoglobina, paraproteínas): color, turbidez Sustratos y metabolitos Glucosuria Proteinuria Bilirrubina/urobilinógeno LDH/acidosis láctica
12 Elementos formes Celularidad Cristaluria masivaHematíes Leucocitos Cristaluria masiva pH extremos (afectan tanto a condiciones reacción como metabolismo de drogas) pH ácidos pH alcalinos Bacteriuria/infección urinaria por hongos
13 Efectos descritos de Interferentes endógenospH Creatinina Glucosa Hemoglobina Albúmina Bilirrubina Otros Metadona Positiva Negativa Acetona (Positiva) Cannabis débil Anfetamina pH>7 Aumento Estriol (Positiva) Fenciclidina pH<3.5 (falso negativo) Opiáceos pH alcalino (Negativo) Oxalato Barbituratos Alcohol Contaminación bacteriana (positiva)
14 Acciones para prevenir Interferentes endógenosMantener la calidad de la fase preanalítica Centrifugación de los especímenes de orina (a veces no disponible en dispositivos POCT, que podemos encontrar en consultas, controles por sorpresa en empresa, tráfico, etc) Información de la fisiología del paciente Chequeo de pruebas complementarias
15 Interferencias Exógenas
16 Interferente exógeno Según Clinical Laboratory Standards institute (CLSI): Sustancia que se origina fuera del organismo, en el período de conservación del espécimen o por contaminación del mismo, que genera interferencias en el análisis de otra sustancia.
17 Causas principales Incremento del arsenal terapéutico PolimedicaciónPirámide poblacional estudiada Hábitos sociales Medios de comunicación
18 Interferencias exógenasTerapia farmacológica Consumo alimentario humano Alimentos y relacionados Ingesta de líquidos Efecto matriz Procedimiento del análisis Sobre el método de análisis Procedimientos clínicos extralaboratorio
19 Terapia farmacológica
20 Anfetaminas Es un grupo farmacológico sobre el que hay descritas en la bibliografía una amplia variedad de interferencias farmacológicas. La estructura química es bastante común a moléculas orgánicas y otros derivados farmacológicos. anfetamina efedrina
21 Anfetaminas La causa más común de la interferencia es la presencia, bien del fármaco o de un metabolito del mismo estructuralmente relacionado con la anfetamina, estructura a la cual el anticuerpo de la droga lo reconoce produciéndose una reactividad cruzada variable dependiente del grado de analogía. El grado de interferencia puede ser variable y depende del método de análisis, aunque todos ellos pueden mostrar reactividad cruzada.
22 Anfetaminas (analogía estructural)Efedrina Pseudoefedrina Fenilpropanolamina Isometepteno Beta fenetilamina Heptaminol Metilfenidato Clobenzorex Famprofazona Ritodrine Mebeverina Prenilamina Labetalol Ranitidina Trimetobenzamida
23 Anfetaminas Otros fármacos no relacionados estructuralmente con las anfetaminas y que han sido descritos como interferentes positivos son los citados a continuación:
24 Anfetaminas Benzatina (EMIT) Clorpromazina (EMIT) Tioridacina (EMIT)Pipotiacina (EMIT) Fluspirilene (EMIT) Prometacina (EMIT) Peracina (FPIA) Trazodona (POCT, EMIT, KIMS) Desipramine (FPIA) Amantadine (FPIA) Doxepina (FPIA) Bupropion (EMIT, CEDIA) Clortermina (CCF) Fentemina (CCF) Buflomedil (EMIT) Cloroquina (CEDIA) Selegeline (RIA)
25 Barbituratos AINES FenitoínaEscasa interferencia descrita, solamente relacionada con falsos positivos, por: AINES Fenoprofeno (FPIA) Ibuprofeno (FPIA) Naproxeno (FPIA) Fenitoína
26 Benzodiacepinas Grupo heterogéneo, se encuentran diferencias metabólicas muy importantes con repercusión por distinta reactividad cruzada. Falso positivo AINES Ibuprofeno (FPIA) Fenoprofeno (FPIA) Tolmetin (FPIA) Flurbiprofeno (FPIA) Indometacina (FPIA) Ketoprofeno (FPIA) Oxaprozina (FPIA, EMIT, CEDIA) Nefopam (EMIT)
27 Benzodiacepinas Falso negativo Distinta reactividad benzodiacepinasLas nuevas benzodiacepinas de acción corta, como flunitrazepam poseen reactividad cruzada bastante baja comparada con oxazepam, que generalmente es usado para calibración. Distinta reactividad de fármaco libre y conjugado Algunos fabricantes recomiendan hidrólisis del espécimen de orina con β-glucuronidasa para liberar a la droga del conjugado, antes de realizar la determinación.
28 Cannabinoides Verdadero positivo Dronabinol (Marindol®)Fármaco utilizado para tratar el dolor, náuseas y vómitos en quimioterapia, y para tratar pérdida de apetito y pérdida de peso en pacientes con VIH. El principio activo del fármaco es delta-9-Tetra Hidro Cannabinol (∆9-THC), por lo que evidentemente inducirá un resultado positivo en test de drogas de abuso. Tiene interés este fármaco puesto que en caso de en torno no clínico (prueba de drogas en entorno laboral, control de tráfico, aspecto judiciales) puede llevar a conflictividad.
29 Cannabinoides Falso positivo AINES Ácido niflúmico (KIMS)Ibuprofeno (EMIT) Naproxeno (EMIT) Fenoprofeno (EMIT) Ácido niflúmico (KIMS) Gemfibrozilo (POCT) Efavirenz (CEDIA, POCT, ELISA) Inhibidores de la bomba de protones Lansoprazol Ritodrine (GC-MS)
32 L.S.D. (dietil-amida del ácido lisérgico)Es una de las drogas sobre la que más referencias de interferencias existe. En distintos estudios la tasa de falsos positivos oscila entre el 4 y el 10 % (esto último en pacientes psiquiátricos) Es posible que la analogía estructural entre la droga y fármacos de prescripción sea la causante de los datos citados.
33 L.S.D. (dietil-amida del ácido lisérgico)Falso positivo Sertralina Haloperidol Trazodona Verapamilo Clorpromazina Fluoxetina Risperidona Doxepina Labetalol Tioridazina Amitriptilina Buspirona Cefradina Diltiazem Metoclopramida Procloperazina Ambroxol Prilocaína Melperona Pripamperona Difenhidramina Atracurio Bupivacaína Doxilamina Lidocaína Mepivacaína Prometazina Ranitidina Burpopion Fentanilo
35 Opiáceos Falso positivo Analogía estructural Rifampicina (KIMS, POCT)Codeína (antitusígenos) Pholcodine (EMIT) Oxicodona Hidrocodona Rifampicina (KIMS, POCT) Rifampin (KIMS, POCT) Perazina (FPIA) Doxilamina (EMIT) Quinolonas (FPIA, KIMS, EMIT, CEDIA) Levofloxacino Ofloxacino Perfloxacino Enoxacina Gatifloxacina Lomefloxacina Moxifloxacina Ciprofloxacina Norfloxacina
36 Problemas relacionados con fármacosEstudio con fármaco inalterado vs metabolitos Polimedicación Segmento de población a estudio Patología concomitante Repercusiones legales
37 Consumo alimentario humanoLa agrupación que vamos a hacer es la siguiente: Alimentos y relacionados Ingesta no declarada de fármacos Ingesta de líquidos
38 Alimentos y relacionadosMa Huang Semillas de amapola Productos derivados del cáñamo Infusiones de hierbas Bebidas derivadas de hojas de coca Ciclamato
39 Ma-Huang Con el nombre de Ma Huang se conoce a una planta herbácea (Ephedra sinica), de distribución variable, y consumida desde hace mucho tiempo en forma de té, por sus efectos estimulantes. Se ha utilizado por otras culturas para tratar diversas enfermedades, como asma bronquial, dolor articular, gripe, resfriados y primera etapa de la sífilis. Contiene varios alcaloides, principalmente efedrina y pseudo efedrina.
40 Ma-Huang Se ha descrito interferencia de la misma en inmunoanálisis de anfetaminas, justificado por su composición de efedrinas y pseudoefedrinas. Se han producido algunos eventos adversos a causa de la ingesta de estos productos Actualmente no se permite en USA la comercialización de suplementos dietéticos que contengan efedrina
42 Semillas de amapola (poppy seeds)Se han comprobado en diversos estudios que la ingesta de este tipo de alimentos es suficiente para determinar resultado positivo en análisis de opiáceos cuando se utiliza el valor de corte de 300 ng/mL, por lo que la Food and Drug Administration (FDA) americana ha elevado el valor de corte para esa técnica hasta los 2000 ng/mL con objeto de disminuir la tasa de falsos positivos desde 7,1% hasta 2,1%.
43 Productos derivados del cáñamoExiste una amplia variedad de productos alimenticios derivados del cáñamo (cannabis sativa)
44 Productos derivados del cáñamoDado que contienen pequeñas cantidades de derivados cannabinoides son susceptibles en determinadas situaciones de inducir un resultado falso positivo en análisis de cannabinoides en orina, aunque existe bastante discrepancia al respecto. Actualmente la legislación americana no permite trazas de THC en productos alimentarios autorizados en USA con derivados del cáñamo.
45 Productos derivados del cáñamoNo solamente han sido utilizados para intentar enmascarar consumo de cannabis, y resultado positivo en orina sino que hasta en análisis de cabello se ha argumentado su uso como causa de resultado positivo
46 Infusiones de hierbas Golden-Seal Tea, una infusión preparada a partir de la raiz de hidrastis canadensis has sido descrita como causa de interferencia por oscurecimiento de la orina, e interferencia espectral, aunque existe bastante controversia al respecto.
47 Bebidas derivadas de hojas de cocaHay una amplia variedad de infusiones, cervezas y licores, cuyo elemento comun es la hoja de coca (erythroxylum coca) Su consumo obviamente induce resultado positivo en análisis de metabolitos de cocaína, ya que 1 g de hojas de la planta contiene 5 mg de cocaína
48 Ciclamatos Se ha relacionado consumo elevado del edulcorante con resultado positivo en la prueba de anfetaminas, por método FPIA, parece ser debida a analogía estructural ya que tras la metabolización del edulcorante, una parte (hasta el 7,5%) se convierte a ciclohexilamina, con analogía estructural con las anfetaminas.
49 Ingesta no declarada de fármacosPreparados multivitamínicos Productos no registrados Fármacos subrepticios en animales Adulteración de drogas
50 Preparados multivitamínicos de origen inciertoSe ha citado el caso de productos farmacológicos preparados al margen de control oficial, que además de los componentes registrados (vitaminas) contenían otros no declarados (benzodiacepinas) que originaron resultado positivo en control de drogas de abuso.
51 Productos no registradosSe ha citado causa de resultados positivos en análisis de drogas por utilización de determinados fármacos “milagro”, fabricados en otro país, como cura de una determinada patología, en cuya composición se encuentran drogas no registradas en la misma, y que han originado turismo sanitario hacia el país productor para obtener y consumir ese fármaco, causa de resultado positivos en el país de origen del paciente.
52 Fármacos subrepticios en animalesEn determinados casos de mercados poco regulados la adición de fármacos al ganado para inducir rápida ganancia de peso en las etapas finales pre-comercialización puede provocar resultado positivo para ciertos agentes, entre los que se encuentran opiáceos y esteroides anabólicos, cuando se ingieren productos provenientes de esos animales. Es conocido el reciente caso de un presunto “doping” deportivo que se ha justificado por este tipo de situación.
53 Ingesta de líquidos Ingesta de agua Agentes diuréticos Agua tónicaAunque tratada previamente como mecanismo de adulteración de muestras, incluye aspectos no voluntarios, o con no intencionalidad de modificar el resultado del análisis de drogas de abuso. Comprende las siguientes: Ingesta de agua Agentes diuréticos Agua tónica
54 Ingesta de agua Las causas no voluntarias más frecuentes son PotomaníaLa elevada ingesta de agua induce una disminución en la concentración de las drogas y/o sus metabolitos en orina. Las causas no voluntarias más frecuentes son Potomanía Control por sorpresa en entorno laboral Puede tener consecuencias fisiológicas muy graves para el paciente habiéndose registrados casos de desenlace fatal, caracterizado por hiponatremia, edema pulmonar y edema cerebral
55 Agentes diuréticos Comprende una serie de agentes de tipo farmacológico o de otro origen, con efecto diurético, que tienen como objeto favorecer la eliminación de sustancias del organismo por su efecto osmótico, con cuya acción promueven la eliminación aumentada de droga o sus metabolitos del organismo. Se pueden consultar los que están incluidos en la lista de medicaciones prohibidas por el comité olímpico internacional (COI)
56 Agua tónica El agua tónica es una bebida recreativa, con origen medicinal para prevenir la malaria en países tropicales (utilizada por el ejército inglés en la India), al añadir al agua carbonatada el medicamento quinina, obteniéndose un producto medicinal con propiedades analgésicas, antipiréticas y antimalaria. En entorno de drogas de abuso la quinina puede ser utilizada como adyuvante de uso de otras drogas, siendo utilizada para “cortarla”, bajando su pureza y aumentando el peso total, por lo que la presencia de quinina en un espécimen puede ser marcador indirecto de consumo de drogas. Se ha descrito en un estudio que el consumo de agua tónica puede inducir la presencia en orina de quinina en cantidad suficiente para hacer sospechar el consumo de otras drogas, con implicación legal importante.
57 Efecto matriz Sobre el procedimiento de análisisInterferencias sobre el método de análisis Procedimientos clínicos extralaboratorio
58 Procedimiento de análisisExceso de anticuerpo Se ha realizado estudio probando el posible efecto prozona sobre test de drogas de abuso adicionando exceso de anticuerpo a reactivo en técnica EMIT observándose la aparición de falsos negativos en cocaína. Exceso de droga Se ha descrito la presencia de falso negativo en técnicas POCT, debido a exceso de droga en el espécimen, que es corregido por dilución del mismo.
59 Interferencias sobre el método de análisisSon varias las causa que afectan al proceso de análisis invalidándolo, o afectando de forma irreversible. Entre ellos tenemos a los siguientes: Interferencias en absorbancia AINES (Tolmetin) Ácido mefenámico Ciprofloxacino Interferencias en fluorescencia Riboflavina (Vit B2) Interferencias por captación de droga Membranas de filtración de orinas Utilización de contenedores plásticos
60 Interferencias en absorbanciaAfecta a método EMIT a causa de que interfiere espectralmente, generándose en la cubeta de reacción altas absorbancias debidas al fármaco que invalida las lecturas a 340 nm, no pudiéndose obtener resultados por esa técnica, y que no afecta a otros métodos como FPIA o confirmatorios )GC-MS).
61 Interferencias en fluorescenciaEn casos de terapéutica antimigrañosa con riboflavina (Vit B2) , el análisis de drogas de abuso por método FPIA ha originado que la propia vitamina, con características fluorescentes, induzca una alta fluorescencia inicial que compite con el conjunto del anticuerpo ligado a la fluoresceína, que marca la señal de reacción, invalidando el test.
62 Interferencias por captación de drogaAfecta principalmente al método de cannabinoides, y la causa es la fijación de la droga por distintos materiales Membranas de filtración de orinas La utilización de membranas de nylon y polisulfonas para filtrar orinas ha sido descrita como causa de retención de la droga en la misma, produciendo interferencia negativa. Contenedores plásticos El uso de contenedores plásticos ha sido causa de interferencia en el análisis de cannabinoides por adherencia de la droga a las paredes del contenedor, con la característica de que puede afectar tanto al espécimen, como a calibradores y controles, con lo que el grado de afectación de la técnica puede ser variable, y de distinto signo. Asimismo parece que hay relación con la temperatura, siendo mayor a 4ºC que a 25ºC, causado por la disminución de la solubilidad del THC con la temperatura.
63 Procedimientos clínicos extralaboratorioOtros procedimientos clínicos pueden tener influencia en el análisis de drogas de abuso. Entre los descritos tenemos a los siguientes: Utilización de contrastes oftalmológicos con fluoresceína. Anestesia tópica TAC (con tetracaína adrenalina y cocaína)
64 Contrastes oftalmológicos con fluoresceínaEl uso de contrastes con fluoresceína para examen de fondo de ojo es un procedimiento de uso habitual en clínica. El metabolismo de la fluoresceína es principalmente renal, por lo que si se recoge orina después de un procedimiento de este tipo, la fluoresceína presente en el espécimen puede interferir en análisis de drogas de abuso si se realiza por método FPIA, interferencia que no se produce en otros inmunoanálisis no fluorescentes.
65 Anestesia tópica TAC El uso de anestesia tópica con tetracaína, adrenalina y cocaína es un procedimiento utilizado en cirugía menor para realizar anestesia local, pudiendo pasar parte de la cocaína a sangre y posteriormente a orina, y ha sido descrita la interferencia de este tipo de anestesia en análisis de drogas de abuso, obteniéndose resultados positivos hasta 48 horas después de la anestesia.
66 Resumen Hacer encuesta farmacológica.Verificar características preanalíticas del espécimen. Hacer encuesta alimentaria. Preguntar procedimientos clínicos que haya seguido el paciente. Realizar comprobaciones por otros inmunoanáisis.
67 Muchas gracias por su atención